Mini-phlébectomie : spécialistes et informations sur le traitement

Le cœur pompe le sang riche en oxygène vers tous les organes et tissus du corps par les artères. Une fois l’oxygène libéré, le sang veineux appauvri en oxygène retourne au cœur par les veines, puis vers les poumons. Là, il est à nouveau oxygéné, et le cycle recommence.

Les jambes comportent deux systèmes veineux : un système profond, qui passe entre les muscles, et un système superficiel situé dans le tissu adipeux sous-cutané. Les deux sont reliés entre eux par des veines de communication, appelées veines perforantes. Les vaisseaux superficiels acheminent le sang veineux de la peau et du tissu sous-cutané vers le système profond. Pour que le flux sanguin puisse remonter contre la force de gravité en direction du cœur, des valvules veineuses, telles de petites soupapes, empêchent le reflux.

Lorsque ces valvules ne se ferment plus correctement, une partie du sang veineux stagne dans les jambes. Les parois vasculaires cèdent, les veines se dilatent et prennent progressivement un aspect sinueux ou nodulaire. C’est ainsi que se forment les varices, appelées « varices » en termes médicaux. Elles apparaissent souvent sous la peau avec une teinte bleuâtre et sont facilement reconnaissables à l’œil nu. Les spécialistes distinguent, en fonction du vaisseau concerné, entre autres, les dilatations des grandes veines troncales, les varices des branches latérales et, comme forme la plus fine, les varicosités.

Si une telle maladie veineuse n’est pas traitée, elle peut s’aggraver avec le temps. Les conséquences possibles sont des eczémas cutanés accompagnés de démangeaisons, des phlébites et des caillots sanguins, un gonflement permanent des jambes, des plaies ouvertes qui cicatrisent mal au niveau du bas de la jambe, ainsi que des saignements variqueux.

Le terme « phlébectomie » est composé des racines grecques signifiant « veine » (phléb-) et « ablation » (-ectomie). Dans cette technique, un(e) phlébologue retire les veines superficielles dilatées à l’aide de fins instruments en forme de crochet, d’où le nom de « méthode du crochet ». Comme cette technique ne nécessite que de minuscules incisions cutanées, elle fait partie des interventions mini-invasives et est également appelée « phlébectomie mini-chirurgicale ».

Grâce à ces petites incisions, le chirurgien accède au vaisseau malade (varices). À l’aide de l’instrument en forme de crochet, il le saisit afin de pouvoir l’extraire petit à petit. Les segments pathologiques sont ainsi définitivement retirés ; le retour veineux est ensuite pris en charge par les vaisseaux sains. Cette méthode est particulièrement indiquée pour les varices des branches latérales, c’est-à-dire les ramifications dilatées des grandes veines principales de la jambe.

Cette technique chirurgicale a été mise au point dans les années 1950 par le dermatologue suisse Robert Muller. C’est pourquoi elle est également connue sous le nom de phlébectomie selon Muller. Aujourd’hui, la méthode des crochets fait partie intégrante de la chirurgie veineuse. Elle répond à la fois aux exigences médicales et esthétiques, car après cicatrisation, il ne reste généralement que de très petites traces. L’intervention peut être réalisée en ambulatoire et ne nécessite pas d’anesthésie générale, ce qui minimise le stress pour l’organisme.

La méthode des crochets est exclusivement indiquée pour les varices situées en surface dans le tissu sous-cutané (varicosités). Les indications typiques sont les varices des branches latérales ainsi que les dilatations sur de courtes distances des deux grandes veines principales de la jambe : la veine saphène interne (Vena saphena magna) située à l'intérieur de la jambe et la veine saphène externe (Vena saphena parva) située à l'arrière du mollet. Les veines de communication défectueuses entre les systèmes superficiel et profond (varices perforantes) ainsi que les dilatations veineuses isolées dans le tissu sous-cutané (phlébectasies) peuvent également être traitées en partie de cette manière. Cette méthode peut également s’avérer utile en cas de varices réticulaires, c’est-à-dire de fines veines formant un réseau juste sous la peau. En revanche, pour les veines les plus fines, d’autres techniques, telles que la sclérothérapie, sont généralement privilégiées.

Souvent, la méthode du crochet est associée à d’autres techniques, par exemple à l’occlusion de la veine troncale atteinte par laser ou par ondes radio. Le choix de la procédure la plus adaptée à chaque cas dépend de l’évolution des vaisseaux atteints et de l’emplacement où les valvules veineuses ne se ferment plus correctement.

Ce traitement n’est pas indiqué en cas de thrombose veineuse profonde aiguë, de maladies systémiques graves ou d’inflammations cutanées dans la zone à traiter. Les varices résultant d’une thrombose veineuse profonde antérieure ne sont opérées que dans des cas particuliers, car elles peuvent, dans certaines circonstances, servir de circuit de dérivation important. À l’inverse, certaines complications peuvent rendre le traitement plus urgent. C’est le cas, par exemple, d’une thrombophlébite (inflammation veineuse), c’est-à-dire l’inflammation d’une veine superficielle accompagnée d’une formation de caillots qui se propage vers le système veineux profond.

La première étape consiste en une consultation approfondie dans un cabinet ou une clinique de chirurgie vasculaire, de phlébologie ou de dermatologie. À cette occasion, vous discuterez de vos symptômes, de vos antécédents médicaux et des médicaments que vous prenez, du déroulement prévu de l’intervention ainsi que des risques éventuels.

Au cœur du diagnostic se trouve un examen échographique spécifique des veines des jambes, appelé échographie duplex. Il permet de localiser les valves veineuses défectueuses et de déterminer le sens de la circulation sanguine. Le phlébologue peut ainsi déterminer si la technique des « crochets » est adaptée et s'il existe des contre-indications.

