Hepatit B: Sık görülen belirtiler, bulaşma yolları ve tedavi

Hepatit, karaciğerin iltihaplanması anlamına gelir. Yalnızca Almanya’da tahminen iki milyon kişi kronik karaciğer hastalığından muzdariptir. Karaciğer sirozu (karaciğerde yara izi oluşumu), 30 ile 50 yaş arasındaki yetişkinlerde en sık görülen dört ölüm nedeninden biridir. Alkolün yanı sıra, kronik karaciğer hastalıklarının başlıca nedenleri arasında virüs kaynaklı Hepatit B ve C sayılabilir.

Almanya’da viral hepatit vakalarının %30 ila %40’ı Hepatit B virüsü tarafından neden olmaktadır. Alman nüfusunun yaklaşık %0,5’i Hepatit B virüsünün taşıyıcısıdır, yani bulaşıcıdır. Almanya’da her yıl birkaç bin yeni Hepatit B enfeksiyonu görülmektedir. WHO tahminlerine göre, dünya çapında 300 ila 420 milyon kişi kronik Hepatit B ile enfekte durumdadır. Her yıl yaklaşık bir milyon kişi bu hastalığın sonuçları nedeniyle hayatını kaybetmektedir.

Yaklaşık 1.500 g ağırlığıyla karaciğer, insan vücudunun en büyük iç organıdır. Sağ üst karın bölgesinde yer alır ve bir bağ dokusu kapsülü ile çevrilidir. Karaciğer, vücudun merkezi metabolizma organıdır. Görevleri arasında, toksinlerin büyük kan dolaşımına girmeden önce parçalanmasını sağlamak yer alır. Toksinler bağırsak yoluyla vücuda girer. Bağırsak yoluyla karaciğere ulaşan besin bileşenleri de burada işlenir.

Bunun yanı sıra karaciğer, örneğin kan pıhtılaşması ve enfeksiyonlarla mücadele için gerekli olan önemli proteinleri üretir. Önemli bir diğer işlev ise, özel bir kanal sistemi aracılığıyla oniki parmak bağırsağına yönlendirilen safra sıvısının üretilmesidir. Safra sıvısı, kırmızı kan hücrelerinin parçalanma ürünlerinin atılmasını sağlar ve yağların sindirimini mümkün kılar. Safra ile birlikte vücuttan çeşitli toksinler de atılır.

Karaciğerin kendisinde ağrıyı iletebilecek sinir lifleri bulunmaz. Ancak iltihaplanma süreçleri nedeniyle karaciğer şişerse veya skarlaşırsa, bağ dokusu kapsülündeki gerginlik nedeniyle ağrı ortaya çıkabilir.

Hepatit B enfeksiyonu, karaciğerin Hepatit B virüsü (HBV) ile enfekte olmasıdır. Çoğu hastada (%90'ın üzerinde), vücut akut bir seyirden sonra hastalığı kendi kendine iyileştirebilir. Etkilenen hastaların enfeksiyonu hiç fark etmemesi de nadir değildir. Ancak enfekte olan hastaların %10'undan azında vücudun kendi savunma sistemi virüsü başarılı bir şekilde yok edemez. Hastalık altı aydan uzun sürerse, buna kronik Hepatit B denir.

Kronik Hepatit B'nin klinik seyri,

• vücuttaki virüs miktarına ve
• hastanın bağışıklık sisteminin gücüne bağlıdır.

Kronik Hepatit B’de, vücutta

• çok az virüs üretilen (kronik Hepatit B’nin düşük replikatif formu) ve
• çok fazla virüs üretilen (yüksek replikasyonlu form) diğer formlar vardır.

Düşük replikasyonlu kronik Hepatit B’de genellikle hastalığın hızlı bir ilerlemesi görülmez. Çoğu durumda hastaların karaciğer değerleri normaldir. Bu hastalarda HBs antijeni saptanabilir, ancak HBe antijeni genellikle kanda saptanamaz.

Yüksek replikatif kronik Hepatit B'de, kanın mililitresi başına 100.000'den fazla virüs kopyası saptanabilir (bu, yaklaşık 20.000 IU/ml'ye karşılık gelir). HBs antijeninin yanı sıra HBe antijeni de saptanabilir. Ancak, yüksek replikatif tipte kronik Hepatit B’ye sahip birçok hastada (yaklaşık %50) HBe antijeni saptanamaz.

