Çapraz bağ rekonstrüksiyonu: Ön çapraz bağ ameliyatı – Tendon yırtılması, çapraz bağ yırtılması, rehabilitasyon ve çapraz bağ kopması

Diz ekleminin ortasında çapraz bağlar bulunur. Bu bağlar, uyluk kemiği (femur) ile kaval kemiği (tibia) arasında bağlantı kurar ve eklemin stabil hareketliliğini sağlar. Diğer bağlar ve diz çevresindeki kaslar da ön ve arka çapraz bağların bu işlevini destekler.

Çapraz bağ yırtıkları genellikle ön çapraz bağı (ACL) etkiler. Bu yaralanma sıklıkla spor kazalarının bir sonucudur. Spor yaralanmaları riski en yüksek olan spor dalları arasında

• futbol ve diğer top sporları,
• kayak,
• tenis,
• uçurtma sörfü,
• trambolin atlama gibi spor dallarında en yüksektir.

Bu sporlar, dizde karmaşık hareketlerle birlikte ani frenleme ve hızlanma gerektirir.

Diz ekleminin menisküsleri de darbe emici kıkırdak diskleri olarak işlev görür; yükleri hafifletir, eklem yüzeylerini sabitler ve kıkırdağı aşınmaya karşı korur.

Arka çapraz bağ ise çok daha nadiren yırtılır. Bu tür yaralanmalar, örneğin dövüş sporlarında veya trafik kazalarında olduğu gibi, bükülmüş diz üzerine doğrudan uygulanan şiddet sonucu meydana gelir.

Çapraz bağ plastiği, çapraz bağ yırtılmasının ardından cerrahi olarak onarım/rekonstrüksiyon için en sık uygulanan işlemdir. İşlem sırasında cerrah, çapraz bağın işlevini yitirmiş, yırtılmış kısımlarını diz ekleminden çıkarır. Ardından bunu bir greft (çapraz bağ protezi) ile değiştirir.

Genellikle greft olarak

• vücuttan alınan bir tendon,
• donör materyali veya
• sentetik yedek malzeme

kullanılabilir.

Günümüzde neredeyse tüm ameliyatlarda vücut kendi greftleri kullanılmaktadır. Çoğu durumda, bu üç vücut kendi tendonu veya tendon parçasıdan biri kullanılır:

• arka uyluk fleksör kaslarına ait semitendinosus tendonu: Günümüzde profesyonel olmayan sporcular için standart seçimdir
• büyük uyluk kasının kuadriseps tendonundan alınan bir parça
• diz kapağının altında bulunan patella tendonundan bir parça

Alınan semitendinosus tendonunun işlevi, komşu tendonlar tarafından telafi edilir.

Temel olarak, diz çevresindeki kaslar yırtılmış bir çapraz bağın işlevini az ya da çok telafi edebilir. Akut ağrı ve şişlikler geçtikten sonra, yaralı diz genellikle tekrar hareket kabiliyetini kazanır ve yük taşıyabilir hale gelir.

Ancak yırtılma, genellikle diz ekleminde anormal bir instabiliteye yol açar. Hasta da bunu fark eder.

Tedavi edilmezse, çapraz bağ yırtılması ayrıca dizde yanlış yük dağılımına yol açar. Bu durum zamanla sıklıkla ikincil yaralanmalara veya diz eklemi artrozuna neden olur. Artroz, bir eklemin ağrılı bir şekilde aşınması olarak tanımlanır. Artroz, ileri evrelerde yapay eklem takılmasının sık görülen bir nedenidir.

Yırtılmış bir çapraz bağ kendiliğinden tekrar birleşip iyileşemez. Açıklanan bu sekelleri önlemek için çapraz bağın rekonstrüksiyonu genellikle kaçınılmazdır.

Genel olarak çapraz bağ ameliyatı, yaralanmadan birkaç hafta ila birkaç ay sonra gerçekleştirilir. Bu süre zarfında yaralanmaya bağlı diz şişliği azalır ve eklem tekrar iyi bir hareket kabiliyetine kavuşur.

