Γαστρεκτομή: Χειρουργική αφαίρεση του στομάχου ή μερική αφαίρεση του στομάχου

Η γαστρεκτομή είναι η ολική, δηλαδή η πλήρης αφαίρεση του στομάχου. Πρέπει να διακρίνεται από την (υποολική) γαστρική εκτομή, κατά την οποία αφαιρείται μόνο ένα μέρος του στομάχου. Η ολική αφαίρεση του στομάχου εφαρμόζεται σήμερα σχεδόν αποκλειστικά σε περιπτώσεις κακοήθων όγκων του στομάχου (καρκίνος του στομάχου). 

Δεν είναι απαραίτητη η ολική ή μερική αφαίρεση του στομάχου σε όλες τις περιπτώσεις καρκίνου του στομάχου. Υπό ορισμένες προϋποθέσεις, η αφαίρεση του όγκου είναι δυνατή μέσω μιας ελάχιστα επεμβατικής γαστροσκόπησης. Για αυτό, ο όγκος του στομάχου

• να περιορίζεται στον βλεννογόνο (μουκόσα) ή στο ανώτερο στρώμα του υποκείμενου ιστού (υποβλεννογόνος) και
• να αξιολογείται, λόγω της βιολογικής του δραστηριότητας, ως λεγόμενος «όγκος χαμηλού κινδύνου». Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να παρουσιάζει αργό ρυθμό ανάπτυξης και να μην έχει ακόμη μεγάλο μέγεθος.

Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, η γαστρική χειρουργική επέμβαση αποτελεί τη μόνη πιθανή ευκαιρία θεραπείας για αυτή την ασθένεια.

Πριν από τη λήψη της θεραπευτικής απόφασης, απαιτείται πρώτα η λεγόμενη σταδιοποίηση του όγκου. Πρόκειται για την εκτίμηση της τοπικής εξάπλωσης και, ενδεχομένως, της μετάστασης (= εξάπλωση σε όλο το σώμα) του καρκίνου. Με βάση αυτά τα στοιχεία, ο όγκος μπορεί να ταξινομηθεί σε ένα στάδιο.

Αυτό γίνεται αρχικά μέσω γαστροσκόπησης, κατά την οποία αξιολογείται το στομάχι και μπορεί να απεικονιστεί η τοπική έκταση του καρκίνου. Επιπλέον, μπορούν να ληφθούν δείγματα ιστού. Εάν διαπιστωθεί ότι πρόκειται για έναν λεγόμενο «όγκο χαμηλού κινδύνου», αυτός μπορεί να αφαιρεθεί ακόμη και κατά τη διάρκεια της γαστροσκόπησης. Στην ιδανική περίπτωση, δεν απαιτούνται περαιτέρω χειρουργικές επεμβάσεις στη συνέχεια. Ωστόσο, αυτό είναι εφικτό μόνο σε πολύ πρώιμο στάδιο του όγκου.

Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία, παρέχουν πρόσθετες πληροφορίες.

Ανάλογα με τα ευρήματα αυτών των εξετάσεων, υπάρχουν διάφορες θεραπευτικές επιλογές:
Σε περίπτωση «όγκων χαμηλού κινδύνου» σε πρώιμο στάδιο, ενδέχεται να είναι δυνατή η αφαίρεση του όγκου μέσω γαστροσκόπησης.

Η θέση του στομάχου και η (μη κλιμακωτή) απεικόνιση του καρκίνου του στομάχου © peterschreiber.media | AdobeStock

Η πρωτογενής χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται όταν

• το καρκίνωμα περιορίζεται στον μυϊκό ιστό του στομάχου και
• δεν υπάρχουν ενδείξεις προσβολής των λεμφαδένων.

