Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου είναι μια πάθηση κατά την οποία παρατηρείται συμπίεση νεύρων ή αιμοφόρων αγγείων στην περιοχή του άνω θωρακικού ανοίγματος. Συχνά επηρεάζονται ο βραχίονας και το άνω άκρο, καθώς εκεί διέρχονται το βραχιόνιο πλέγμα, αρτηρίες και φλέβες.
Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου, που συχνά αναφέρεται και ως TOS, μπορεί να έχει διάφορες αιτίες, όπως οστικές στενώσεις, ένα επιπλέον πλευρό ή μυϊκές αλλοιώσεις. Ανάλογα με τη δομή που επηρεάζεται, διακρίνουμε το νευρογενές, το φλεβικό ή το αρτηριακό σύνδρομο θωρακικής εξόδου. Τα τυπικά συμπτώματα οφείλονται στην πίεση που ασκείται στα νεύρα ή στη διαταραχή της ροής του αίματος.
Τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινωθούν σε συγκεκριμένες στάσεις του χεριού. Η προσεκτική διάγνωση είναι καθοριστική για την έναρξη της κατάλληλης θεραπείας του συνδρόμου θωρακικής εξόδου.
Τι εννοούμε με τον όρο «θωρακική έξοδος»;
«Thorax» σημαίνει «θώρακας», «outlet» σημαίνει «άνοιγμα». Με τον όρο «θωρακική έξοδος» εννοείται, λοιπόν, το άνω άνοιγμα του θώρακα, γύρω από το οποίο εκτείνεται η πρώτη πλευρά. Αυτή ξεκινά πλευρικά από τον πρώτο θωρακικό σπόνδυλο.
Πολλοί ασθενείς έχουν ακόμη ένα επιπλέον πλευρό πάνω από τον 7ο αυχενικό σπόνδυλο. Αυτό το πλευρό ονομάζεται «αυχενικό πλευρό». Μπορεί να έχει σχήμα κολοβώματος ή να είναι μακρύ και, σε αυτή την περίπτωση, να περιβάλλει επιπλέον το άνω άνοιγμα του θώρακα.
Από την οστική αυχενική σπονδυλική στήλη εξέρχονται πλευρικά, μέσω συγκεκριμένων οστικών ανοιγμάτων, νεύρα που ονομάζονται «νευρικές ρίζες». Οι 5η έως 8η αυχενικές νευρικές ρίζες είναι υπεύθυνες για την κινητική και αισθητηριακή παροχή του βραχίονα και του χεριού.
Μετά την έξοδο τους πλευρικά από την αυχενική σπονδυλική στήλη, αυτά τα νεύρα ακολουθούν μια πολύ περίπλοκη ανατομική πορεία. Οι νευρικές δομές κατανέμονται με τη μορφή πλέγματος, έτσι ώστε αυτή η νευρική περιοχή να ονομάζεται επίσης «βραχιόνιο πλέγμα» («πλέγμα νεύρων του βραχίονα»).
Τα τμήματα αυτού του πλέγματος που εξέρχονται πολύ χαμηλά από την αυχενική σπονδυλική στήλη είναι υπεύθυνα για
- τους μικρούς μυς του χεριού, καθώς και
- την αίσθηση, τον πόνο και τη θερμοκρασία στην πλευρά του μικρού δακτύλου του χεριού.
Τα πλευρά στο ανθρώπινο θώρακα © bilderzwerg | AdobeStock
Αιτίες και συμπτώματα του συνδρόμου θωρακικής εξόδου
Ακριβώς αυτά τα νεύρα μπορούν να ερεθιστούν από ανατομικές δομές στο θωρακικό άνοιγμα. Οι δομές αυτές υπάρχουν μεν από τη γέννηση, αλλά ενδέχεται να αποδειχθούν ενοχλητικές με την πάροδο της ζωής. Δεν είναι γνωστό γιατί και πώς ξεκινά μια τέτοια εξέλιξη.
Τα άτομα με πολύ στενό θώρακα και μακρύ, ψηλό λαιμό έχουν μεγαλύτερη τάση να αναπτύξουν το σύνδρομο θωρακικής εξόδου. Πιθανώς, η συγκεκριμένη απότομη κατεύθυνση των νεύρων να αποτελεί ευνοϊκό παράγοντα.
Στο σύνδρομο θωρακικής εξόδου είναι επίσης πιθανή η εμφάνιση αγγειακής βλάβης, είτε μεμονωμένη είτε σε συνδυασμό με τα νευρολογικά συμπτώματα. Λόγω των αρτηριακών στενώσεων που εξαρτώνται από τη στάση του χεριού, μπορεί να σχηματιστούν θρόμβοι και να προκαλέσουν εμβολές στις αρτηρίες των δακτύλων.
