Lenfödem: Lenfödemlerdeki şişlik, tedavi ve bakım hakkında bilgiler

Lenf, kan gibi sıvı (lenf plazması) ve hücrelerden (korpüsküler bileşenler) oluşur. Kan sıvısı ile lenf sıvısı arasındaki fark, lenf ile kan damarı duvarlarını geçemeyen daha büyük hücrelerin uzaklaştırılmasıdır.

En küçük lenf damarlarının (lenf kapillerleri olarak adlandırılan) uçlarında, lenf damarı duvarındaki hücreler arasında boşluklar bulunur; bu nedenle venöz kan damar sistemine kıyasla (ki bu sistem de vücuttan uzak dokulardan kalbe doğru sıvı taşır) doku sıvısındaki daha büyük bileşenler emilip taşınabilir.

Lenf sıvısıyla taşınan daha büyük hücrelerin tipik örnekleri şunlardır:

• Patojenler (bakteriler, mantarlar)
• Yabancı cisimler (örneğin, dokuya enjekte edilen boyar maddeler)
• Proteinler
• Yağlar (lipidler)
• Bağışıklık hücreleri (makrofajlar)

Lenf damar sistemi, lenf sıvısını kalbe doğru taşıyan lenf kanallarından oluşur. Bu lenf kanalları başlangıçta çok küçüktür (lenf kapillerleri) ve sadece mikroskopla görülebilir. Kalbe yaklaştıkça lenf damarları büyür ve sonunda çıplak gözle bile görülebilir hale gelir. Sonunda vücudun tüm lenf damarları büyük bir lenf damarına (Ductus thoracicus) akar ve bu damar kalbin hemen önünde klavikula venine açılır.

Lenf sıvısı kan damar sistemine karışmadan önce içindeki tüm yabancı maddelerin ve patojenlerin temizlenmesi için filtreleme istasyonları bulunur. Bunlara lenf düğümleri de denir ve artan miktarda patojenin (örneğin iltihaplanma durumunda) birikmesi ve parçalanması gerektiğinde şişerler. Buna bir örnek, üst solunum yolu hastalıkları veya diş sorunlarında elle hissedilebilen boyun lenf düğümlerinin büyümesidir.

Lenfödem, hücreler arası boşlukta sıvı birikmesidir. Vücut günde yaklaşık 2-3 litre lenf sıvısı üretir. Lenfödemin oluşum nedeni, lenf sıvısının yeterince tahliye edilmemesidir. Bu durum, hücreler arası boşluklarda tıkanıklığa yol açar ve sıvı dokuda giderek birikir. Şişlikler çok sık olarak bir bacakta veya her iki bacakta görülür. Ancak kollar gibi vücudun diğer bölgeleri de bundan etkilenebilir. Boyun, baş, gövde veya genital bölgelerde de lenfödem görülebilir, ancak bu bölgelerde daha nadir görülür.

Lenfödeme yol açan çeşitli doğuştan gelen ve yaşam boyunca edinilen nedenler ve hastalıklar vardır.

Lenfödem, lipödem ile karıştırılmamalıdır. Lipödem de bir şişlik türüdür, ancak sıvı birikiminden değil, yağ dokusunun artmasından kaynaklanır.

Lenfödemin nasıl oluştuğu, nedenine bağlıdır: Birincil ve ikincil lenfödem arasında ayrım yapılır.

Birincil lenfödem kalıtsaldır, yani başka hastalıklar veya dış etkenler tarafından tetiklenmez. Tıp literatüründe buna kalıtsal (genetik) lenfödem de denir. Kadınlarda bu durum genellikle hamilelik döneminde fark edilir. Bazı durumlarda, vücudun belirli bölgelerinde lenf damarlarının eksik olduğu, yani yanlışlıkla oluşmamış olduğu hastalıklar da mevcuttur. Bu da lenf sıvısının drenajında bozukluklara yol açar.

İkincil lenfödemlerin çeşitli nedenleri olabilir; örneğin, diabetes mellitus gibi metabolik hastalıklar veya kronik cilt hastalıkları. Tümör hastalıkları (ve tümörün alınması), kazalar ile virüs, bakteri, parazit ve mantar enfeksiyonları da bu gruba dahil edilebilir. Aynı durum radyolojik ışınlamalar, ameliyat izleri veya kronik venöz yetmezlik için de geçerlidir. 