Η νεοαδυναμική θεραπεία, δηλαδή η ραδιοχημειοθεραπεία πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ενδείκνυται όταν

• το καρκίνωμα έχει φτάσει στο εξωτερικό περίβλημα του στομάχου (ορογόνο) και/ή
• υπάρχουν ήδη μεταστάσεις στους λεμφαδένες. Αυτό σημαίνει ότι ο όγκος έχει ήδη εξαπλωθεί στον οργανισμό.

Η παρηγορητική θεραπεία ενδείκνυται σε περίπτωση

• πολύ μεγάλους όγκους που δεν μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά, καθώς και
• υπάρχουν πολυάριθμες απομακρυσμένες μεταστάσεις σε ολόκληρο το σώμα και την κοιλιακή κοιλότητα (περιτοναϊκή καρκινώση)

Τι σημαίνει ακριβώς «παρηγορητική»;

Οι όγκοι του στομάχου που έχουν ήδη προσβάλει άλλα γειτονικά όργανα και έχουν φτάσει σε πολύ μεγάλο μέγεθος δεν είναι ιατρικά ιάσιμοι. Επιπλέον, οι όγκοι που έχουν σχηματίσει απομακρυσμένες μεταστάσεις συχνά δεν είναι πλέον ιάσιμοι. Οι μεταστάσεις μπορούν να εμφανιστούν, για παράδειγμα, στο ήπαρ ή στην κοιλιακή κοιλότητα. Ωστόσο, τέτοιοι όγκοι μπορούν να αντιμετωπιστούν με σκοπό την παράταση της διάρκειας ζωής και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Σε αυτή την περίπτωση, μιλάμε για παρηγορητική θεραπεία.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνήθως ενδείκνυται φαρμακευτική θεραπεία του όγκου για τον περιορισμό της ανάπτυξης των καρκινικών κυττάρων και την αντιμετώπιση του πόνου. Ωστόσο, χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται μόνο στις περιπτώσεις όπου ο όγκος φράσσει την έξοδο του στομάχου. Σκοπός αυτής της επέμβασης είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής μέσω της διατήρησης της διέλευσης της τροφής, και όχι η αφαίρεση του καρκινικού ιστού.

Πώς ταξινομούνται οι όγκοι του στομάχου, ανάλογα με το αποτέλεσμα της βιοψίας;

Με βάση την τοποθεσία του όγκου και τον βαθμό διαφοροποίησης των καρκινικών κυττάρων (ταξινόμηση Laurén), οι γιατροί αποφασίζουν εάν

• θα πραγματοποιηθεί πλήρης αφαίρεση του στομάχου, δηλαδή γαστρεκτομή, ή
• μια λεγόμενη υποολική γαστρική εκτομή με διατήρηση του άνω τμήματος του στομάχου

έχει τις καλύτερες προοπτικές ίασης.

Στον λεγόμενο εντερικό τύπο κατά Laurén, αρκεί μια απόσταση ασφαλείας 5 cm προς τα πάνω. Αυτό σημαίνει ότι κατά την αφαίρεση του όγκου αφαιρείται επίσης ο ιστός σε ακτίνα 5 cm γύρω από τον όγκο.

Σε όγκους στο κάτω τρίτο του στομάχου μπορεί επομένως να παραμείνει ένα υπόλοιπο του στομάχου. Σε όγκους που βρίσκονται πιο ψηλά στο στομάχι, απαιτείται πλήρης αφαίρεση του στομάχου.

Η πλήρης αφαίρεση του στομάχου ενδείκνυται

• στον διάχυτο τύπο κατά Laurén και
• στον λεγόμενο «μικτό τύπο»

σχεδόν πάντα απαραίτητη. 

Κατ' αρχήν, η χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο του στομάχου μπορεί να πραγματοποιηθεί με ανοιχτή χειρουργική ή μέσω λαπαροσκόπησης (κοιλιοσκόπηση).

Ωστόσο, η ισοδυναμία της λαπαροσκοπικής γαστρικής εκτομής, η οποία ονομάζεται επίσης ελάχιστα επεμβατική, με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση δεν έχει ακόμη επιβεβαιωθεί. Για τον λόγο αυτό, τα περισσότερα νοσοκομεία πραγματοποιούν τη χειρουργική επέμβαση για το καρκίνο του στομάχου με ανοιχτή τεχνική.