Belirli bir hastada kronik Hepatit B’nin hangi seyrini izlediği, kan testleri yardımıyla ayırt edilebilir. Doktor,

• kandaki antijen ve antikorlara,
• kandaki virüs miktarı (virüs yükü),
• transaminaz düzeyleri ve
• karaciğer dokusunun histolojik incelemesi

sayesinde hastasının enfeksiyonu hakkında kesin bir tablo oluşturabilir.

Kronik bir enfeksiyonda, hepatit virüsleri sürekli olarak yeni karaciğer hücrelerini enfekte eder. Enfekte olmuş karaciğer hücreleri ölür ve yerlerine yeni karaciğer hücreleri gelir.

İltihap belirtisi olarak beyaz kan hücreleri karaciğer dokusuna girer. Bu hücreler, enfekte olmuş ve ölmüş karaciğer hücrelerinin yok edilmesini ve temizlenmesini sağlar. Ancak genellikle virüsü ortadan kaldıramazlar. Ölen karaciğer hücrelerinin yeri daha sonra bağ dokusu (= skar dokusu) ile doldurulabilir.

Karaciğerde bağ dokusu değişiklikleri görülürse, erken aşamada karaciğer fibrozu, daha sonraki aşamalarda ise karaciğer sirozu denir. Bağ dokusu, kronik Hepatit B’nin başarılı bir şekilde tedavi edilmesi durumunda, en azından kısmen yeniden parçalanabilir.

Hepatit B virüsü çoğunlukla enfekte kan yoluyla, cinsel yolla veya doğum sırasında bulaşır. Hepatit B virüsü, örneğin AIDS virüsü (HIV) veya hepatit C virüsünden çok daha bulaşıcıdır. Hepatit B virüsü yalnızca insandan insana bulaşır.

Cinsel yolla bulaşma

Hepatit B virüsünün cinsel yolla bulaşması, Hepatit C virüsünden farklı olarak sık görülür. Kanında virüs saptanan hastalar, partnerlerini korumak için prezervatif kullanmalıdır. Ancak bulaşma, tükürük ve diğer vücut sıvıları yoluyla da gerçekleşebilir. Bu nedenle cinsel partnerin aşılanması önemlidir.

Kan yoluyla bulaşma

Hepatit B virüsü, kan veya kan ürünleri yoluyla bulaşabilir. Günümüzde kanın kontrolünde kullanılan modern testler oldukça hassastır. Bu nedenle risk artık çok düşüktür. Bununla birlikte, virüs kontamine şırıngalar veya iğneler yoluyla da bulaşabilir. Dolayısıyla, Hepatit B virüsü enfeksiyonu için risk faktörleri şunlardır:

• uyuşturucu kullanımı,
• dövme veya
• vücut piercingi.

Hepatit B virüsünün

• açık yaralar,
• tıraş bıçakları veya
• diş fırçaları

yoluyla da bulaşabilir.

Yenidoğanlarda bulaşma

Enfekte bir anneden yenidoğana bulaşma riski, doğum sırasında veya doğumdan hemen sonra en yüksektir. Doğum sırasında virüs bulaşma riski

• %10 (düşük replikatif kronik Hepatit B) ile
• neredeyse %100 (yüksek replikatif kronik Hepatit B) arasındadır.

Bu nedenle yenidoğana doğumdan hemen sonra her zaman aktif ve pasif immün profilaksi uygulanmalıdır. Bu amaçla yenidoğana aynı anda aşı ve immünoglobulin verilir.

Hepatit B enfeksiyonunun emzirme yoluyla bulaşıp bulaşmayacağı konusu hâlâ tartışmalıdır. Emzirme sırasında virüsün bulaşma olasılığı ile annenin virüs yükü arasında bir ilişki olduğu görülmektedir.

Karaciğer sirozu

Kronik Hepatit B hastaları, sonraki on yıllarda karaciğer sirozu geliştirme riski açısından belirgin bir artışa sahiptir. Karaciğer sirozu gelişme riski, diğer faktörlerin yanı sıra hastalığın aktivitesine ve süresine bağlıdır.

