Kriptokokoz: Fırsatçı enfeksiyon, etken ve patogeneze genel bakış

Kriptokokoz, akciğerlerde görülen ciddi bir mantar enfeksiyonudur. Zamanında tedavi edilmezse prognozu kötüdür ve sıklıkla ölümle sonuçlanır.

Kriptokokoz, ilk kez 1894 yılında

• Brandenburglı Alman patolog Otto Busse ve
• Alman dermatolog Abraham Buschke

tanjımıştır. Eskiden kriptokokoz, “Avrupa blastomikozu” olarak da adlandırılırdı.

Kriptokokozun nedeni çoğunlukla Cryptococcus neoformans mantarıdır. Bu mantar, kapsüllü maya mantarları sınıfına aittir ve bağışıklık sisteminin zayıflaması veya diğer altta yatan hastalıkların varlığını gerektirir. Bu durumda, patojen, “fakültatif patojen” olarak adlandırılır. Bağışıklık sistemi sağlam olan sağlıklı kişilerde kriptokokoz genellikle ciddi bir sorun oluşturmaz. Vücut, bu mantar patojenleriyle genellikle iyi bir şekilde mücadele edebilir.

Ancak HIV ile enfekte kişilerde patojen kolayca çoğalabilir. Bu durumda kriptokokoz diğer organlara yayılabilir. Özellikle merkezi sinir sistemi, HIV ile enfekte kişilerde kriptokokozdan etkilenir.

Mantar enfeksiyonları, dolayısıyla kriptokokoz da dahil olmak üzere, bildirim zorunluluğu bulunmamaktadır. Ancak, hastalığın ortaya çıkması durumunda Robert Koch Enstitüsü’ne bildirimde bulunulması arzu edilmektedir.

Kriptokokoz dünya çapında görülmektedir. Ancak ABD ve Güneydoğu Asya’da Avrupa’ya kıyasla çok daha sık görülmektedir. HIV hastalarında ölüm oranı yaklaşık yüzde 20’dir. Toplamda her yıl 600.000’den fazla kişi kriptokokoz nedeniyle hayatını kaybetmektedir.

Her yıl yaklaşık bir milyon HIV enfekte kişide, kriptokokozun neden olduğu kriptokok meningoensefaliti görülmektedir. Meningoensefalit, beyin ve beyin zarlarının iltihaplanmasıdır.

Hayvanlar da, kediler de dahil olmak üzere, kriptokokoz ile enfekte olabilir. Ancak hayvanlarda bu hastalık akciğerleri, sinir sistemini ve cildi daha az etkiler. Bunun yerine

• genellikle üst solunum yollarında bir enfeksiyon görülür,
• ağız ve gözlerde akıntı ve
• sinüslerde granülasyon dokusu oluşumu görülür.

Ayrıca yüz ve kafatası kemiklerinde tümör benzeri büyümeler ortaya çıkabilir. Bu nedenle kriptokokoz, evcil hayvanlar için de hayati tehlike oluşturur.

Avrupa'da kriptokokoz genellikle Cryptococcus neoformans adlı maya mantarı tarafından tetiklenir. Çok daha nadiren Cryptococcus gattii adlı patojen kriptokokozun nedeni olur. Bu mantar, Cryptococcus neoformans'ın bir varyantıdır.

Cryptococcus mantar cinsinin 30'dan fazla alt türü daha bulunmaktadır. Ancak bunların sadece çok azı kriptokokozu tetikleyebilmektedir.

Genellikle enfeksiyonun meydana gelmesinden kriptokokozun ortaya çıkmasına kadar birkaç hafta geçer.

Cryptococcus neoformans: Hastalığın Nedeni

Cryptococcus neoformans, sürgün oluşumu yoluyla çoğalır. Bu, ana hücreden yaklaşık 2 ila 8 µm büyüklüğünde bir yavru hücrenin çıktığı anlamına gelir. Bu maya mantarı, bazidiomycota (Basidiomycota) cinsine aittir. Buna karşılık, yine bir maya mantarı olan ekmek mayası, Ascomycota (torbalı mantarlar) sınıfına aittir.

Cryptococcus neoformans çoğunlukla toprakta, çim ve tahıl saplarında bulunur. Kuş gübresinde de bulunur. Bu gübre toza dönüştüğünde havaya karışır ve bir konakçı bu patojeni soluyabilir. Mantar, ısıya ve kuruma karşı oldukça dirençlidir.

Cryptococcus neoformans, bağışıklık sistemimize karşı stratejiler geliştirmiş olması nedeniyle bu kadar tehlikelidir. Mantar, bir polisakkarit kapsülle çevrilidir. Bu kapsül, bağışıklık sisteminin fagositlerinin mantarı içine alıp yok etmesini engeller. Ayrıca mantar, hücre duvarlarına melanin depolamıştır. Bu da onu bağışıklık sisteminin savunma hücrelerine karşı dirençli hale getirir. Mantar patojeninin bu direnci sayesinde sıklıkla kriptokokoz hastalığına neden olabilir.

Patojenin bulaşma yolları

Cryptococcus neoformans, kuşların bağırsaklarında çok iyi çoğalabilir. Kuş dışkısının havaya karışmasıyla insan, patojeni solur. Böylece patojen solunum yollarına ve akciğerlere ulaşır. Burada da kriptokokoz gelişir. 