Εάν, παρ’ όλα αυτά, επιλεγεί η ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση, πρέπει να διασφαλιστεί ότι η χειρουργική επέμβαση θα πραγματοποιηθεί με την ίδια ριζικότητα.

Απεικόνιση γαστροσκόπησης © bilderzwerg | AdobeStock

Πρώτα πρέπει να αποκλειστούν οι μεταστάσεις του όγκου στην κοιλιακή κοιλότητα (περιτοναϊκή καρκινώση) μέσω γαστροσκόπησης. Διαφορετικά, η θεραπεία του όγκου του στομάχου μέσω χειρουργικής επέμβασης δεν θα ήταν δυνατή και η επέμβαση θα έπρεπε να ακυρωθεί.

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης πραγματοποιείται είτε μια εγκάρσια τομή της κοιλιακής κοιλότητας είτε πρόσβαση μέσω μιας διαμήκους τομής. Στη συνέχεια, διαχωρίζεται ο δωδεκαδάκτυλος αμέσως μετά το πυλώριο του στομάχου και εντοπίζονται και αφαιρούνται όλοι οι λεμφαδένες. Η έκταση της αφαίρεσης των λεμφαδένων είναι καθοριστική για την πρόγνωση του ασθενούς. Επομένως, δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην αφαίρεση των λεμφαδένων (λεμφαδενεκτομή).

Ιδιαίτερα σημαντικοί είναι οι λεμφαδένες γύρω από το ήπαρ, το πάγκρεας, τη σπλήνα καθώς και την κοιλιακή αρτηρία. Πρέπει να εντοπιστούν και να αφαιρεθούν προσεκτικά. Κατά τη διάρκεια αυτής της προετοιμασίας αφαιρείται επίσης η κάψα του παγκρέατος.

Η αφαίρεση της ίδιας της σπλήνας συνιστάται σήμερα μόνο σε περιπτώσεις πολύ εκτεταμένων όγκων. Αυτό μπορεί να είναι ιδιαίτερα σκόπιμο κυρίως σε όγκους που εντοπίζονται κατά μήκος της μεγάλης καμπυλότητας του στομάχου καθώς και στην περιοχή της εισόδου του στομάχου. Μετά τη διατομή της αριστερής γαστρικής αρτηρίας, η ανατομή συνεχίζεται κατά μήκος της κοιλιακής αορτής και των κοιλιακών κλάδων του διαφράγματος έως το διάφραγμα. Με αυτόν τον τρόπο διατέμνονται επίσης οι βραχείες γαστρικές αρτηρίες, οι οποίες συνδέονται με την αρτηρία της σπλήνας.

Τώρα ο γαστρικός σωλήνας κρέμεται αποκλειστικά από τον οισοφάγο και αποκόπτεται σε αυτό το σημείο. Μετά τη διατομή του οισοφάγου, με ιστολογική εξέταση ταχείας τομής για την επιβεβαίωση της απουσίας όγκου στην περιοχή της γραμμής εκτομής, πραγματοποιείται η αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας.

Το έντερο πρέπει να παραμείνει λειτουργικό παρά την (μερική) αφαίρεση του στομάχου. Αυτό ονομάζεται εντερική συνέχεια. Για το σκοπό αυτό υπάρχουν δύο βασικές δυνατότητες:

• Ανακατασκευή τύπου Roux-en-Y: Ανακατασκευή με παράκαμψη του δωδεκαδακτύλου, η οποία αποτελεί πιθανώς τη συχνότερη μορφή ανακατασκευής.
• Ανακατασκευή κατά Longmire: Ανακατασκευή με τη συμμετοχή του δωδεκαδακτύλου.

