Die Vagotomie ist ein chirurgisch angewendetes Verfahren zur Behandlung von Ulcus-Erkrankungen des oberen Verdauungstrakts. Ziel der Vagotomie ist es, durch die Durchtrennung bestimmter Äste des Nervus vagus die Produktion von Magensäure zu senken. Dadurch kann die Schleimhaut des Magens besser heilen und das Risiko weiterer Geschwüre reduziert werden. Historisch spielte die Vagotomie insbesondere bei Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni eine wichtige Rolle.
Im Laufe der Zeit wurden verschiedene Formen der Vagotomie entwickelt, darunter die trunkuläre Vagotomie, die selektive Vagotomie sowie die selektive proximale Vagotomie. Heute wird die Behandlung häufiger medikamentös mit Protonenpumpenhemmern und bei Helicobacter pylori durchgeführt. Dennoch besitzt die Vagotomie weiterhin Bedeutung bei therapierefraktären Verlaufsformen und speziellen chirurgischen Indikationen.
Definition: Vagotomie
Bei der Vagotomie handelt es sich um ein operatives Therapieverfahren zur Behandlung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren. Die Vagotomie bedeutet die Durchtrennung der beiden Hauptäste des Nervus vagus (Trunkuläre Vagotomie) oder deren Aufzweigungen. Sie sind unter anderem für die Säureproduktion des Magens verantwortlich. Die Säureproduktion erfolgt durch die Belegzellen im Magenfundus und -corpus. Die Säureausscheidung wird durch die Nervenfasern des Nervus vagus stimuliert.
Ziel der verschiedenen Vagotomie-Verfahren ist es, die Säureproduktion zu unterdrücken. Der Chirurg durchtrennt dazu die Nervenfasern, die zum Magen und Zwölffingerdarm ziehen, an verschiedenen Stellen des Magens.
Neben der Vagotomie steht noch folgende Verfahren zur Verfügung:
- Die Teilentfernung des Magens
- Die Teilentfernung des Magens unter Mitnahme des Ulkus (distale Magenresektion)
- Die Kombination aus beiden Verfahren
Vagotomie bei Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren
Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre entstehen durch vermehrte Säureproduktion im Magen oder durch ein Ungleichgewicht. Es handelt sich um einen tiefsitzenden Defekt der Schleimhaut, der sich bis hin zum Magendurchbruch entwickeln kann.
Die Ursache von Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren sind unterschiedlicher Natur:
- Chronische Magenentzündung durch Bakterien (Helicobacter pylori)
- Dauerhafte Einnahme von NSAR (z.B. Aspirin, Diclofenac etc.)
- Nikotinkonsum
- Alkohol
- selten: Nebenschilddrüsenadenome, Gefäßanomalien (Dieulafoy Ulcus)
Eine Magenentzündung ist sehr schmerzhaft, sie kommt häufig bei älteren Menschen vor @ New Africa /AdobeStock
Das therapeutische Mittel der ersten Wahl sind säure-inhibitorische Medikamente. Sie unterdrücken die Säureproduktion im Magen (sog. Protonenpumpeninhibitoren). Dadurch hat sich die Durchführung der Vagotomie in den letzten zwei Jahrzehnten deutlich verringert. Nicht immer ist jedoch eine medikamentöse Therapie ausreichend oder möglich. Handelt es sich um ein Zwölffingerdarmgeschwür, ist somit die Vagotomie indiziert.
Eine suffiziente Medikationstherapie und eine antibiotische Therapie können zunächst helfen. Entwickelt der Patient dann erneut ein Zwölffingerdarmgeschwür, ist die Vagotomie nicht sinnvoll: Die Säuresuppression wird nach einer Vagotomie nicht wesentlich besser sein als unter der medikamentösen Säuresuppression.
Anatomischer Verlauf des Nervus Vagus
Der Nervus vagus ist der zehnte Hirnnerv. Ab Eintritt in den Brustraum ist er ein rein parasympathischer Nerv. Er tritt durch das Zwerchfell (Hiatus oesophageus) in den Bauchraum. Sein Versorgungsgebiet reicht vom Magen über den Dünndarm bis hinab zum Dickdarm. Der Nerv endet im so genannten Cannon-Böhmschen Punkt, der sich im Bereich der linken Flexur des Dickdarmes befindet.
Der Nervus vagus versorgt alle parasympathisch zu innervierenden Organe vom Halsbereich bis zur linken Dickdarmflexur. Er ist der einzige Hirnnerv, der über die Kopf- und Halsregion hinaus innerviert.
Im Verdauungstrakt sorgt er für:
- eine Peristaltiksteigerung der glatten Muskulatur
- eine Sekretionssteigerung der dortigen Drüsen und
- eine Veränderung der chemischen Zusammensetzung der Verdauungssäfte
Während seines Übertritts vom Brustraum in den Bauchraum teilt sich der Nervus vagus in zwei Stämme auf:
- Truncus vagalis anterior (vorderer Stamm), rechts der Speiseröhre verlaufend
- Truncus vagalis posterior (hinterer Stamm), rechts der Speiseröhre verlaufend
- Ramus criminalis, links der Speiseröhre verlaufend.
Anatomischer Verlauf Nervus vagus @ pikovit /AdobeStock
Vorgehen bei einer Vagotomie
Es existieren drei Vagotomie-Verfahren:
- Selektive proximale Vagotomie (SPV)
- Selektive gastrale Vagotomie (SGV)
- Trunkuläre Vagotomie (TV)
Selektive proximale Vagotomie (SPV)
Bei einer selektiven proximalen Vagotomie durchtrennen Ärzte alle vorderen und hinteren Vagusäste, die zu Fundus und Korpus verlaufen. Die motorischen Äste, die für die Magenmotilität sorgen, bleiben dabei erhalten. Man unterbindet damit also ausschließlich die sekretorischen Vagusäste. Die Nervenversorgung von Antrum und Pylorus bleibt erhalten. Dadurch lässt sich eine Magenentleerungsstörung vermeiden.
