Reflux vésico-urétéral : spécialistes et informations

En médecine, le reflux vésico-rénal (VRR) est également appelé reflux vésico-urétéral (RVU). Il s'agit du reflux de l'urine de la vessie vers l'uretère. Ce reflux peut remonter jusqu'au bassinet rénal.

À ces endroits, l'urine peut exercer une pression excessive pendant une période prolongée. Il existe alors un risque de lésions rénales. De plus, la pénétration de bactéries peut entraîner une inflammation douloureuse des reins. Cela peut provoquer des cicatrices dans le tissu rénal.

Les médecins distinguent deux formes de reflux vésico-rénal : la forme primaire et la forme secondaire. Alors que la forme primaire est congénitale, la forme secondaire est acquise au cours de la vie.

On distingue également le reflux vésico-rénal à basse pression et le reflux vésico-rénal à haute pression :

• RVR à basse pression : le reflux urinaire commence dès la phase de remplissage de la vessie.
• Réflexe vésico-rénal à haute pression : reflux pendant la phase de vidange de la vessie.

Le reflux vésico-rénal se manifeste sous différentes formes. Un critère important à cet égard est l'ampleur des modifications subies par les structures anatomiques sous l'effet de la pression urinaire. Une modification typique liée à la pression est l'élargissement (en termes techniques : dilatation)

• de l'uretère,
• du bassinet rénal et
• des calices rénaux. 

Depuis 1985, le reflux vésico-rénal est classé en cinq degrés de gravité (selon Parkkulainen/Heikel) :

• Degré I : reflux dans l'uretère, mais pas jusqu'au bassinet rénal.
• Degré II : reflux atteignant le bassinet sans dilatation (= sans modification des calices).
• Degré III : reflux atteignant le bassinet rénal avec une légère dilatation (élargissement) du système urinaire et un léger aplatissement des calices rénaux.
• Degré IV : reflux avec dilatation du système urinaire, légère coudure de l'uretère et aplatissement des calices avec papilles encore visibles.
• Degré V : reflux avec forte dilatation du système urinaire et coude urétéral, ainsi que calices rénaux aplatis avec papilles en grande partie non visibles.

Normalement, l'urine s'écoule du rein vers la vessie par les deux uretères. L'extrémité de l'uretère au niveau de la vessie sert de valve qui empêche l'urine de refluer vers les reins.

Cependant, une perturbation de cette fonction est parfois d'origine congénitale. Cela s'explique par des anomalies de l'embouchure de l'uretère dans la paroi de la vessie. Dans la plupart des cas, le trajet intramural de l'uretère est alors trop court. En cas d'augmentation de la pression dans la vessie, les voies urinaires supérieures ne peuvent donc pas être correctement isolées.

Un reflux vésico-rénal secondaire résulte d'une atteinte directe de l'embouchure de l'uretère. Les cystites ou les troubles fonctionnels neurogènes de la vessie peuvent en être la cause.

Dans certains cas, une distension de la paroi vésicale est également responsable de l'apparition d'un reflux vésico-rénal.

En cas de reflux vésico-rénal, l'urine s'accumule jusqu'au rein et l'endommage © rumruay | AdobeStock

Les bébés et les jeunes enfants atteints d'un reflux vésico-rénal souffrent généralement :

• d'un retard de croissance
• une pâleur
• d'un poids insuffisant
• d'énurésie récurrente
• des douleurs abdominales
• Diarrhée
• Vomissements

Chez les enfants plus âgés et les patients adultes, on observe :

• besoin constant d'uriner
• une sensation de brûlure lors de la miction
• douleurs au niveau des reins
• une odeur nauséabonde de l'urine
• des douleurs dans les flancs lors de la miction ou lorsque la vessie est pleine

La rétention d'urine augmente le risque d'infections urinaires. Des germes pathogènes peuvent alors atteindre le bassinet rénal. Les inflammations rénales qui en résultent peuvent entraîner une cicatrisation du tissu rénal. Cette affection est appelée néphropathie par reflux.

Au fur et à mesure que le reflux vésico-rénal évolue, les patients souffrent de séquelles telles que

• une hypertension artérielle ou
• une insuffisance rénale (faiblesse rénale).

Une incontinence peut déjà survenir dès l'enfance. Dans les cas généralement moins graves, le reflux vésico-rénal chez les enfants guérit toutefois souvent spontanément.

En cas de suspicion de reflux vésico-rénal, l'examen doit être réalisé par un spécialiste en urologie ou en urologie pédiatrique. La première étape de l'examen consiste à recueillir les antécédents médicaux (anamnèse) du patient.