Δεν υπάρχουν ουσιαστικές διαφορές στην ποιότητα ζωής μεταξύ των δύο διαφορετικών μεθόδων ανακατασκευής. Περαιτέρω τροποποιήσεις στην αποκατάσταση της συνέχειας οισοφάγου-εντέρου αποτελούν διάφορες μορφές δημιουργίας υποκατάστατου στομάχου, η αξία των οποίων αξιολογείται διαφορετικά.

Στη γαστρεκτομή κατά Roux-en-Y, το έντερο συνδέεται με το άνω τμήμα του στομάχου © crevis | AdobeStock

Οι σύγχρονες μέθοδοι αιμοστασίας και τεχνικές προετοιμασίας είναι σήμερα πολύ προηγμένες. Ως εκ τούτου, η μετάγγιση αίματος κατά τη διάρκεια ή μετά την επέμβαση δεν είναι απαραίτητα απαραίτητη. Ωστόσο, μπορεί να προκύψουν αιμορραγίες κατά τη διάρκεια της επέμβασης, π.χ. σε περίπτωση τραυματισμού μεγάλων αγγείων, ή μετά την επέμβαση. Σε τέτοιες περιπτώσεις, συχνά απαιτείται επανειλημμένη χειρουργική επέμβαση για τον εντοπισμό της πηγής της αιμορραγίας και τη διακοπή της.

Η πιο επίφοβη επιπλοκή μετά από γαστρεκτομή είναι, ωστόσο, η λεγόμενη ανεπάρκεια αναστόμωσης. Με τον όρο αυτό εννοείται διαρροή στη ραφή στην περιοχή της σύνδεσης μεταξύ του οισοφάγου και του λεπτού εντέρου. Η θεραπεία αυτής της διαρροής (που στην ιατρική ονομάζεται επίσης «διαρροή») μπορεί συχνά να γίνει συντηρητικά, αλλά μερικές φορές οδηγεί και στην ανάγκη επανειλημμένης χειρουργικής επέμβασης.

Άλλες πιθανές επιπλοκές είναι

• η περιτονίτιδα,
• η πνευμονία και
• η συσσώρευση υγρού μεταξύ των πνευμόνων και του υπεζωκότα, η λεγόμενη πλευριτική συλλογή.

Σε όλες τις μεθόδους ανακατασκευής, ο ασθενής δεν μπορεί πλέον να καταναλώνει μεγάλες ποσότητες τροφής με μία δόση μετά την επέμβαση. Αντ' αυτού, πρέπει να τρώει μικρότερες μερίδες πολλές φορές την ημέρα.

Το μόνο θρεπτικό συστατικό που δεν μπορεί πλέον να απορροφηθεί μετά από πλήρη γαστρεκτομή είναι η βιταμίνη Β12. Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται τακτική συμπλήρωση μέσω ένεσης ανά 8-12 εβδομάδες. Σε περίπτωση εμφάνισης διάρροιας, μπορεί να είναι σκόπιμη η συμπληρωματική χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων.

Πολλοί ασθενείς συνεχίζουν να χάνουν βάρος για περίπου μισό χρόνο μετά από πλήρη γαστρεκτομή. Στη συνέχεια, ο οργανισμός προσαρμόζεται στη νέα κατάσταση. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η απώλεια βάρους μπορεί να αντιμετωπιστεί με τη χρήση των λεγόμενων διατροφικών διαλυμάτων. Μέσω αυτών μπορεί να χορηγηθεί εύπεπτη και πλούσια σε θερμίδες τροφή χωρίς μεγάλη επιβάρυνση του πεπτικού συστήματος. Ωστόσο, και σε αυτή την περίπτωση η ποσότητα είναι περιορισμένη, καθώς σε περίπτωση υπερβολικής πρόσληψης μπορεί να εμφανιστούν ναυτία, έμετος και διάρροια.

Συνολικά, τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης στον καρκίνο του στομάχου εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από το στάδιο της νόσου.