Πολύ σπάνια επηρεάζεται η αιμάτωση του εγκεφάλου. Αυτό μπορεί να προκαλέσει ζάλη ή λιποθυμίες. Τα θρόμβα στις φλέβες του χεριού είναι ακόμη πιο επικίνδυνα.
Τα νευρικά συμπτώματα στο σύνδρομο θωρακικής εξόδου γίνονται συνήθως αισθητά ως ηλεκτροπληξία. Εκτείνονται μέχρι την πλευρά του μικρού δακτύλου της παλάμης και μπορεί να είναι εξαιρετικά δυσάρεστα.
Πολλοί ασθενείς αισθάνονται ότι ο γιατρός δεν τους καταλαβαίνει. Συχνά, οι γιατροί διαγιγνώσκουν ψυχολογικά προβλήματα ως αιτία των συμπτωμάτων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μακρές περιπέτειες.
Δεν υπάρχει φαρμακευτική αγωγή. Τα παυσίπονα, οποιουδήποτε είδους κι αν είναι, σύμφωνα με τις μαρτυρίες των ασθενών, σχεδόν ποτέ δεν έχουν δώσει αποτέλεσμα.
Νεύρα στην περιοχή του θώρακα © SciePro | AdobeStock
Θεραπεία του συνδρόμου θωρακικής εξόδου
Όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα του συνδρόμου θωρακικής εξόδου, η φυσιοθεραπεία είναι σχεδόν αναποτελεσματική.
Σε περίπτωση καθαρά νευρικών συμπτωμάτων, μπορεί να βοηθήσει, το πολύ, μια αλλαγή στη στάση του σώματος. Με αυτόν τον τρόπο, ο ασθενής μπορεί να προσπαθήσει να τοποθετήσει τις δομές που βρίσκονται στο άνω θωρακικό άνοιγμα έτσι ώστε να μην ερεθίζονται πλέον.
Σε περίπτωση επαναλαμβανόμενων συμπτωμάτων που σχετίζονται με την κυκλοφορία του αίματος, το σύνδρομο θωρακικής εξόδου πρέπει οπωσδήποτε να αντιμετωπιστεί χειρουργικά.
Εξέταση και διάγνωση του συνδρόμου θωρακικής εξόδου
Λίγοι μόνο γιατροί ασχολούνται καθόλου με το κλινικό σύμπτωμα του συνδρόμου θωρακικής εξόδου. Μεταξύ αυτών, οι απόψεις σχετικά με το ποιοι τρόποι εξέτασης έχουν αποδεικτική αξία για τη διάγνωση διαφέρουν σημαντικά. Δεν υπάρχουν γενικοί κανόνες για τη διάγνωση του συνδρόμου θωρακικής εξόδου, οι οποίοι να αναφέρονται στη βιβλιογραφία. Ως εκ τούτου, ο γιατρός που καλείται να εξετάσει τον ασθενή πρέπει να βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στην προσωπική του εμπειρία. Για τον ασθενή, ωστόσο, αυτό είναι μη ικανοποιητικό.
Η εφαρμογή συγκεκριμένων δοκιμασιών πρόκλησης στο πλαίσιο της κλινικής εξέτασης αποτελεί σχεδόν την πιο σημαντική διαγνωστική μέθοδο. Σε αυτή την περίπτωση, ο εξεταστής ασκεί πίεση με τα δάχτυλά του στην άνω κλειδοκοιλία του ασθενούς.
Εάν αυτό προκαλέσει την εμφάνιση του τυπικού συνόλου συμπτωμάτων, αυτό αποτελεί την πιο ενδεικτική ένδειξη για σύνδρομο θωρακικής εξόδου. Οι πολύπλοκες ηλεκτροφυσιολογικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται από τον νευρολόγο στο σύνδρομο θωρακικής εξόδου είναι πολύ λεπτομερείς και χρονοβόρες. Ως εκ τούτου, έχουν απλώς συμπληρωματικό ρόλο.
Σε περίπτωση αποκλειστικά νευρολογικών συμπτωμάτων, η απεικόνιση μέσω μαγνητικής τομογραφίας (MRT) χρησιμεύει μόνο για τον αποκλεισμό ενδεχόμενου όγκου. Μια κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης μπορεί, σε ορισμένες περιπτώσεις, να προκαλέσει συμπτώματα παρόμοια με αυτά του συνδρόμου θωρακικής εξόδου. Η πάθηση αυτή πρέπει να αποκλειστεί κατά τη διάρκεια της διάγνωσης.
