Agoraphobie : informations et spécialistes de l'agoraphobie

L'agoraphobie est un trouble anxieux. L'étymologie du mot (du grec ἀγορά agorá = place du marché, φόβος phóbos = peur) désigne la peur des grands espaces dans ce trouble.

À cela peuvent s'ajouter la peur des foules et celle de voyager seul loin de chez soi.

La recherche part du principe que des facteurs biologiques et des processus d'apprentissage jouent un rôle important dans l'apparition de l'agoraphobie.

En ce qui concerne les processus d'apprentissage, la théorie de l'apprentissage de l'évitement du psychologue américain Mowrer revêt une importance particulière. Les personnes concernées s'adaptent à des réactions de peur face à certains stimuli.

Par exemple, une femme se dispute avec son mari dans la foule d’un supermarché. Elle est prise de panique dans cette situation, car il menace de rompre. Dès lors, tous les stimuli liés au thème du « supermarché bondé » sont associés à la peur.

Dans un deuxième temps, la femme ne souhaite plus entrer dans les supermarchés afin d’éviter son anxiété. La diminution de l’anxiété agit intérieurement comme une récompense pour avoir évité le supermarché. Ce comportement devient ainsi de plus en plus fréquent.

Cet exemple illustre l’importance des processus d’apprentissage pour l’acquisition, mais aussi pour le désapprentissage de l’agoraphobie.

Les personnes concernées invoquent souvent comme raison de leurs angoisses la crainte de ne pas pouvoir s'échapper d'une situation donnée. Il peut s'agir, par exemple, de grandes foules. Elles peuvent également avoir peur de s'évanouir et de ne pas recevoir d'aide.

Les personnes concernées craignent donc de ne plus pouvoir contrôler une situation donnée. Elles redoutent alors de se sentir impuissantes et à la merci des autres.

L'agoraphobie associée à un trouble panique

Dans la grande majorité des cas, l'agoraphobie est associée à un trouble panique. Dans les situations mentionnées, cela se traduit alors par un sentiment de peur intense.

Les patients agoraphobes craignent alors de mourir subitement, par exemple d'une crise cardiaque. Ils supposent donc qu'ils souffrent d'une maladie physique mettant leur vie en danger. C'est pourquoi le patient ou un proche appelle souvent les urgences. Ces patients sont souvent examinés dans des services de cardiologie, par exemple pour exclure un infarctus aigu du myocarde.

Si les crises de panique se répètent, cela peut entraîner un long historique médical d'hospitalisations aiguës avec les examens correspondants.

Les personnes concernées perçoivent ces états d'angoisse extrême comme très menaçants. Elles développent ainsi une peur de l'apparition de ces états d'angoisse, c'est-à-dire une peur de la peur (phobophobie). Elles font tout pour ne plus courir le risque de subir une crise d'angoisse. C'est pourquoi ils évitent les situations qui déclenchent l'angoisse.

Cela peut conduire les patients à ne plus quitter leur domicile.

Les éléments essentiels du traitement de l'agoraphobie, avec ou sans trouble panique, sont

• la psychothérapie et
• le traitement médicamenteux.

La manière dont ces deux éléments thérapeutiques sont utilisés doit être déterminée au cas par cas.

Dans de nombreux cas, on opte en pratique pour une combinaison des deux méthodes thérapeutiques.

Thérapie cognitivo-comportementale pour le traitement de l'agoraphobie

La psychothérapie est généralement pratiquée sous forme de thérapie cognitivo-comportementale. Une technique importante consiste à présenter un modèle logique et compréhensible de l'évolution et du maintien du trouble. La personne concernée se rend alors compte qu'elle interprète souvent ses symptômes physiques de manière catastrophiste. Or, il est très probable que des explications tout à fait différentes s'appliquent.

Lorsqu'il monte des escaliers, il présente généralement une accélération du rythme cardiaque et un essoufflement. Un patient agoraphobe peut interpréter cela comme le signe avant-coureur d'une crise cardiaque. Et ce, même si des examens répétés ont précédemment montré que son cœur est en bonne santé. C'est pourquoi le patient se sent menacé par les symptômes mentionnés. Un cercle vicieux de l'angoisse s'enclenche.

Une explication logique et sensée dans cette situation serait la suivante : les symptômes physiques sont liés au fait que le corps a un besoin accru d’oxygène lors d’un effort physique intense. Cet oxygène doit être transporté par la circulation sanguine. Les palpitations cardiaques et l’essoufflement sont donc tout à fait normaux.

Mais le patient anxieux ne peut pas se donner lui-même cette explication dans un premier temps. La thérapie cognitivo-comportementale suggère ces explications rationnelles au patient.

Traitement par exposition de l'agoraphobie

Dans un premier temps, un patient souffrant d’agoraphobie apprend à reconnaître ces pensées irrationnelles. Ensuite, le patient oppose d’autres pensées à celles-ci.