Έτσι, η πιθανότητα ίασης σε περίπτωση καρκίνου που περιορίζεται μόνο στον βλεννογόνο του στομάχου υπερβαίνει κατά πολύ το 90 %.

Αντίθετα, σε περίπτωση προχωρημένου καρκίνου του στομάχου, το ποσοστό επιβίωσης 5 ετών κυμαίνεται μεταξύ 30 και 40 %. Ιδιαίτερη σημασία έχει εδώ η αναλογία του αριθμού των λεμφαδένων που έχουν αφαιρεθεί προς τον αριθμό των προσβεβλημένων λεμφαδένων.

Η στενή παρακολούθηση του όγκου δεν έχει νόημα στην περίπτωση του καρκίνου του στομάχου, καθώς σε περίπτωση εμφάνισης μεταστάσεων οι θεραπευτικές επιλογές είναι πολύ περιορισμένες. Για τον λόγο αυτό, προτιμάται η λεγόμενη παρακολούθηση με βάση τα συμπτώματα.

Ωστόσο, θα πρέπει να πραγματοποιούνται τακτικές εξετάσεις αίματος και υπερηχογραφικές εξετάσεις. Επίσης, όσον αφορά τις διατροφικές διαταραχές, οι οποίες δεν είναι σπάνιες κατά την αρχική περίοδο μετά τη γαστρεκτομή, οι τακτικές επισκέψεις στον οικογενειακό γιατρό μπορούν να προσφέρουν έγκαιρη ανακούφιση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι απαραίτητη η υποκατάσταση, δηλαδή η στοχευμένη αντικατάσταση, θρεπτικών συστατικών και βιταμινών, η οποία μπορεί να αποκαταστήσει την ποιότητα ζωής.

Η γαστρεκτομή είναι μια καθιερωμένη χειρουργική επέμβαση για παθήσεις του στομάχου και εφαρμόζεται τόσο ως μερική αφαίρεση του στομάχου όσο και ως ολική αφαίρεση του στομάχου. Η ακριβής ένδειξη εξαρτάται από τη θέση και την έκταση της νόσου στην περιοχή του στομάχου. Ανάλογα με τα ευρήματα, πραγματοποιείται μερική εκτομή ή, στην ακραία περίπτωση, ολική γαστρεκτομή. Στόχος της χειρουργικής αφαίρεσης είναι η πλήρης απομάκρυνση του όγκου και η μέγιστη δυνατή αποφυγή της παραμονής καρκινικών κυττάρων στον οργανισμό.

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, οι προσβεβλημένες δομές εκτομούνται, συμπληρώνονται ενδεχομένως με λεμφαδενεκτομή και επανασυνδέονται μέσω αναστόμωσης. Μετά τη διατομή του στομάχου, του δωδεκαδακτύλου ή του οισοφάγου, το λεπτό έντερο συνδέεται, συχνά μέσω βρόχου του νήστιου και διαφόρων τεχνικών βρόχων. Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί εκτομή τύπου Billroth II, κατά την οποία ένα τμήμα κλείνεται τυφλά. Η ανακατασκευή μπορεί επιπλέον να περιλαμβάνει αναστόμωση στο κάτω άκρο και εκκενωτικό βρόχο.

Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί ανοικτά μέσω λαπαροτομής στην άνω κοιλιακή χώρα ή μέσω λαπαροσκοπικής προσέγγισης με μικρές τομές. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, οι χειρουργοί προσέχουν την αιμάτωση σημαντικών δομών, όπως η γαστρική αρτηρία, ο κοιλιακός κορμός, το πάγκρεας και η κεφαλή του παγκρέατος. Λαμβάνονται επίσης υπόψη ανατομικές περιοχές όπως η ομεντική θήκη, το μικρό ομεντίο, το άντρο και η περιοχή της οισοφαγογαστρικής μετάβασης. Σε περίπτωση μερικής εκτομής, ενδέχεται να διατηρηθεί ένα τμήμα του στομάχου.