Bu süre zarfında hasta, örneğin fizyoterapi kapsamında eklemini çalıştırmalıdır. Böylelikle normal hareket kabiliyetini ve kas gücünü geri kazanır ve eklemi zorlamayan hareketleri öğrenir. Bu, ameliyat sonrası iyileşme sürecine de olumlu etki eder. 

Bazen, özellikle yaşlı hastalarda, bu tür konservatif tedavi tek başına yeterli olabilir.

Aşağıdaki durumlarda çapraz bağ rekonstrüksiyonu önerilir:

• spor veya mesleki faaliyetler nedeniyle yüksek hareketlilik gereksinimi varsa,
• hastalar yaralanmayla subjektif olarak zor başa çıkıyorsa,
• diz eklemi tam yük altında belirgin bir instabilite gösteriyorsa veya
• eklemin diğer yapıları da yaralanmışsa.

Konservatif tedavi denemesi sonrasında bile ameliyat için henüz geç değildir.

Minimal invaziv diz artroskopisi (eklem içini inceleme), çapraz bağ rekonstrüksiyonu için en yaygın ve en az invaziv yöntemdir. İşlem genellikle 45 ila 90 dakika sürer.

Ameliyat sırasında ağrıyı gidermek için genel anestezi veya spinal anestezi uygulanabilir. Spinal anestezi, vücudun alt yarısındaki ağrı hissini engeller.

Diz eklemi ameliyatı, “artroskop” adı verilen bir aletle gerçekleştirilir. Bu, cerrahın küçük kesikler yoluyla ekleme soktuğu ince bir kameradır. Eklem içinden alınan kamera görüntüsü daha sonra bir ekranda büyütülerek gösterilir.

Cerrah, artroskop yardımıyla öncelikle çapraz bağdaki hasarları genel olarak değerlendirir. Ayrıca eşlik eden yaralanmaların olup olmadığına da dikkat eder. Bu tür yaralanmalar tespit edilirse, örneğin dikiş atma, hasarlı menisküs parçalarının kısmen çıkarılması veya kıkırdak cerrahisi yoluyla tedavi edilir.

Ardından ameliyat ekibi, yaklaşık 3-4 cm uzunluğunda bir kesi yoluyla greft olarak kullanılacak tendonu çıkarır. Çoğu zaman, ameliyat tekniğine bağlı olarak bu, semitendinosus kasının tendonu olur. Daha sonra greft için hazırlanır.

Şimdi tendon nakli gerçekleştirilir. Cerrah, artroskopun ince cerrahi aletlerini kullanarak öncelikle yırtılmış çapraz bağın kalıntılarını çıkarır. Bağın kemiklere bağlandığı yerleri ise olduğu gibi bırakır. Burada uyluk kemiği ve kaval kemiğine ince delikler açar. Greft, bu deliklere yeniden sabitlenir.

Son olarak cerrah, gerekirse küçük bir drenaj tüpü yerleştirir. Bu tüp, takip eden saatler boyunca ameliyat edilen eklemden sıvıyı dışarıya boşaltır. Ardından ameliyat yaralarını diker.

Ameliyattan hemen sonra bir ila iki gün hastanede kalırsınız. Bu süre zarfında, hastane personelinin desteğiyle koltuk değnekleri yardımıyla ilk kısa ayağa kalkma ve yürüme denemelerini yaparsınız. İlk 24 saatte eklemin hareketsiz tutulması ve uzatılmış pozisyonda yatması önemlidir. Bu, yeni nakledilen tendonun kısalmasını önler.

Tromboz oluşma riskini azaltmak için mümkün olduğunca çabuk fiziksel olarak aktif hale gelmelisiniz. Trombozlar, küçük kan pıhtıları nedeniyle oluşan damar tıkanıklıklarıdır. Çok uzun süre hareketsiz kalındığında oluşabilirler. Aynı nedenle, ameliyattan sonra ilk olarak kan inceltici ilaçlar enjekte etmeniz ve gerekirse kompresyon çorapları giymeniz gerekir.