Karaciğer sirozunun gelişimini daha da hızlandırabilecek faktörler arasında, diğer kronik karaciğer hastalıkları yer alır; örneğin

• diğer hepatit virüsleri (örneğin, Hepatit C virüsü ile ek bir enfeksiyon) veya
• karaciğere zarar veren maddeler. Bunların başında alkol gelir.

Karaciğer sirozu, karaciğer dokusunun büyük bir kısmının bağ dokusuyla yer değiştirdiği durumda söz konusudur. Bu durum, karaciğer dokusunun normal yapısını bozar.

Kan Dolaşımı

Bu durum kan dolaşımında değişikliklere yol açar ve bu da portal ven basıncının yükselmesine neden olabilir. Portal ven, bağırsak ile karaciğer arasındaki damardır. Kanın birikmesi sonucu yemek borusunda ve midede genişlemiş damarlar (varisler) oluşabilir.

Bu damarlar patladığında ciddi mide-bağırsak kanamaları meydana gelebilir. Hastalık nedeniyle kanın pıhtılaşma yeteneğinin kısıtlanması, kanama riskini daha da artırır. Bunun nedeni, karaciğerdeki protein sentezinin azalması ve kan trombositlerinin sayısında azalmadır. Karaciğer öncesi yüksek tansiyonun da etkisiyle, karın boşluğunda vücut sıvısı birikimi (asit) de meydana gelebilir.

Toksinler ve Metabolizma

Karaciğer sirozu ilerledikçe karaciğer artık düzgün çalışmaz. Mide-bağırsak sisteminden kana geçen toksinlerin bir kısmını artık parçalayamaz. Sonuç olarak bu toksinler vücut dolaşımına karışır. Burada artan yorgunluk ve konsantrasyon bozukluğuna yol açabilirler. Bu semptoma hepatik ensefalopati adı da verilir; ensefalon = beyin.

Protein üretiminin azalması nedeniyle, vücudun savunma mekanizması için gerekli olan maddelerin üretiminde de eksiklik ortaya çıkar. Bunun sonucu olarak enfeksiyonlara karşı duyarlılık artar.

Diğer sekeller

Ciddi bir karaciğer hastalığında safra tıkanıklığı nedeniyle sıklıkla gözlerde ve deride sararma (ikterus) görülür. Bu durum genellikle kaşıntı ile de ilişkilidir. Aynı zamanda idrarda koyulaşma da görülebilir.

Uzun süreli seyirden sonra, kronik Hepatit B'de karaciğer kanseri (hepatosellüler karsinom) gelişme riski de artar. Virüs yükü (HBV-DNA) yüksek olan hastalar özellikle yüksek risk altındadır. Çoğu hastada hepatosellüler karsinom, karaciğer sirozu üzerine gelişir.

Düşük replikasyonlu kronik Hepatit B formuna sahip hastalarda da hepatosellüler karsinom gelişme riski artmıştır. Bu nedenle bu hastalarda da düzenli ultrason ve kan kontrolleri gereklidir. Bazı durumlarda kronik Hepatit B o kadar ağır bir seyir izler ki, karaciğer nakli gerekli hale gelebilir.

Hepatit D, karaciğeri etkileyen bir başka viral hastalıktır. Bu hastalığa Hepatit D virüsü neden olur. Hepatit D riski yalnızca aynı anda Hepatit B'ye sahip olan hastalar için geçerlidir. Bunun nedeni, Hepatit D virüsünün çoğalabilmesi için Hepatit B virüsünün belirli proteinlerine ihtiyaç duymasıdır. Bu yapılar olmadan virüs çoğalamaz. Hepatit D virüsü, sadece hepatit B virüsünün neden olduğu kronik enfeksiyondan daha şiddetli bir karaciğer iltihabına yol açabilir.

Hepatit D virüsü özellikle güney bölgelerde (Akdeniz ülkeleri, Güney Amerika, Afrika) yaygındır. Kronik Hepatit B hastasıysanız, Hepatit D virüsünden nasıl korunabileceğiniz konusunda doktorunuza danışmalısınız. Prensip olarak, Hepatit D virüsü enfeksiyonlarının yaygın olduğu bölgelere seyahat etmekten mümkün olduğunca kaçınmalısınız.