Μεταξύ των κινδύνων και των επιπλοκών συγκαταλέγονται αιμορραγίες, λοιμώξεις και πιθανές επιπλοκές όπως η ανεπάρκεια αναστόμωσης. Περαιτέρω χειρουργικοί κίνδυνοι αφορούν την πέψη, καθώς η λειτουργία του στομάχου ως δεξαμενής περιορίζεται ή καταργείται μετά την εκτομή. Το πρόωρο και το όψιμο dumping συγκαταλέγονται στις γνωστές συνέπειες της γαστρεκτομής. Επιπλέον, λόγω της απώλειας του γαστρικού βλεννογόνου, του βλεννογόνου και του εγγενούς παράγοντα, μπορεί να απαιτηθεί δια βίου υποκατάσταση ορισμένων θρεπτικών συστατικών.

Τι είναι η γαστρεκτομή;

Η γαστρεκτομή είναι μια χειρουργική επέμβαση κατά την οποία αφαιρείται μερικώς ή ολικώς ο στομάχος. Η ολική γαστρεκτομή περιλαμβάνει την πλήρη αφαίρεση του στομάχου, ενώ στην μερική εκτομή αφαιρείται μόνο ένα μέρος του στομάχου. Η χειρουργική επέμβαση αυτή εφαρμόζεται κυρίως σε περιπτώσεις όγκου ή καρκίνου του στομάχου.

Πότε πραγματοποιείται γαστρεκτομή;

Η γαστρεκτομή πραγματοποιείται σε περίπτωση κακοήθων παθήσεων, όπως το καρκίνωμα του στομάχου, αλλά και σε επιλεγμένες καλοήθεις παθήσεις. Η ένδειξη εξαρτάται από το μέγεθος, τη θέση και την εξάπλωση του όγκου. Στόχος είναι η χειρουργική αφαίρεση με επαρκή περιθώριο ασφαλείας.

Πώς διεξάγεται η επέμβαση;

Κατά τη γαστρεκτομή, εκτέμνονται ο γαστρός, οι προσβεβλημένοι λεμφαδένες και, ενδεχομένως, οι παρακείμενες δομές. Μετά τη διατομή του οισοφάγου, του δωδεκαδακτύλου ή του νήστιου, η διέλευση της τροφής αποκαθίσταται μέσω αναστόμωσης. Ανάλογα με τα ευρήματα, η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με ανοιχτή χειρουργική μέσω λαπαροτομής στην άνω κοιλιακή χώρα ή λαπαροσκοπικά μέσω μικρών τομών.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι και οι επιπλοκές;

Μεταξύ των κινδύνων και των επιπλοκών συγκαταλέγονται αιμορραγίες, λοιμώξεις, ανεπάρκεια αναστόμωσης καθώς και διαταραχές της πέψης. Άλλες πιθανές επιπλοκές είναι το πρόωρο ή το όψιμο dumping syndrome ή η έλλειψη βιταμίνης Β12 λόγω της απουσίας του ενδογενούς παράγοντα. Η προσεκτική μετεγχειρητική φροντίδα μειώνει τους χειρουργικούς κινδύνους και βοηθά στην ανάρρωση.

Πώς αλλάζει η ζωή μετά από γαστρεκτομή;

Μετά από πλήρη αφαίρεση του στομάχου, το λεπτό έντερο αναλαμβάνει εν μέρει τη λειτουργία της διέλευσης της τροφής. Η λειτουργία του στομάχου ως δεξαμενής τροφής παύει να υφίσταται, γι’ αυτό συνήθως συνιστάται η κατανάλωση πολλών μικρών μερίδων κατανεμημένων κατά τη διάρκεια της ημέρας. Οι τακτικοί έλεγχοι, η συμπλήρωση βιταμίνης Β12 και μια προσαρμοσμένη διατροφή συμβάλλουν στη διατήρηση της ποιότητας ζωής μακροπρόθεσμα.