İkincil lenfödemlerin bir başka nedeni de cerrahi müdahalelerdir. Tıbbi terimle ifade edersek, bu durum iatrojenik lenfödemdir (yani doktor tarafından neden olunan). Bunun sık görülen bir örneği, koltuk altındaki etkilenen lenf düğümlerinin çıkarıldığı meme kanseri ameliyatıdır. Bu, tümörün daha fazla yayılmasını önlemek ve etkilenen lenf düğümlerinin sayısına bağlı olarak gerekirse gerekli tedavi önlemlerini (kemoterapi, radyoterapi) belirlemek açısından önemlidir.

Ancak lenf düğümlerinin çıkarılması sırasında genellikle koltuk altındaki önemli lenf kanalları zarar görür; bu nedenle daha sonra lenf sıvısının akışı bozulabilir. Aynı durum, lenf yollarının zarar görebileceği kasık bölgesindeki ameliyatlar (örneğin damar daralması durumunda) için de geçerlidir. Lenf damarları çıplak gözle görülemediğinden, lenfödemler (lenf fistülleri olarak da adlandırılır) cerrahi müdahalelerin tipik komplikasyonları arasındadır.

Lenfödemin tipik belirtileri, çok net bir şekilde görülebilen şişkin bir sıvı birikimidir. Bacak veya kol kalın bir şekilde şişer ve şişmiş gibi görünür. Ayrıca bu ödemler elle de hissedilebilir. İlk aşamada cilde bastırıldığında bir çukur oluşurken, ilerlemiş aşamada ödem sertleşir. Artık dokuya bastırıldığında çukur oluşmaz ya da çok zor oluşur. Tanı koymanın bir yolu da Stemmers belirtisidir. İkinci ve üçüncü ayak parmağı (veya el parmakları) üzerindeki deri kıvrımı artık kaldırılmıyorsa, bu test pozitif kabul edilir. Genel olarak lenfödem birkaç aşamaya ayrılır:

• Başlangıç aşaması: Bu erken aşamada henüz belirgin semptomlar görülmez; ödem sadece hafif bir şekilde mevcuttur.
• Birinci evre: Lenfödem artık fark edilebilir ve elle de hissedilebilir hale gelir. Nispeten yumuşak bir his verir; bu sayede etkilenen bölgede bir çukur oluşturulabilir. Bu çukur kısa bir süre sonra kendiliğinden geri döner. Ancak Stemmers belirtisi bu aşamada zaten pozitif çıkmaktadır.
• İkinci aşama: Cilt bölgesine baskı uygulamak artık mümkün değildir veya sadece sınırlı ölçüde mümkündür; ödem daha sert hale gelir. İlk aşamada vücut bölümünü yüksekte tutarak bir iyileşme sağlanabiliyorken, bu önlem bu aşamada artık işe yaramaz.
• Üçüncü aşama: Giderek artan şişlik nedeniyle, etkilenen vücut bölümünün hareket kabiliyeti ciddi şekilde kısıtlanır. “Şişkin görünüm” daha da artmıştır. Ayrıca cilt, egzama veya başka sorunlarla tepki verebilir. Buna ek olarak, bu bölgedeki yaralar sadece kısmen iyileşir. Bu aşamada “elefantiyazis” terimi kullanılır.

Prensip olarak, öncelikle hastanın tıbbi geçmişini ve nedenlerini en iyi bilen ya da araştırabilen aile hekimine başvurulması önerilir. Cerrahi müdahalelerden sonra ortaya çıkan lenf komplikasyonları, tedaviyi başlatan cerrah tarafından takip edilmelidir. Bazen açılan lenf kanallarını tekrar kapatabilmek için yeniden ameliyat (revizyon ameliyatı olarak adlandırılır) gerekebilir. Bu işlem genellikle yara yüzeylerinin koagülasyonu (ısı ile tahrip etme) yoluyla gerçekleştirilir; revizyon ameliyatında bile açılmış lenf kanallarının doğrudan görüntülenmesi nadiren mümkündür. Lenfödemlerin tanı ve tedavisi için öncelikle aile hekimi, cerrah ve lenfolog sık sık yakın işbirliği içinde çalışır.