Kuluçka süresi, yani enfeksiyon ile ilk belirtilerin ortaya çıkması arasındaki süre, altı hafta ile dört ay arasındadır. Bazı hastalar bu dönemde

• grip benzeri belirtiler,
• eklem ağrıları ve
• yorgunluk hissederler.

Hastaların sadece bir kısmında, ağır bir karaciğer hastalığının “tipik” belirtileri, örneğin

• dışkının renginin solması ve idrarın kahverengiye dönmesi ile birlikte sarılık (ikterus) ve
• üst karın ağrısı gibi “tipik” belirtiler ortaya çıkar.

Akut Hepatit B'de hastaların yaklaşık üçte ikisi çok az semptom gösterir veya hiç semptom göstermez.

Kronik Hepatit B’nin belirtileri genellikle daha da belirsizdir. Bazı hastalar aşırı yorgunluk veya sağ üst karın bölgesinde ağrı hisseder. Birçok hasta hastalığın varlığından haberdar değildir.

Hepatit B tanısı kapsamında yapılan kan testleri

Hepatit B tanısının temeli, çeşitli antijen ve antikorların incelenmesidir. En önemlisi, anti-HBc antikorlarının ve HBs antijeninin saptanmasıdır.

HBs-Ag pozitif çıkarsa, hepatitin aktivitesi hakkında bilgi verecek ek tetkikler yapılmalıdır. Bunlar bir yandan HBe-Ag ve anti-HBe, diğer yandan da kandaki virüs DNA miktarının doğrudan ölçülmesidir (virüs yükü).

Karaciğer enzim değerleri (GPT, GOT), bazı sınırlamalarla birlikte hepatitin enflamatuar aktivitesi hakkında bilgi verir. Hastalığın aktivitesi ve karaciğerdeki bağ dokusu reaksiyonu, ancak bir karaciğer doku örneği alınarak kesin olarak değerlendirilebilir. Elastografi gibi non-invaziv yöntemler, fibroz evresinin dolaylı olarak tahmin edilmesini sağlar.

Kronik Hepatit B hastaları, karaciğer kanseri gelişme riski daha yüksektir. Bu nedenle, altı ayda bir aralıklarla karaciğer hücreli karsinomların tümör belirteci olarak alfa-fetoprotein (AFP) düzeyi ölçülmeli ve karaciğer ultrason ile incelenmelidir.

Karaciğer biyopsisi (karaciğer ponksiyonu) ve Hepatit B

Tedaviye başlamadan önce hastalığın ciddiyetine ilişkin önemli bilgiler elde etmek için karaciğer ponksiyonu gereklidir. Bu bilgiler arasında bağ dokusu liflerinin oranı ve karaciğerdeki iltihaplanma aktivitesi yer alır.

Karaciğer ponksiyonunda, lokal anestezi altında küçük bir doku parçası alınır. Bu örnek, mikroskop altında histolojik olarak incelenir. Tedavinin başarısını değerlendirebilmek için, tedavinin tamamlanmasının ardından bir karaciğer biyopsisi daha yapılması yararlı olabilir. Non-invaziv yöntemler (laboratuvar parametreleri, elastografi), karaciğer biyopsisi yapılmasa bile karaciğer sirozunun varlığını oldukça güvenilir bir şekilde öngörebilir.

Antiviral İlaçlarla Tedavi

Geçtiğimiz yıllarda, virüsün çoğalmasını doğrudan engelleyebilen çok sayıda madde (virüs önleyici ilaçlar) test edilmiştir. Kronik Hepatit B tedavisi genellikle virüsün vücuttan tamamen ortadan kaldırılmasına yol açmaz. Hastaların bir kısmında, yüksek replikasyonlu seyir kalıcı olarak düşük replikasyonlu bir forma dönüştürülebilir.

Ancak hastaların büyük bir kısmı, hastalığın ilerlemesini önlemek için uzun süreli, kısmen de kalıcı bir tedaviye ihtiyaç duyar. Bu nedenle, tanı konulduktan sonra tedavi gerekliliği ve tedavi hedeflerinin doktorla birlikte dikkatlice görüşülmesi özellikle önemlidir.