Le médecin s'informe alors des symptômes ainsi que des éventuelles maladies antérieures.

Examen urologique général

D'autres éléments peuvent

• un examen physique,
• une analyse d'urine ainsi qu'
• une analyse de sang

. Cela permet de détecter d’éventuelles lésions.

Échographie : examen par ultrasons chez VRR

L'échographie constitue un autre moyen de diagnostic. Grâce à cette méthode, l'urologue peut déterminer si les uretères ou les bassins rénaux sont dilatés.

MCU : cysto-urétrogramme mictionnel

Un cysto-urétrogramme mictionnel permet d'évaluer la gravité du reflux vésico-rénal. Lors de cet examen, un produit de contraste est injecté dans la vessie à l'aide d'un cathéter fin.

Sous contrôle radiographique (éventuellement complété par une échographie), on peut observer, en cas de reflux, un reflux du produit de contraste vers l'uretère ou le bassinet rénal pendant le remplissage de la vessie ou lors de la miction.

De plus,

• la taille de la vessie,
• la forme et
• des modifications de l'urètre

peuvent être évaluées.

Cystoscopie

À la suite d’une MCU, le médecin peut, dans certains cas, procéder à une cystoscopie. Cela permet de déterminer la forme, le volume et la position des orifices des uretères.

Le reflux peut être traité lors de la même intervention (injection anti-reflux).

Scintigraphie au DMSA

Dans certains cas, une scintigraphie rénale est également jugée utile. Elle fait partie des examens de médecine nucléaire. Cet examen permet de détecter des lésions sur le tissu rénal suite à des inflammations antérieures.

Le traitement d'un RVR dépend du degré de gravité de la maladie.

Traitement médicamenteux (antibiotiques)

S'il s'agit d'une forme légère, l'administration d'antibiotiques suffit.

Cela permet de lutter efficacement contre les infections urinaires et de prévenir de nouvelles infections. Il y a de fortes chances que le reflux disparaisse, pour ainsi dire, avec l'âge.

Injection endoscopique au niveau de l'embouchure de l'uretère

Une injection endoscopique permet de

• l'extrémité de l'uretère soit relevée,
• l'embouchure de l'uretère soit rétrécie et
• , dans l'idéal, le reflux soit éliminé.

Pour ce faire, du dextranomère/acide hyaluronique (Deflux) est injecté dans la vessie sous l'embouchure de l'uretère lors d'une cystoscopie. L'injection est réalisée sous anesthésie.

Plus le reflux est de faible intensité, plus les chances de succès à long terme sont élevées.

Traitement chirurgical

La chirurgie ouverte est le traitement le plus efficace contre le reflux, avec un taux de réussite d'environ 95 %. Elle est principalement utilisée en cas de reflux de haut grade ou en cas d'échec de la méthode d'injection.

La technique la plus couramment utilisée est la plastie antireflux selon Lich-Gregoir. Elle prolonge le trajet de l'uretère à travers la paroi vésicale en formant un tunnel musculaire. Il n'est pas nécessaire d'ouvrir la vessie : l'opération est réalisée à partir d'une petite incision dans le bas-ventre.

Une intervention chirurgicale doit en principe être envisagée lorsque

• des pyélonéphrites récidivantes ou des cystites fébriles surviennent malgré un traitement antibiotique (« infections de rupture »),
• les cicatrices sur le tissu rénal s'étendent,
• des reflux de degré élevé (IV-V) sont présents sans perspective de disparition spontanée,
• les parents refusent la prise de médicaments pendant plusieurs années ou
• le traitement médicamenteux n'est pas suivi de manière fiable.

Il est important de réaliser une échographie rénale annuelle, tant après une injection endoscopique qu'après une correction chirurgicale ouverte du reflux. Cela permet de suivre la croissance rénale jusqu'à la puberté et d'exclure une nouvelle atteinte du transport urinaire.

Immédiatement après les interventions, les contrôles (analyse d'urine, échographie, contrôle de la tension artérielle) doivent être effectués à un rythme plus soutenu.

Si le reflux vésico-rénal est congénital, il n'existe aucune possibilité de prévention. Dans le cas de la forme secondaire, les urologues recommandent une vidange de la vessie en deux temps. Cela signifie qu'après la première vidange, il faut attendre quelques minutes avant la suivante.

Même sans traitement, un reflux vésico-rénal guérit souvent spontanément. Dans certains cas, cependant, des complications graves sont possibles, il est donc conseillé de toujours consulter un médecin.