Certains médicaments influencent la coagulation sanguine, notamment les anticoagulants et l’acide acétylsalicylique (AAS), un analgésique. C’est votre médecin qui déterminera si vous devez arrêter de prendre ces médicaments avant l’intervention et pendant combien de temps. N’arrêtez jamais de votre propre chef la prise de médicaments prescrits. Demandez également lors de l’entretien préalable si vous devez renoncer à l’alcool ou à un somnifère habituel avant l’intervention. Si vous fumez, vous devriez, dans la mesure du possible, réduire considérablement votre consommation plusieurs semaines à l’avance, car la nicotine altère la circulation sanguine et peut favoriser des troubles de la cicatrisation.

Le jour de l’intervention, le médecin marque au crayon sur la peau, en position debout, les varices à retirer, car c’est dans cette position que les vaisseaux sont les plus visibles. Si nécessaire, les poils de la zone à traiter sont rasés. La peau est ensuite soigneusement désinfectée et recouverte d’un champ stérile.

Dans un premier temps, la zone à traiter est insensibilisée à l’aide d’un anesthésique local. On recourt souvent à ce qu’on appelle l’anesthésie par tumescence, qui consiste à injecter une quantité importante de solution anesthésiante diluée dans les tissus sous-cutanés. Dans certains établissements, une analgosedation est également possible sur demande. Dans ce cas, un médicament calmant et analgésique vous est administré par voie intraveineuse, mais vous restez conscient.

Ensuite, le médecin pratique de minuscules incisions cutanées, appelées « incisions ponctuelles », le long des repères. Chaque incision ne mesure que quelques millimètres et sert d’accès aux instruments microchirurgicaux. À l’aide d’un crochet fin ou d’une petite pince hémostatique (pince à moustiques), le médecin extrait la varice située sous la peau et la retire par segments.

La plupart du temps, ces petites plaies ne nécessitent pas de suture. Elles sont refermées à l'aide de bandelettes adhésives, de colle cutanée ou d'un pansement, puis recouvertes d'un bandage compressif. Selon l'ampleur de l'intervention, l'opération dure généralement entre 30 et 60 minutes. Après une brève période de repos, vous pouvez généralement rentrer chez vous. Si vous avez bénéficié d’une sédation analgésique, vous devez vous faire raccompagner et ne pas conduire vous-même le jour même.

Après l’intervention, vous porterez dans un premier temps un bandage compressif, puis généralement des bas de contention médicaux. C’est votre médecin qui déterminera la durée nécessaire du port de ces bas ; celle-ci est souvent d’environ deux semaines. Dans le langage courant, on parle souvent de « bas anti-thrombose ». Les bas de contention médicaux exercent toutefois généralement une pression nettement plus forte que les bas blancs utilisés à l’hôpital pour la prévention des thromboses. Cette pression externe réduit les saignements secondaires et les gonflements, prévient la formation de caillots sanguins et favorise le processus de guérison.

L’activité physique est tout aussi importante. Marcher régulièrement active la pompe musculaire du mollet et réduit le risque de thrombose. En revanche, vous devez éviter de rester longtemps debout ou assis, ainsi que la chaleur provoquée par le sauna, les bains de soleil ou les bains chauds, pendant les premières semaines.

Le pansement est changé tous les deux à quatre jours environ. Pour soulager la douleur, les médicaments courants recommandés par votre médecin suffisent généralement. Un contrôle de suivi a lieu environ deux semaines après l’opération.

Par rapport à une intervention chirurgicale ouverte, la méthode des crochets présente plusieurs avantages. Comme elle est réalisée en ambulatoire et sous anesthésie locale, elle élimine les risques liés à l’anesthésie générale. La période d’indisponibilité est courte ; de nombreux patients reprennent une vie quotidienne quasi normale après seulement quelques jours. Grâce aux minuscules incisions, les cicatrices sont généralement peu visibles. De plus, l’ablation des vaisseaux pathologiques contribue souvent à réduire la douleur, notamment en cas de sensation de tension ou de jambes lourdes.

Dans l’ensemble, cette méthode est considérée comme un traitement peu invasif et présentant peu de risques. Toutefois, comme pour toute intervention médicale, des effets secondaires peuvent survenir.

Effets secondaires fréquents

Parmi les effets secondaires les plus courants de l’opération, on compte des phénomènes de courte durée tels que

• des ecchymoses,
• des gonflements,
• des troubles de la cicatrisation,
• une sensation de tension ou de pression,
• des lésions des nerfs cutanés accompagnées d’engourdissements ou de douleurs,
• éruption cutanée, éternuements, démangeaisons, larmoiements, vomissements ou vertiges en tant que réactions excessives à l'anesthésique.

Complications graves et rares

Les complications graves sont très rares. Parmi celles-ci figure une infection des plaies, qui peut, dans les cas extrêmes, évoluer vers une septicémie. Une thrombose, c’est-à-dire la formation d’un caillot sanguin dans un vaisseau de la jambe, est également possible. Si un tel caillot se détache et est entraîné par la circulation sanguine vers les poumons, il provoque une embolie. Par ailleurs, un gonflement prolongé de la jambe dû à une stase lymphatique ou des lésions nerveuses permanentes peuvent survenir. Une réaction allergique potentiellement mortelle à l'anesthésique est extrêmement rare.

Votre médecin évalue soigneusement au préalable ces risques par rapport aux bénéfices escomptés. Le traitement n’est recommandé que si les avantages l’emportent clairement sur les risques pour vous.