Genellikle aşağıdaki durumlarda tedavi gerekliliği her zaman mevcuttur

• şiddetli karaciğer iltihabı ve yüksek karaciğer enzim değerleri,
• karaciğerde belirgin bağ dokusu reaksiyonları olduğunda ve
• kanda yüksek HBV-DNA konsantrasyonu (virüs yükü) olması durumunda.

Kronik Hepatit B’nin virüs çoğalması ve aktivitesi aşağıdaki ilaçlarla engellenebilir:

• Lamivudin,
• Telbivudin,
• Entekavir,
• Adefovir veya Tenofovir.

Bu maddeler, nükleosid veya nükleotid analogları olarak sınıflandırılır.

Nükleos(t)id analogları ile tedavi ne zaman uygulanır?

Prensip olarak, kronik Hepatit B'li tüm hastalar bu maddelerle tedavi edilebilir. Ayrıca, interferon tedavisiyle yeterli ve kalıcı başarı şansı bulunmayan hastalar da bu tedaviye yanıt verir.

Ayrıca,

• interferon alfa tedavisi başarıya ulaşmamış olanlar veya
• başka bir altta yatan hastalık nedeniyle (örn. immün yetmezlik, organ nakli sonrası, HIV enfeksiyonu vb.) interferon alfa alamayan hastalar da

nükleoz(t)id analogları ile tedavi edilebilir.

Lamivudin, telbivudin, entekavir, adefovir ve tenofovir tablet olarak alınır. Dozlar şöyledir:

• Lamivudin: günde 100 mg,
• Adefovir: günde 10 mg,
• Entecavir: günde 0,5–1,0 mg,
• Telbivudin: günde 600 mg,
• Tenofovir: Günde 245 mg.

Nükleoz(t)id analoglarının yan etkileri

İnterferon tedavisinin aksine, nükleoz(t)id analogları ile tedavide yan etkiler çok nadiren görülür.

Olası yan etkiler şunlardır:

• baş ağrısı,
• ateş,
• deri döküntüsü,
• genel halsizlik,
• mide-bağırsak rahatsızlıkları,
• uykusuzluk,
• öksürük ve
• bazı durumlarda pankreatit.

           

     

Adefovir ve Tenofovir ile tedavide böbrek fonksiyonları düzenli olarak izlenmelidir. Lamivudin ile tedavide, diğer ilaçlara kıyasla bu maddelere karşı direnç gelişimi daha sık ve daha hızlı görülür.

Neyse ki,

• Lamivudin ve Telbivudin'e dirençli Hepatit B virüsleri, Adefovir veya Tenofovir'e yanıt verir ve bunun tersi de geçerlidir
• Adefovir dirençli virüsler ise Lamivudin, Telbivudin ve Entecavir'e yanıt vermektedir.

Tenofovir dirençli virüsler ise şu ana kadar klinik olarak gözlemlenmemiştir. Direnç ortaya çıktığında, iki uygun (çapraz direnç göstermeyen) ilacın mutlaka birlikte alınması gerekir (kombinasyon tedavisi). İlaca yeterli yanıt vermeyen hastalara erken aşamada uygun bir ikinci ilaç verilebilir. Bu, direnç oluşumunu önler.

(Pegile) interferon alfa ile tedavi

İnterferon alfa, vücutta doğal olarak bulunan ve özellikle beyaz kan hücreleri tarafından üretilen bir proteindir. Bu üretim, özellikle vücut enfeksiyon etkenlerine karşı savunma yapmak zorunda kaldığında gerçekleşir.

Kronik hepatit tedavisinde kullanılan interferon alfa, biyoteknolojik yöntemlerle üretilir. Interferon alfa, deri altı yağ dokusuna enjekte edilmelidir. Yeni nesil interferonlar daha uzun süreli etkiye sahiptir ve haftada sadece bir kez enjekte edilmeleri yeterlidir (buna “pegile interferonlar” denir).

Tedavi nasıl uygulanır?

Şu anda, uzun süreli etkili pegile interferonlar

• 180 µg/hafta (Peg-İnterferon alfa-2a) veya
• 50–100 µg/hafta (Peg-İnterferon alfa-2b)

dozlarında kullanılmaktadır. Almanya’da Peg-İnterferon alfa-2a, kronik Hepatit B tedavisi için onaylanmıştır.

