Βεσικο-νεφρική παλινδρόμηση: Ειδικοί και πληροφορίες

Η κυστο-νεφρική παλινδρόμηση (VRR) είναι γνωστή στην ιατρική και ως κυστο-ουρητηρική παλινδρόμηση (VUR). Πρόκειται για την παλινδρόμηση ούρων από την ουροδόχο κύστη προς τον ουρητήρα. Η παλινδρόμηση των ούρων μπορεί να φτάσει μέχρι το νεφρικό λεκάνη.

Σε αυτά τα σημεία, τα ούρα μπορούν να ασκήσουν υπερβολική πίεση για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τότε υπάρχει κίνδυνος βλάβης στα νεφρά. Επιπλέον, η εισχώρηση βακτηρίων μπορεί να προκαλέσει επώδυνη νεφρίτιδα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία ουλών στον νεφρικό ιστό.

Οι γιατροί διακρίνουν μεταξύ της πρωτογενούς και της δευτερογενούς μορφής της κυστο-νεφρικής παλινδρόμησης. Ενώ η πρωτογενής μορφή είναι εκ γενετής, η δευτερογενής μορφή αποκτάται κατά τη διάρκεια της ζωής.

Επιπλέον, γίνεται διάκριση μεταξύ της κύστης-νεφρικής παλινδρόμησης χαμηλής πίεσης και της κύστης-νεφρικής παλινδρόμησης υψηλής πίεσης:

• VRR χαμηλής πίεσης: Η παλινδρόμηση των ούρων αρχίζει ήδη κατά τη φάση πλήρωσης της ουροδόχου κύστης.
• VRR υψηλής πίεσης: παλινδρόμηση κατά τη φάση εκκένωσης της ουροδόχου κύστης.

Η ουροποιητική παλινδρόμηση παρουσιάζει διαφορετικές κλίμακες σοβαρότητας. Ένα σημαντικό κριτήριο για αυτό είναι το βαθμό στον οποίο οι ανατομικές δομές μεταβάλλονται λόγω της πίεσης των ούρων. Μια τυπική μεταβολή που οφείλεται στην πίεση είναι η διαστολή (τεχνικός όρος: διαστολή)

• του ουρητήρα,
• του νεφρικού λεκάνη και
• των νεφρικών κοιλοτήτων. 

Από το 1985, η κύστη-νεφρική παλινδρόμηση ταξινομείται σε πέντε διαφορετικούς βαθμούς σοβαρότητας (σύμφωνα με τους Parkkulainen/Heikel):

• Βαθμός I: Παλινδρόμηση στον ουρητήρα, αλλά όχι μέχρι το νεφρικό λεκάνη.
• Βαθμός II: Παλινδρόμηση μέχρι το νεφρικό λεκάνη χωρίς διαστολή (= χωρίς αλλοίωση των νεφρικών κοιλοτήτων).
• Βαθμός III: Παλινδρόμηση μέχρι το νεφρικό λεκάνη με ελαφρά διαστολή (επέκταση) του νεφρικού συστήματος και ελαφρά πάχυνση των νεφρικών κοιλοτήτων.
• Βαθμός IV: Παλινδρόμηση με διαστολή του συστήματος των νεφρικών κοιλοτήτων, με ελαφρά συστροφή του ουρητήρα και πλακώδης μεταμόρφωση των νεφρικών κοιλοτήτων, με τις θηλές να είναι ακόμη ορατές.
• Βαθμός V: Παλινδρόμηση με έντονη διαστολή του νεφρικού συστήματος και συστροφή του ουρητήρα, καθώς και πλατυσμένες νεφρικές κοιλότητες με θηλές που, ως επί το πλείστον, δεν είναι πλέον ορατές.

Κανονικά, τα ούρα ρέουν από τον νεφρό μέσω των δύο ουρητήρων προς την ουροδόχο κύστη. Το άκρο του ουρητήρα στην ουροδόχο κύστη λειτουργεί ως βαλβίδα, η οποία εξασφαλίζει ότι τα ούρα δεν επιστρέφουν προς τους νεφρούς.

Ωστόσο, η διαταραχή αυτής της λειτουργίας είναι μερικές φορές εκ γενετής. Αυτό οφείλεται σε ανωμαλίες στην τοποθέτηση της στομίας του ουρητήρα στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ενδομυϊκή πορεία του ουρητήρα είναι πολύ σύντομη. Ως εκ τούτου, όταν αυξάνεται η πίεση στην ουροδόχο κύστη, το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα δεν μπορεί να σφραγιστεί σωστά.

Η δευτερογενής ουροποιητική παλινδρόμηση προκύπτει από άμεσες βλάβες στο στόμιο του ουρητήρα. Ως αιτίες μπορούν να θεωρηθούν οι φλεγμονές της ουροδόχου κύστης ή οι νευρογενείς λειτουργικές διαταραχές της κύστης.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η υπερδιάταση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης ευθύνεται επίσης για την εμφάνιση της ουροκυστεονεφρικής παλινδρόμησης.