Η ακτινογραφία είναι καθοριστική για την ύπαρξη ενός αυχενικού πλευρού. Προς το παρόν, η υπερηχογραφία αποκτά πραγματική σημασία, καθώς μπορεί να πραγματοποιηθεί με αλλαγές στη στάση του βραχίονα.
Όλες αυτές οι απεικονιστικές εξετάσεις, ωστόσο, δεν αποδεικνύουν πλήρως την ύπαρξη ερεθισμού των νεύρων του βραχίονα στην περιοχή του θωρακικού εξόδου.
Σε περίπτωση αγγειακών συμπτωμάτων, απαιτούνται οπωσδήποτε εξετάσεις των αρτηριών και των φλεβών του βραχίονα: με τη βοήθεια της μαγνητικής αγγειογραφίας και του υπερηχογραφήματος των αγγείων σε διαφορετικές θέσεις του βραχίονα, αναζητούνται στενώσεις ή παρεμποδίσεις της ροής του αίματος.
Η χειρουργική επέμβαση για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου
Σε περίπτωση που οι προσπάθειες φυσιοθεραπείας αποδειχθούν αναποτελεσματικές, η θεραπεία του συνδρόμου θωρακικής εξόδου μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο χειρουργικά. Σε περίπτωση ανησυχητικών αγγειακών συμπτωμάτων, η χειρουργική θεραπεία είναι μάλιστα αναπόφευκτη.
Μια τέτοια χειρουργική επέμβαση προηγείται από εντατικές συζητήσεις με τον ασθενή. Στο πλαίσιο αυτών, ο γιατρός ενημερώνει διεξοδικά τον ασθενή του για όλες τις αβεβαιότητες της επέμβασης, αλλά και για τους κινδύνους της αναμονής σε περίπτωση αγγειακών συμπτωμάτων.
Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου είναι πολύ σπάνιο και στη χειρουργική επέμβαση συμμετέχουν διάφοροι ειδικοί, μεταξύ των οποίων
- νευροχειρουργοί,
- πλαστικοί χειρουργοί και
- θωρακοχειρουργοί.
Ως εκ τούτου, υπάρχουν πολύ διαφορετικές απόψεις σχετικά με τη χειρουργική διαδικασία και τη μέθοδο πρόσβασης που πρέπει να επιλεγεί.
Εάν η αρτηρία και η φλέβα του βραχίονα είναι ελεύθερες και διαπερατές, έχει αποδειχθεί αποτελεσματική η επέμβαση μέσω της άνω κλειδοκοιλότητας με σχετικά μικρή τομή.
Ο χειρουργός πρέπει να εντοπίσει ταυτόχρονα όλα τα νεύρα του βραχίονα, καθώς και την αρτηρία και τη φλέβα του βραχίονα. Στη συνέχεια, μπορεί να εντοπίσει τη δομή που ευθύνεται για τον ερεθισμό της κάτω αυχενικής νευρικής ρίζας. Αυτή μπορεί να είναι
- τενώδεις δομές που κατεβαίνουν κατακόρυφα εντός των εκτεινόντων μυών του αυχένα,
- μια αιχμηρή εσωτερική άκρη της πρώτης πλευράς ή
- ένα τυχόν υπάρχον κολοβό αυχενικό πλευρό.
.
Ο χειρουργός αποφασίζει, ανάλογα με την εκάστοτε κατάσταση, τι πρέπει να αφαιρεθεί ή να αφαιρεθεί εν μέρει.
Δεν υπάρχει γενικός κανόνας για τον τρόπο διεξαγωγής μιας χειρουργικής επέμβασης για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου. Φυσικά, οι επιθυμίες για τη χρήση της τεχνικής «κλειδαρότρυπας» ενέχουν υπερβολικά μεγάλους κινδύνους βλάβης.
Η επούλωση της περιοχής του τραύματος στην άνω κοιλότητα της κλείδας θα πρέπει να διασφαλιστεί με αποστράγγιση με αναρρόφηση διάρκειας 2 έως 3 ημερών. Στη μικρή λιποθύκη που προκύπτει μετά τη διάνοιξη του δέρματος βρίσκονται πλεγματικά λεμφαγγεία, η ρήξη των οποίων μπορεί να οδηγήσει σε διαρροή ιστικού υγρού. Μέσω της αποστράγγισης με αναρρόφηση
- εξασφαλίζεται επαρκής συγκόλληση της χειρουργικής περιοχής και
- αποφεύγεται η ανεπιθύμητη συσσώρευση υγρού από το τραύμα.