Peg-interferon tedavisi 48 hafta sürmelidir. Kronik Hepatit B’de peg-interferon tedavisine yanıt oranı hastaların %30–35’i civarındadır. Bu rakamlar, HBe antijeni saptanabilen hastalar için geçerlidir. Diğer hastalarda, örneğin Hepatit B virüsünün bir varyantıyla (sözde HBeAg-negatif mutant) enfekte olan hastalarda, Peg-interferon tedavisine kalıcı yanıt oranı %20'dir.

Tedavinin amacı, virüsün çoğalmasını engellemektir. Böylece, yüksek replikasyonlu kronik Hepatit B, düşük replikasyonlu kronik Hepatit B’ye dönüştürülür. İdeal durumda (nadiren), Peg-interferon tedavisinden sonra HBs antijeni de artık saptanamaz hale gelir; bu da iyileşmeyle eşdeğerdir.

Pegile interferon alfa'nın yan etkileri

İnterferon alfa'nın yan etkileri tedavinin başlangıcında sık görülür ve genellikle tedavi süresince belirgin şekilde azalır.

En sık görülen yan etkiler grip benzeri belirtilerdir

• ateş, baş ağrısı, eklem ve kas ağrıları,
• yorgunluk,
• iştahsızlık ve kilo kaybıdır.

Ara sıra tiroid fonksiyon bozuklukları da görülebilir. Bazı hastalar tedavi sırasında geçici saç dökülmesi yaşar. Ruh hali değişiklikleri ve hatta depresyon da ortaya çıkabilir. Ayrıca, özellikle beyaz kan hücrelerini etkileyen kan tablosundaki değişiklikler de önemlidir. Pegile interferonların yan etki yelpazesi, standart interferonlarla aynıdır.

Kombinasyon tedavileri

Pegile interferonlar ile nükleoz(t)id analoglarının (örn. lamivudin) kombinasyon tedavisiyle ilgili ilk araştırmalar hayal kırıklığı yarattı. Bu tedavide kalıcı virolojik başarı oranlarında bir iyileşme sağlanamadı.

İki antiviral ilacın (örn. lamivudin artı adefovir) kombinasyonu, tek başına kullanılan bir ilaca göre daha iyi antiviral etki göstermez. Ancak, risk altındaki hastalarda (örn. karaciğer nakli öncesi ve sonrası) direnç gelişmesini önlemek için yararlı olabilir. Direnç ortaya çıktıktan sonra kombinasyon tedavisi vazgeçilmezdir.

Hepatit B'de beslenme

Karaciğer fonksiyonunda bir kısıtlama olmadığı sürece, hastanın özel bir diyete uyması gerekmez. Karaciğer fonksiyonunda kısıtlama varsa, hasta daha az protein (et, süt ürünleri) ve tuz tüketmelidir. Bu konuyu doktorunuz, gerekirse bir beslenme uzmanıyla birlikte sizinle görüşmelidir. Alkolden uzak durmanız önemlidir.

Hepatit B Aşısı

Hepatit B'ye karşı aşı olmak mümkündür. Bu aşı, birkaç yıldır Daimi Aşı Komisyonu (STIKO) tarafından aşağıdakiler için önerilen koruyucu aşılar arasında yer almaktadır

• bebekler,
• küçük çocuklar ve
• 11 ile 15 yaş arasındaki gençler için önerilen koruyucu aşılar arasında yer almaktadır.

Bu yaş gruplarında aşı masrafları sağlık sigortaları tarafından karşılanmaktadır.

Hepatit B aşısı yaptırması gereken diğer gruplar şunlardır:

• meslekleri nedeniyle bulaşma riski yüksek olan kişiler (tıp ve diş hekimliği meslekleri, polisler, ilk yardım görevlileri),
• diyaliz hastaları,
• diğer kronik karaciğer hastalıkları olan tüm hastalar (örn. kronik Hepatit C hastaları),
• kronik Hepatit B hastalarıyla yakın temas halinde olan kişiler ve
• enfekte annelerin yeni doğan bebekleri.

Yeterli koruma için üç doz aşı gereklidir. Aşı olduktan sonra, aşılanan kişilerin %90’undan fazlası enfeksiyondan güvenli bir şekilde korunur. Hepatit B hakkında daha fazla bilgiyi Deutsche Leberhilfe e.V. web sitesinde bulabilirsiniz.