Il s'agit ici d'une confrontation répétée avec des situations et des stimuli anxiogènes. L'objectif est de s'habituer à ces situations. Ainsi, au fil du temps, la violente réaction physique de peur s'atténue et finit par disparaître. En fin de compte, le patient doit apprendre que l'anxiété ne disparaît jamais en évitant une situation angoissante. Elle ne peut être combattue que par une gestion répétée et réussie dans le cadre d'une confrontation.

Un exemple permet d’illustrer ce changement. La plupart des gens auraient peur de reprendre le même trajet en voiture le lendemain d’un accident. On craint qu'un nouvel accident ne se produise. Si l'on emprunte ce trajet à plusieurs reprises au cours des semaines suivantes sans qu'il ne se passe rien, la tension s'atténuera rapidement.

Au bout d’un certain temps, il n’y aura plus de tension accrue par rapport à d’autres trajets, car un effet d’accoutumance se sera produit.

L'angoisse persisterait si le patient n'avait plus pris le volant après l'accident.

Traitement médicamenteux de l'agoraphobie

Les médicaments (psychotropes) de premier choix pour l'agoraphobie sont les antidépresseurs appartenant au groupe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (abrégés en ISRS, pour Selective Serotonin Reuptake Inhibitor). Ils sont relativement bien tolérés et ne provoquent pas de dépendance.

Parmi eux, on trouve par exemple les principes actifs

• citalopram,
• la sertraline et
• la paroxétine.

Mais d'autres groupes d'antidépresseurs peuvent également être envisagés dans le traitement de l'agoraphobie. Ceux-ci ont toutefois souvent plus d'effets secondaires, tout en présentant une efficacité similaire.

La prudence est de mise lors de l’utilisation de médicaments anxiolytiques directs appartenant au groupe des benzodiazépines (par exemple le lorazépam, le diazépam). À court terme, ils sont très efficaces, car ils entraînent une nette diminution de l’anxiété peu après leur prise. À long terme, ils entraînent toutefois une dépendance difficile à traiter.

Le pronostic de l'agoraphobie dépend de différents facteurs. Sans traitement, l'agoraphobie peut rapidement devenir chronique, ce qui peut entraîner une limitation considérable de la vie quotidienne. Le pronostic est favorable si la maladie n'est pas présente depuis très longtemps. Le patient doit être prêt à affronter ses peurs.

Le pronostic est défavorable lorsque l'agoraphobie s'accompagne d'autres maladies. La dépression ou une addiction, par exemple, sont particulièrement graves. De même, plusieurs traitements antérieurs infructueux s'accompagnent de perspectives de guérison moins favorables. Une évolution chronique de l'agoraphobie est également associée à un risque accru de suicide.

Le pronostic est également plutôt défavorable lorsque la situation sociale du patient lui offre peu de possibilités de faire face à ses peurs. Un exemple serait un conflit de couple que le patient n'aborde pas ouvertement parce qu'il se sent financièrement dépendant de son partenaire.

Une demande de pension de la part du patient contribue également à des perspectives de guérison défavorables. Dans ce cas, la personne concernée ne fera aucun effort pour affronter ses angoisses. Cela contribuerait à réduire ses chances d'obtenir une pension.

Une femme de 29 ans raconte qu'après une violente dispute avec son compagnon de longue date, elle a eu pour la première fois une crise de panique accompagnée d'

• une forte détresse respiratoire,
• tachycardie et
• vertiges

. Le médecin urgentiste appelé par son compagnon a envoyé la jeune patiente à l’hôpital. Un bilan médical complet, comprenant un ECG et un cathétérisme cardiaque, y a été réalisé. Aucun signe de maladie cardiaque ou d’autre affection physique n’a été détecté.

Après sa sortie de l'hôpital, la patiente subit à plusieurs reprises des crises de panique dans des grands magasins et lors d'un voyage chez une amie. Après quatre semaines de crises de panique répétées, la patiente se sent incapable de quitter la maison seule. Elle ne fait plus ses courses qu’accompagnée de son compagnon. Elle ne peut plus exercer son poste d’employée administrative dans une compagnie d’assurance et est mise en arrêt maladie.

Après un entretien approfondi avec son médecin traitant, la patiente consulte une psychothérapeute. Elle entame avec elle une thérapie comportementale en ambulatoire. Au cours de la thérapie, elle apprend à affronter ses peurs. Elle prend conscience du lien entre son agoraphobie et ses peurs de la séparation et de la perte.

Après 25 heures de thérapie comportementale ambulatoire, elle est à nouveau capable d’affronter les situations qu’elle évitait auparavant. Au cours de la suite de la thérapie, les problèmes relationnels sont traités de manière intensive.

Finalement, la patiente se sépare de son compagnon. Elle se rend compte qu’elle n’a pas d’objectifs communs ni de perspectives d’avenir avec lui. Son désir d’avoir une famille et des enfants, en particulier, reste insatisfait.

Un an après l'apparition des premiers symptômes, la patiente ne présente plus de troubles. Elle affronte toutes les situations qui lui causent de l'angoisse. Elle rapporte qu'elle a moins peur des conflits qu'avant la thérapie.