Takip eden haftalarda, yoğun fizyoterapi desteği altında dizinizi dikkatli bir şekilde yeniden "harekete geçirir" ve aktivite düzeyinizi kademeli olarak artırırsınız. İlk haftalarda dizinizi çok fazla bükmemeli ve aşırı yüklememelisiniz. Soğuk kompres uygulamak, bacağınızı yukarıda tutmak ve manuel lenf drenajı, eklem şişliğini azaltır.

4 ila 6 hafta sonra hastalar genellikle dizlerini tamamen bükebilir hale gelir. Bu aşamada yürüme yardımcılarına da artık ihtiyaç duymazlar.

Spor yapmaya ne kadar çabuk başlayabileceğiniz kişiden kişiye değişir. Fizyoterapistler ve spor hekimleri, ameliyat edilen dizinizin ne kadar yük taşıyabileceğini değerlendirmek için “Return-to-Sports” testlerini kullanır. Ortalama olarak, sporcu olan çapraz bağ rekonstrüksiyonu geçiren hastalar

• altı hafta sonra tekrar sokakta bisiklete binebilir ve yüzebilir,
• üç ila altı ay sonra koşmaya ve zorlu bisiklet sürmeye,
• dokuz ila on iki ay sonra kayak yapabilir, top sporları ve dövüş sporları yapabilirler.

Ameliyat edilen eklemdeki enfeksiyonlar, çapraz bağ ameliyatının en ciddi ancak çok nadir görülen komplikasyonları arasındadır. Enfeksiyon, hastaların %0,8’ine kadar etkide bulunabilir ve en kötü durumda eklemi tahrip edebilir.

Aynı şekilde nadiren de olsa, hastalar ameliyat sonrası eklemde yara dokusu oluşumu (artrofibroz) yaşayabilir. Yara dokusu nedeniyle diz sertleşebilir. Bu durumda yara dokusunu düzeltmek için yeniden ameliyat gerekir.

En sık görülen komplikasyon, ameliyat edilen tarafta veya karşı tarafta çapraz bağın yeniden yırtılmasıdır (ayrıca diz ekleminin burkulması nedeniyle risk artar). Bu komplikasyon, yaralanmış hastaların yaklaşık yüzde 10 ila 15’ini etkiler. Özellikle genç ve aktif kişilerde bu risk daha yüksektir.

Greftin alındığı bölge de sorunlara yol açabilir. Patella tendonu greft olarak kullanılırsa, hastaların yaklaşık yarısı ameliyattan 1-2 yıl sonra bile hala ağrı çeker.

Çalışma sonuçlarına göre, çapraz bağ rekonstrüksiyonu konservatif tedaviden daha iyi sonuçlar vermektedir. Ancak bunun ön koşulu, hastanın iyi bir işbirliği göstermesidir. Hasta, tutarlı bir şekilde kas güçlendirme egzersizleri yapmalı ve eklemi çok erken yüklememelidir.

Ameliyat olan hastalar, ortalama olarak sadece fizyoterapi ile tedavi edilen hastalara göre daha yüksek bir performans seviyesine ulaşmaktadır. Özellikle genç (çocuklar dahil) ve aktif hastalarda, güncel araştırma bulgularına göre ön çapraz bağın değiştirilmesi açıkça tavsiye edilmektedir. Ameliyat, bu durumda ikincil hasarların önlenmesine ve fiziksel aktivitedeki azalmaya engel olmaya da hizmet eder.

İzole çapraz bağ yırtıklarının genel olarak çok iyi bir prognozu vardır. Bunlar, eklemde başka eşlik eden hasarların olmadığı yırtıklardır.

Çapraz bağın yeniden yapılandırılmasının, yaralı dizde ileride artroz gelişmesini önleyip önleyemeyeceği veya geciktirip geciktiremeyeceği tartışmalıdır. Anatomik çapraz bağ rekonstrüksiyonunu takiben yapılan ilk uzun vadeli çalışmalar, eklemin cerrahi olarak stabilize edilmesinin bu konuda olumlu bir etkiye sahip olduğunu göstermektedir.