Çok nadir durumlarda, bir yaralanma sonrasında kan yoluyla bulaşma da mümkündür. İnsandan insana bulaşma neredeyse imkansızdır. Evcil hayvanlar, özellikle kediler de kriptokokozdan etkilenebilir. Ancak hayvandan insana bulaşma bugüne kadar hiç gözlemlenmemiştir.

Pnömoniden kaynaklanan patojenler, kan dolaşımı yoluyla diğer organlara yayılır. Buna hematojen yayılım denir. Bağışıklık sistemi zayıf olan kişiler için bu enfeksiyon hayati tehlike oluşturabilir. Bunlar arasında şunlar yer alır:

• HIV enfekte kişiler,
• lösemi hastaları,
• Hodgkin hastalığı olan kişiler veya
• kortikosteroid kullanmak zorunda olan hastalar.

Özellikle beyinde ölümcül lezyonlar ortaya çıkabilir. Kriptokokoz genellikle zararlı granülomlara yol açar. Bunun sonucu, hayati tehlike arz eden meningoensefalittir.

Hastalık belirtileri genellikle spesifik değildir. Kriptokokoz sıklıkla

• tipik olmayan baş ağrıları,
• ateş,
• bilinç bozuklukları,
• yürümede zorluk ve
• işitme ve görme bozukluklarına yol açar.

Patojenin kan yoluyla yayılması nedeniyle vücudun hemen hemen her yerinde hasarlar meydana gelebilir:

• beyinde,
• gözlerde,
• kulaklarda,
• kemiklerde ve
• eklemlerde.

Meningoensefalit (beyin ve beyin zarının iltihabı)

• meningoensefalit (beyin ve beyin zarının iltihabı) veya
• kronik menenjit (beyin zarının iltihabı) riski vardır.

Kriptokokozun bir belirtisi olarak karakteristik olmayan cilt değişiklikleri de çok sık görülür. Kriptokokoz, ciltte bir yara nedeniyle ortaya çıkarsa, enfeksiyon lokal olarak sınırlı kalabilir.

Teşhis, hasta ile yapılan görüşme, yani anamnez ile başlar. Bu süreçte doktor, olası bir enfeksiyonun seyrini yeniden canlandırır. Ardından fizik muayene yapılır. Buna

• palpasyon (elle muayene) ve
• oskülasyon (kulakla dinleme) yer alır.

Kriptokokoz şüphesi durumunda, akciğerler ve merkezi sinir sistemi kapsamlı bir şekilde incelenir. Bu süreçte yaygın olarak kullanılan görüntüleme yöntemleri, örneğin

• funduskopi (göz dibi muayenesi) ve
• MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) gibi yaygın görüntüleme yöntemleri kullanılır.

Bundan sonra, kriptokokozun teşhisi için en önemli tanı yöntemi lomber ponksiyondur. Bu işlem, omurilikten beyin omurilik sıvısının alınması ve ardından incelenmesinden oluşur. Burada, mürekkep preparatı kullanılarak negatif görüntüleme yapılır.

Çoğu durumda, beyin omurilik sıvısının incelenmesi kriptokokoz tanısını kesinleştirebilir. Sadece cildin lokal bir bölgesi etkilenmişse, kriptokokozu kesin olarak teşhis edebilmek için inceleme ilk etapta biyopsiyle sınırlandırılır.

Kriptokokoz ölümcül sonuçlara yol açabileceğinden, hızlı bir tedavi hayat kurtarıcıdır. Tedavi yatarak, yani hastanede yapılır.

Kriptokokoz tedavisi, öncelikle hastalığın semptomlarına ve ortaya çıktığı bölgeye göre belirlenir. Tedavide öncelikle antimikotikler (mantar ilaçları) kullanılır.

Zaten menenjit gelişmişse, genellikle birden fazla antimikotik ilacın kombinasyonu gerekir. Çoğu durumda hastaya

• flukonazol,
• flusitozin ve
• Amfoterisin B verilir.

Tedavinin başarısı klinik olarak izlenir ve düzenli lomber ponksiyonlarla takip edilir. Lomber ponksiyonda inceleme amacıyla beyin omurilik sıvısı alınır. En erken bir ay sonra beyin omurilik sıvısında patojen saptanmazsa, ikincil profilaksiye geçilebilir.

Kriptokokoz, beyin basıncını artırabilir. Bu durumda beyin drenajı gereklidir.

Tedavinin amacı, yeterli bir bağışıklık yapısının sağlanmasıdır. Bu hedefe ulaşıldığında, hasta – en erken yarım yıl sonra – tedaviyi sonlandırabilir.

AIDS hastalarına normalde flukonazol ilacı verilir. Bu ilaç, kriptokokozise karşı kalıcı bir koruma sağlar.

Bunun dışında, mantar patojenleri havada bulunduğundan hastalığa karşı korunmak neredeyse imkansızdır. Dışkıları sıklıkla mantar patojenleri içeren kuşlar her yerde bulunur. Güvercin istilası varsa, kriptokokozu önlemek için bu istila ile mücadele edilebilir.

Bağışıklık sistemi zayıflamış kişiler,

• düzenli spor ve
• dengeli ve sağlıklı bir beslenme

güçlendirmelidir.