Στην περίπτωση της ουροποιητικής παλινδρόμησης, τα ούρα συσσωρεύονται μέχρι το νεφρό και το βλάπτουν © rumruay | AdobeStock

Τα μωρά και τα μικρά παιδιά με ουρο-νεφρική παλινδρόμηση συνήθως παρουσιάζουν:

• κακή ανάπτυξη
• χλωμότητα
• υποβάρος
• επαναλαμβανόμενη ενούρηση
• κοιλιακούς πόνους
• Διάρροια
• Εμετός

Σε μεγαλύτερα παιδιά καθώς και σε ενήλικες ασθενείς παρατηρούνται:

• συνεχής ανάγκη ούρησης
• Αίσθημα καύσου κατά την ούρηση
• Πόνος στην περιοχή των νεφρών
• δυσάρεστη οσμή των ούρων
• πόνος στο πλευρό κατά την ούρηση ή όταν η ουροδόχος κύστη είναι γεμάτη

Η στάση των ούρων αυξάνει τον κίνδυνο λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος. Κατά τη διαδικασία αυτή, επιβλαβή μικρόβια μπορούν να φτάσουν μέχρι το νεφρικό λεκάνη. Οι νεφρικές φλεγμονές που προκαλούνται από αυτό μπορούν να οδηγήσουν σε ουλές στον νεφρικό ιστό. Η πάθηση αυτή ονομάζεται νεφροπάθεια από παλινδρόμηση.

Καθώς η ουροποιητική παλινδρόμηση εξελίσσεται, οι ασθενείς υποφέρουν από επιπλοκές όπως

• υψηλή αρτηριακή πίεση ή
• νεφρική ανεπάρκεια (νεφρική αδυναμία).

Ήδη από την παιδική ηλικία μπορεί να υπάρχει κίνδυνος ακράτειας. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, που είναι λιγότερο σοβαρές, η κυστο-νεφρική παλινδρόμηση στα παιδιά συχνά θεραπεύεται αυθόρμητα.

Σε περίπτωση υποψίας για κύστη-νεφρική παλινδρόμηση, η εξέταση πρέπει να πραγματοποιείται από ειδικό ουρολόγο ή παιδοουρολόγο. Το πρώτο βήμα της εξέτασης είναι η καταγραφή του ιατρικού ιστορικού (αναμνηστικό) του ασθενούς.

Ο γιατρός ρωτά για τα συμπτώματα καθώς και για τυχόν προηγούμενες παθήσεις.

Γενική ουρολογική εξέταση

Περαιτέρω ενδείξεις μπορεί να παρέχουν

• μια σωματική εξέταση,
• μια εξέταση ούρων καθώς και
• μια εξέταση αίματος

. Με αυτόν τον τρόπο μπορούν να εντοπιστούν πιθανές βλάβες.

Υπερηχογραφία: Υπερηχογραφική εξέταση για τη VRR

Ένα επιπλέον διαγνωστικό μέσο αποτελεί η υπερηχογραφία. Μέσω αυτής της μεθόδου, ο ουρολόγος μπορεί να διαπιστώσει εάν οι ουρητήρες ή οι νεφρικές λεκάνες παρουσιάζουν διαστολή.

MCU: Ουροκυστοουρηθρογράφημα

Για την εκτίμηση του βαθμού σοβαρότητας της ουροποιητικής παλινδρόμησης χρησιμοποιείται το ουροκυστοουρηθρογράφημα. Κατά τη διάρκεια αυτής της εξέτασης, εισάγεται σκιαγραφικό μέσο στην ουροδόχο κύστη μέσω ενός λεπτού καθετήρα.

Υπό ακτινοσκόπηση (ενδεχομένως και με υπερηχογραφική απεικόνιση), σε περίπτωση παρουσίας παλινδρόμησης, μπορεί να απεικονιστεί η παλινδρόμηση του σκιαγραφικού μέσου κατά τη διάρκεια της πλήρωσης ή κατά την ούρηση προς τον ουρητήρα ή την νεφρική κοιλότητα.

Επιπλέον,

• το μέγεθος της ουροδόχου κύστης,
• το σχήμα και
• μεταβολές στην ουρήθρα

.

Κυστεοσκόπηση

Μετά από μια MCU, ο γιατρός μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να πραγματοποιήσει κυστεοσκόπηση. Με αυτόν τον τρόπο μπορούν να προσδιοριστούν το σχήμα, η περίμετρος και η θέση των στομίων των ουρητηρών.

Ταυτόχρονα, η παλινδρόμηση μπορεί να αντιμετωπιστεί κατά τη διάρκεια της ίδιας επέμβασης (ενέσιμη θεραπεία παλινδρόμησης).