Γι’ αυτό πρέπει να εξασφαλίζεται νοσηλεία για παρακολούθηση.
Όταν τα αγγειακά συμπτώματα είναι τα κυρίαρχα, οι θωρακοχειρουργοί επιλέγουν πρόσβαση μέσω της μασχάλης. Στόχος τους είναι τότε η ολική αφαίρεση του πρώτου πλευρού, προκειμένου να εξασφαλιστεί η ελεύθερη ροή του αίματος στα αγγεία.
Η δική μας εμπειρία με τη χειρουργική πρόσβαση πάνω από το κλείδωμα έχει δείξει ότι με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται επίσης ο στόχος, και μάλιστα χωρίς αφαίρεση πλευρών. Ωστόσο, εξακολουθούν να υπάρχουν διαφορετικές απόψεις σχετικά με αυτό το θέμα και βάσιμα επιχειρήματα για κάθε άποψη.
Μετεγχειρητική φροντίδα μετά από χειρουργική επέμβαση για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου
Δεν υπάρχει καμία ανάγκη για μετεγχειρητική θεραπεία μετά από χειρουργική επέμβαση για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου. Ο ασθενής αντιλαμβάνεται αμέσως την επόμενη μέρα εάν η επέμβαση ήταν επιτυχής. Δεν απαιτούνται φυσικοθεραπευτικές ασκήσεις, καθώς συνήθως δεν υπήρχαν σοβαρές νευρολογικές διαταραχές πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
Πρέπει οπωσδήποτε να αποφεύγονται οι τοπικές θεραπείες του τραύματος με μασάζ και παρόμοιες πρακτικές. Αυτό θα μπορούσε να προκαλέσει νέους ερεθισμούς κατά τη διάρκεια της διαδικασίας επούλωσης.
Πιθανές επιπλοκές και κίνδυνοι της χειρουργικής επέμβασης για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου
Λόγω των αβεβαιοτήτων στη διάγνωση και στον καθορισμό των ενδείξεων, υπάρχει πάντα ο κίνδυνος αποτυχίας. Η χειρουργική επέμβαση για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου δεν πρέπει να προκαλέσει επιπλέον νευρικές βλάβες.
Κανένας χειρουργός δεν μπορεί να το εγγυηθεί αυτό, ωστόσο οι απαιτήσεις όσον αφορά την επιμέλεια και την υπομονή του χειρουργού είναι πολύ υψηλές. Μόνο εάν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης έχει ανά πάσα στιγμή υπό έλεγχο όλες τις νευρικές και αγγειακές δομές, δεν θα προκληθεί βλάβη.
Η βιβλιογραφία αναφέρει, στην περίπτωση πρόσβασης πάνω από το κλείδωμα, τον κίνδυνο για το φρενικό νεύρο. Το νεύρο αυτό παρέχει μονομερή κινητική λειτουργία στο διάφραγμα. Η επέμβαση φτάνει μέχρι την κορυφή του πνεύμονα.
Τόσο ο πνεύμονας περιβάλλεται από μεμβράνη (εσωτερικός υπεζωκότας), όσο και το εσωτερικό του θώρακα (εξωτερικός υπεζωκότας). Εάν τραυματιστεί η άκρη του εξωτερικού υπεζωκότα, μπορεί να εισέλθει αέρας μέσω του χειρουργικού πεδίου στο διάκενο μεταξύ του πνεύμονα και του εσωτερικού τοιχώματος του θώρακα («πνευμοθώρακας»).
Ο ασθενής το αντιλαμβάνεται από δυσκολίες στην αναπνοή, ενώ η ακτινογραφία μπορεί να το επιβεβαιώσει. Η αναρρόφηση που τοποθετείται ενδοεγχειρητικά προς την κορυφή του πνεύμονα αποτρέπει τη συσσώρευση αέρα στο θώρακα.
Η πρόσβαση μέσω της μασχάλης ενέχει επίσης αυτούς τους κινδύνους επιπλοκών. Επιπλέον, υπάρχει κίνδυνος βλάβης της κάτω νευρικής ρίζας του βραχίονα. Τελικά, όλα εξαρτώνται από την επιμέλεια κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.