Den Ramus criminalis dürfen Ärzte bei einer selektiven proximalen Vagotomie nicht übersehen. Dieser Nervenast hat Fasern, die zum Fundus ventriculi verlaufen. Sie stimulieren somit die Säureproduktion im oberen Abschnitt des Magens. Diesen Ast müssen sie aufsuchen und unterbinden. Die selektive proximale Vagotomie endet mit der Unterbindung des Nervenastes Ramus gastroepiploicus im Bereich der großen Kurvatur des Magens.
Selektive gastrale Vagotomie (SGV)
Bei der selektiven gastralen Vagotomie werden sämtliche Äste des Nervus vagus, die zum Magen verlaufen, gekappt. Dazu gehören auch die Nervenfasern zum Pylorus. Lediglich die Äste zur Leber und Ganglion coeliacum werden geschont. Dieses Verfahren resultiert in einer Magenentleerungsstörung. Daher ist immer ein Drainageverfahren (Pyloroplastik oder Pyloromyotomie) notwendig.
Trunkuläre Vagotomie (TV)
Bei der trunkulären Vagotomie werden beide Stämme des Nervus vagus nahe dem Zwerchfell durchtrennt. Das führt zu einer kompletten Denervierung des gesamten Versorgungsgebietes im Bauchraum. Auch hierbei ist ein Drainageverfahren obligatorisch. Aufgrund der erheblichen Folgezustände kommt dieses Verfahren heute nicht mehr zum Einsatz.
Komplikationen einer Vagotomie
Die häufigste Komplikation nach einer Vagotomie ist mit ca. 20 Prozent Wahrscheinlichkeit die Magenentleerungsstörung. Sie tritt insbesondere nach der trunkulären Vagotomie (TV) auf. Dies ist die Folge einer nicht ausreichenden Relaxierung der Muskulatur im Bereich des Magenausganges (Pylorospasmus). Dadurch ist meist eine Zweitoperation notwendig.
Die zweithäufigste Komplikation mit ca. 6 bis 10 Prozent nach einer Vagotomie ist das Wiederauftreten eines Geschwürs. Ursache ist dann eine nicht ausreichend durchgeführte Vagotomie. Milz- und Speiseröhrenverletzungen werden mit 1 bis 2 Prozent beobachtet. Durchfälle oder Meteorismus treten seltener auf (ca.1 Prozent).
Nach vollständiger Genesung sind in der Regel nach der Vagotomie keine relevanten Einschränkungen im Alltag zu erwarten.
Fazit zur Vagotomie
Bei notwendiger operativer Therapie eines Magens- oder Zwölffingergeschwüres ist die Magenresektion den verschiedenen Vagotomie-Verfahren überlegen.
Die Vagotomie kommt heute nur noch in den seltensten Fällen zum Einsatz. Sie ist durch die Anwendung der medikamentösen Säuresuppression im Magen nahezu ersetzt.
FAQ
Was ist eine Vagotomie?
Die Vagotomie ist ein operatives Verfahren der Chirurgie, bei dem Nervenfasern des Nervus vagus durchtrennt werden. Ziel dieser Durchtrennung ist es, die Magensäureproduktion zu reduzieren und die Heilung von Ulcus-Erkrankungen zu fördern. Die Definition umfasst verschiedene Techniken, die sich hinsichtlich der betroffenen Äste des Nervus vagus unterscheiden.
Welche Formen der Vagotomie gibt es?
Zu den wichtigsten Formen der Vagotomie zählen die trunkuläre Vagotomie, die selektive Vagotomie und die selektive proximale Vagotomie (SPV). Während bei der trunkulären Vagotomie die Hauptstämme des Hirnnervs durchtrennt werden, erfolgt bei der selektiven Vagotomie eine gezieltere Schonung bestimmter Strukturen. Die selektive proximale Vagotomie konzentriert sich auf die säureproduzierenden Bereiche des Magens.
Wann ist eine Vagotomie sinnvoll?
Die Indikation für eine Vagotomie bestand traditionell bei Patientinnen und Patienten mit Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni, insbesondere wenn konservative Verfahren keinen Erfolg zeigten. Heute wird die Operation vor allem bei therapierefraktären oder komplizierten Verläufen erwogen. Moderne Alternativen sind Protonenpumpenhemmer und die Behandlung einer Helicobacter pylori-Infektion.
Welche Rolle spielen Pyloroplastik und weitere Eingriffe?
Eine Pyloroplastik wird häufig mit einer trunkulären Vagotomie kombiniert, um die Magenentleerung zu verbessern. Der chirurgische Eingriff verhindert, dass die durch die Durchtrennung des Nervs verminderte Magenbeweglichkeit zu Beschwerden führt. In älteren Studien von Dragstedt, Goligher und weiteren Autoren wurde diese Kombination ausführlich untersucht.
Welche Komplikationen und Nebenwirkungen können auftreten?
Wie jede Operation kann auch die Vagotomie mit einer Komplikation oder Nebenwirkung verbunden sein. Möglich sind Veränderungen der Magenfunktion, Störungen der Verdauung oder Beschwerden im Bereich von Pylorus und Darm. Die genaue Risikoabschätzung erfolgt individuell durch den Chirurg im Rahmen der präoperativen Planung.
Über den Fachautor
Dr. med. Viktor Andres
Medizinischer Fachautor · Chefarzt · Frankfurt am Main
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