Σπινθηρογραφία DMSA

Σε ορισμένες περιπτώσεις, θεωρείται επίσης σκόπιμη η διενέργεια νεφρικής σπινθηρογραφίας. Η εξέταση αυτή συγκαταλέγεται στις διαγνωστικές μεθόδους της πυρηνικής ιατρικής. Με τη βοήθεια αυτής της εξέτασης εντοπίζονται ουλές στον νεφρικό ιστό που οφείλονται σε προηγούμενες φλεγμονές.

Ο τρόπος θεραπείας της VRR εξαρτάται από τον εκάστοτε βαθμό σοβαρότητας της νόσου.

Φαρμακευτική θεραπεία (αντιβιοτικά)

Εάν πρόκειται απλώς για μια ήπια μορφή, αρκεί η χορήγηση αντιβιοτικών.

Με αυτόν τον τρόπο, οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος μπορούν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά και να προληφθούν νέες λοιμώξεις. Υπάρχει μεγάλη πιθανότητα η παλινδρόμηση να «εξαφανιστεί», κατά κάποιον τρόπο, με την πάροδο της ηλικίας.

Ενδοσκοπική ένεση στο σημείο εισόδου των ουρητηρών

Μια ενδοσκοπική υποστήριξη έχει ως αποτέλεσμα

• το άκρο του ουρητήρα ανυψωθεί,
• η στένωση της στομίας του ουρητήρα και
• ιδανικά να εξαλειφθεί η παλινδρόμηση.

Κατά τη διαδικασία αυτή, δεξτρανόμερα/υαλουρονικό οξύ (Deflux) εγχέονται στην ουροδόχο κύστη κάτω από το σημείο ένωσης του ουρητήρα με την ουροδόχο κύστη μέσω κυστεοσκόπησης. Η έγχυση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία.

Όσο χαμηλότερου βαθμού είναι η παλινδρόμηση, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες μακροπρόθεσμης επιτυχίας.

Χειρουργική θεραπεία

Η ανοιχτή χειρουργική θεραπεία είναι, με ποσοστό επιτυχίας περίπου 95%, η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τη αντιμετώπιση της παλινδρόμησης. Χρησιμοποιείται κυρίως σε περιπτώσεις παλινδρόμησης υψηλού βαθμού ή σε περίπτωση αποτυχίας της μεθόδου της έγχυσης.

Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική είναι η αντιρεφλουξική πλαστική κατά Lich-Gregoir. Με τη δημιουργία ενός μυϊκού τούνελ, επιμηκύνει τη διαδρομή του ουρητήρα μέσω του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Δεν απαιτείται το άνοιγμα της ουροδόχου κύστης – η επέμβαση πραγματοποιείται μέσω μιας μικρής τομής στην κάτω κοιλιακή χώρα.

Κατ’ αρχήν, θα πρέπει να πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση όταν

• παρά τη θεραπεία με αντιβιοτικά εμφανίζονται επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις της νεφρικής λεκάνης ή πυρετώδεις ουρολοιμώξεις («λοιμώξεις διάρρηξης»),
• αυξάνονται οι ουλές στον νεφρικό ιστό,
• υπάρχουν υψηλοί βαθμοί παλινδρόμησης (IV-V) χωρίς προοπτική αυθόρμητης υποχώρησης,
• οι γονείς αρνούνται τη μακροχρόνια λήψη φαρμάκων ή
• η φαρμακευτική αγωγή δεν εφαρμόζεται με συνέπεια.

Είναι σημαντικό, τόσο μετά από ενδοσκοπική έγχυση όσο και μετά από ανοιχτή χειρουργική διόρθωση της παλινδρόμησης, να πραγματοποιείται ετήσια υπερηχογραφική εξέταση των νεφρών. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να παρακολουθείται η ανάπτυξη των νεφρών μέχρι την εφηβεία και να αποκλείεται η επανεμφάνιση διαταραχής της ροής των ούρων.

Αμέσως μετά τις επεμβάσεις, οι έλεγχοι (έλεγχος ούρων, υπερηχογράφημα, έλεγχοι αρτηριακής πίεσης) θα πρέπει να γίνονται πιο συχνά.

Εάν η κυστο-νεφρική παλινδρόμηση είναι εκ γενετής, δεν υπάρχουν δυνατότητες πρόληψης. Στην δευτερογενή μορφή, οι ουρολόγοι συνιστούν την κένωση της ουροδόχου κύστης σε δύο στάδια. Αυτό σημαίνει ότι μετά την πρώτη κένωση πρέπει να μεσολαβούν μερικά λεπτά διακοπής μέχρι την επόμενη κένωση.

Ακόμη και χωρίς θεραπεία, η κύστη-νεφρική παλινδρόμηση συχνά υποχωρεί από μόνη της. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ωστόσο, είναι πιθανές σοβαρές επιπλοκές, οπότε συνιστάται να απευθύνεστε πάντα σε γιατρό.