Ευρήματα σχετικά με τη χειρουργική επέμβαση για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου
Αξιόπιστα στατιστικά στοιχεία σχετικά με την αποτελεσματικότητα τέτοιων χειρουργικών επεμβάσεων για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου υπάρχουν μόνο σποραδικά. Οι λίγοι χειρουργοί που ασχολούνται με τέτοιες βλάβες μπορούν να εκφράσουν μόνο προσωπικές εμπειρίες.
Μετά από εκτενείς συζητήσεις μεταξύ ασθενούς και ιατρού πρέπει να δημιουργηθεί μια σχέση εμπιστοσύνης. Έτσι, μπορεί να ληφθεί μια απόφαση βάσει κρίσης και από τις δύο πλευρές.
Συμπέρασμα
Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου είναι ένα σύνδρομο ερεθισμού των
- νευρών (νευρογενές TOS) ή
- αρτηρίας και φλέβας του βραχίονα (αγγειακό TOS)
πάνω από το άνω θωρακικό άνοιγμα.
Στην πρώτη περίπτωση επηρεάζονται πάντα τα νεύρα που νευρώνουν την περιοχή της παλάμης προς το μικρό δάκτυλο. Στη δεύτερη περίπτωση προκύπτουν πολύπλοκες διαταραχές της αιμάτωσης.
Αιτία είναι μικρές ανατομικές ανωμαλίες που υπάρχουν από τη γέννηση. Η θεραπεία των συμπτωμάτων που προκύπτουν από αυτό μπορεί σε μεγάλο βαθμό να γίνει μόνο χειρουργικά, ακόμη και αν
- η διάγνωση,
- η διατύπωση της χειρουργικής ένδειξης και
- η διεξαγωγή της χειρουργικής επέμβασης για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου
συνδέονται με αναπόφευκτες αβεβαιότητες.
Συχνές ερωτήσεις
Τι είναι το σύνδρομο θωρακικής εξόδου (TOS);
Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου είναι ένα σύνδρομο στο οποίο τα νεύρα ή τα αιμοφόρα αγγεία στενεύουν στην περιοχή του άνω θωρακικού ανοίγματος. Αυτές οι στενώσεις βρίσκονται συχνά μεταξύ της πρώτης πλευράς, της κλείδας και των γύρω μυών. Επηρεάζεται ιδιαίτερα ο βραχίονας, καθώς εκεί πραγματοποιείται η αιμάτωση και η νευρική παροχή.
Ποια συμπτώματα εμφανίζονται στο σύνδρομο θωρακικής εξόδου;
Τα τυπικά συμπτώματα είναι πόνος, μούδιασμα ή αδυναμία στον βραχίονα. Στο νευρογενές σύνδρομο θωρακικής εξόδου, κυριαρχούν οι νευρολογικές διαταραχές λόγω συμπίεσης του βραχιόνιου πλέγματος. Στις αγγειακές μορφές μπορεί να εμφανιστούν οιδήματα, διαταραχές της κυκλοφορίας ή αλλοιώσεις στο χρώμα του δέρματος.
Πώς γίνεται η διάγνωση του συνδρόμου θωρακικής εξόδου;
Η διάγνωση του συνδρόμου θωρακικής εξόδου ξεκινά με κλινική εξέταση και λήψη ιστορικού. Δοκιμασίες πρόκλησης, όπως η δοκιμασία Adson, μπορούν να παρέχουν ενδείξεις. Συμπληρωματικά, χρησιμοποιούνται απεικονιστικές εξετάσεις όπως ακτινογραφία, υπερηχογράφημα ή άλλες απεικονιστικές μέθοδοι, προκειμένου να εντοπιστούν οστικές ή ανατομικές αιτίες.
Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου (TOS);
Η θεραπεία του συνδρόμου θωρακικής εξόδου εξαρτάται από την αιτία και τη σοβαρότητα της πάθησης. Συχνά συνιστάται αρχικά συντηρητική θεραπεία με φυσιοθεραπεία, εκπαίδευση στη στάση του σώματος και ενδυνάμωση των μυών. Στόχος είναι η μείωση της συμπίεσης και η ανακούφιση των συμπτωμάτων.
Πότε απαιτείται χειρουργική επέμβαση για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου;
Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται όταν τα συντηρητικά μέτρα δεν βοηθούν επαρκώς ή όταν τα αγγεία έχουν υποστεί σοβαρή βλάβη. Στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η απομάκρυνση των στενώσεων, για παράδειγμα μέσω της αφαίρεσης της πρώτης πλευράς ή μιας αυχενικής πλευράς. Η απόφαση λαμβάνεται κατά περίπτωση για κάθε ασθενή με σύνδρομο θωρακικής εξόδου.
Κοινοποίηση άρθρου