Aşağıdaki tedavi yöntemleri mevcuttur:

• Erken evrede: Bacakları yüksekte tutma
• Kompresyon tedavisi
• Lenf drenajı
• Hareket terapisi
• cerrahi tedavi

Kompresyon tedavisinin hangi seçenekleri vardır?

Tedavi sadece nedene değil, aynı zamanda lenfödem veya lenfödemlerin ne kadar ilerlemiş olduğuna da bağlıdır. Çok erken bir aşamada, örneğin bacağın yukarı kaldırılması lenf akışını destekleyebilir. Ayrıca, tutarlı bir kompresyon tedavisi en büyük önceliğe sahiptir; çünkü bu sayede hastalığın ilerlemesi çoğu zaman önlenebilir. Açık yaralar, iltihaplı dokular ve aşırı hassas ve ağrılı ciltlerde öncelikle elastokompresif sargı önerilir. Bu sargı, özellikle aşırı sıvı salgılayan yaralarda, genellikle günde birkaç kez değiştirilmelidir. Bu tür yaralar ayrıca çoğunlukla cilde uyumlu ve emiciliği yüksek özel yara pansumanlarının uygulanmasını gerektirir. Bu durumda bir yara uzmanının (yara yöneticisi) uzmanlığı çok yararlı olabilir. 

Görünür bir cilt sorunu bulunmadığında (örneğin, meme kanseri ameliyatları sonrası lenfödem nedeniyle kol şişmesi), elastokompresif sargı yerine tıbbi kompresyon çorabı giyilmesi önerilir. Bu çorap, tıbbi malzeme mağazasında kişiye göre ayarlanır. Bu tür çoraplar bacaklar için de mevcuttur. Ancak bunlar çok kalın ve sert çoraplardır (kompresyon sınıfı III, basınç yaklaşık 40-45 mmHg); giyilmesi ve çıkarılması kısmen zor olabilir ve bu işlem, bir giyme yardımı kullanılarak yapılmalıdır. Venöz hastalıklarda genellikle daha az sıkı çoraplar (kompresyon sınıfı II, yaklaşık 30 mmHg) yeterlidir ve bunlar daha kolay değiştirilebilir. 

Lenf drenajı sırasında ne olur?

Sonuç olarak, lenf drenajı da çok etkili olduğu kanıtlanmıştır. Bu, lenf sistemini uyararak sıvının daha iyi atılmasını sağlayan özel bir masaj tekniğidir. Bu teknik, ameliyat sonrası şiddetli şişliklerin görüldüğü durumlarda da kullanılır ve bir fizyoterapist tarafından uygulanır. 

Lenfödem için ilaçlar var mı?

Şişliği azaltmak için bazen idrar söktürücü ilaçlar (diüretikler) reçete edilir. Diüretikler, vücudun su atımını destekleyen ilaçlardır. Diüretiklerin tipik endikasyonları böbrek yetmezliği ve kalp yetmezliğidir; bu durumlarda kullanımları genellikle önemlidir ve hayat kurtarıcı olabilir. Ancak lenfödem nedeniyle kullanıldığında son derece dikkatli olunmalıdır, çünkü bu ilaçlar az ya da çok şiddetli yan etkilere sahiptir ve lenfödemle mücadele edemezler! 

1. Lenfödem şüphesi durumunda hangi uzman doktora başvurulmalıdır?
İlk olarak aile hekimine başvurulmalıdır; ek olarak enfeksiyon belirtileri görülürse, aile hekimi hastayı derhal bir uzman doktora sevk eder.

2. Lenfödemde hangi evreler ayırt edilir?
Lenfödem, dokunun ne kadar sertleştiğine, hasar gördüğüne veya ciltte ne tür değişiklikler gösterdiğine bağlı olarak Evre 0, Evre I, Evre II veya Evre III olarak sınıflandırılır.

3. Kompleks fiziksel dekompresyon tedavisi (KPE) nedir?
Cilt bakımı, kompresyon ve manuel lenf drenajını birleştirerek konservatif bir tedavi yöntemi oluşturur ve hastaların yaşam kalitesini hissedilir derecede iyileştirir.

4. İkincil lenfödemin en sık görülen nedeni nedir?
Çoğunlukla kanser tedavisi kapsamında lenf düğümlerinin çıkarıldığı bir ameliyattır.