Glioblastom: Yetişkinlerde glial hücrelerden kaynaklanan en yaygın beyin tümörü

Glioblastomlar, yaygın infiltratif beyin tümörleri olarak adlandırılan gruba dahildir. Bu, sağlıklı beyin dokusunu yerinden çıkarmak yerine, bu dokunun içine doğru büyüdükleri anlamına gelir. “Gliom” terimi, glioblastomların sinir sisteminin destek dokusu olan glia hücrelerinden kaynaklandığına dair eski bir varsayımı işaret eder.

Özellikleri nedeniyle Dünya Sağlık Örgütü (WHO), glioblastomları derece IV ve dolayısıyla agresif bir tümör olarak sınıflandırmaktadır. Vakaların çoğunda glioblastom ilk olarak iki beyin yarıküresinden birinde oluşur (Şekil 1)

Şekil 1: MRG’de görülen glioblastom (solda) ve sol MRG’de görünmeyen infiltrasyon bölgesi (çift oklar) ile yayılma yolu (ok). [Kaynak: Prof. Dr. Andreas Raabe, Inselspital Bern]

Glioblastomun belirtilerinin şiddeti ve belirginliği, beyin tümörünün tam olarak nerede bulunduğuna bağlıdır. Etkilenen beyin bölgesine göre tamamen farklı belirtiler ortaya çıkar ve bu da tanıyı sıklıkla zorlaştırır. Genel olarak belirtiler birkaç hafta içinde ortaya çıkar.

Beyin, sert kafatası içindeki yer kaplayan tümekten kaçamaz. Ayrıca değişen basınç koşullarına da uyum sağlayamaz. Bu nedenle hastalar öncelikle baş ağrısından şikayet ederler – özellikle geceleri veya sabahın erken saatlerinde.

Hastalar, ağrının başlangıçta gün içinde kendiliğinden azaldığını bildirir. Ancak diğer baş ağrılarından farklı olarak, glioblastom kaynaklı baş ağrısı düzenli aralıklarla tekrar eder. Eczanelerde ve drogisterilerde satılan reçetesiz ilaçlar, zamanla etkisini yitirir.

Bunun yanı sıra, glioblastom hastalarında tüm beyin tümörlerinde görülen aşağıdaki belirtiler de sıklıkla ortaya çıkar:

• Baş dönmesi,
• koordinasyon sorunları,
• Görme bozuklukları,
• Nöbetler,
• Kişilik değişiklikleri,
• mide bulantısı ve
• yorgunluk ve genel halsizlik.

Beyin tümörü bulunan kafatası yapılarının anatomik olarak doğru gösterimi © SciePro | AdobeStock

Glioblastomların oluşumunun kesin nedenleri hâlâ bilinmemektedir. Bununla birlikte, bu tümörler en sık görülen beyin tümörleri arasındadır. Hastaların çoğu 60 ile 70 yaşları arasında bu hastalığa yakalanmaktadır. Teşhis konulduğunda ortalama yaş 64'tür; ancak bu, çocukların da glioblastom geliştiremeyeceği anlamına gelmez.

İlginç bir şekilde, erkekler kadınlara göre yaklaşık 1,7 kat daha sık glioblastomdan etkilenmektedir. Amerikan beyin tümörü kayıt verileri ayrıca, özellikle beyaz tenli kişilerin glioblastom hastalığına yakalandığını göstermektedir. Günümüzde, oluşumlarına göre birincil ve ikincil glioblastomlar arasında ayrım yapılmaktadır. Birincil glioblastom, örneğin astrositlerden, yani merkezi sinir sisteminin önemli destek hücrelerinden kaynaklanır. Bu astrositler düzenli olarak yenilendiği için, hücre yenilenmesi sırasında hatalar meydana gelebilir. Hücreler daha sonra kontrolsüz bir şekilde büyümeye başlar ve sonunda glioblastom oluşur.

İkincil glioblastomlar ise halihazırda mevcut olan tümörlerden gelişir. Dolayısıyla bunlar, uzun süredir devam eden bir hastalığın son aşamasını oluşturur. İyonlaştırıcı ışınlar da glioblastom oluşumunda olası bir faktör olarak tartışılmaktadır. Bu nedenle, özellikle internet, cep telefonlarının glioblastomlar ve bunların oluşumu üzerindeki etkisine dair teoriler ve görüşlerle doludur. Peki, beyin tümörleri gerçekten cep telefonlarının veya akıllı telefonların kullanımından kaynaklanıyor mu?

Mevcut araştırma bulgularına göre uzmanlar bu konuda şöyle diyor: İnsanlar üzerinde yapılan geniş çaplı epidemiyolojik çalışmalarda bile, cep telefonu kullanımının beyin tümörü gelişme riskini artırdığına dair herhangi bir kanıt bulunamadı.

Buna karşın, kapsamlı hayvan deneyleri, erkek sıçan ve farelerde mobil iletişim radyasyonuna bağlı tümör riskinde artışa işaret etmektedir. Ancak bu çalışmalar, bir doz-etki ilişkisi gösterememekte ve dişi hayvanlarda bu etkinin görülmemesini de açıklayamamaktadır. Bu nedenle çeşitli resmi kurumlar, potansiyel tehlikeyi çok farklı şekillerde sınıflandırmaktadır: “zararsız”dan “muhtemelen hafif kanserojen olma ihtimali dışlanamaz”a kadar.

Glioblastomun belirtileri genellikle aniden ortaya çıktığı için, bazı hastalar ilk olarak bir nöroloğa başvurur. Nörolog, öncelikle hastanın tıbbi geçmişini (anamnez) alır.

Glioblastomu kesin olarak saptamanın en önemli tanı yöntemi, manyetik rezonans tomografisi (kısaca: MRG)dir ve öyle olmaya devam etmektedir. Bu görüntüleme yöntemi, doktorların tümörü görselleştirmesini sağlar (Şekil 2).

Şekil 2: Kontrast madde kullanılan aksiyal MRG T1 sekansı (solda) ve MRG T2 sekansı (sağda). Bir glioblastom tipik olarak düzensiz, halka şeklinde, kontrast madde alan bir kitle olarak görülür. Sarı ok, tümörü ve bölümlerini gösterirken, beyaz çift oklar ise çevresindeki beyin ödemi göstermektedir. [Kaynak: Prof. Dr. Andreas Raabe, Inselspital Bern]

Beyinde tümör şüphesi uyandıran bir alan, örneğin MRG görüntülerinde görülen açık renkli, halka şeklinde bir yapıdır. Glioblastom şüphesi varsa, doktorlar bunu kısmen doku örneği, yani biyopsi yardımıyla doğrular. Ancak çoğu durumda tümör, önceden biyopsi yapılmaksızın doğrudan ameliyatla çıkarılır.

Glioblastomun hızlı büyümesi nedeniyle ameliyat mümkün olduğunca erken yapılmalıdır. Zaman geçtikçe ve tümör büyüdükçe, daha fazla hücre çevreye yayılır. Bu da tümörün giderek daha fazla genişlemesine neden olur. Aynı zamanda ameliyat riski de artar. Bu nedenle ameliyat, ideal olarak tanı konulduktan sonraki 1–2 hafta içinde gerçekleştirilmelidir.

Glioblastomlarda mevcut “standart tedavi”,

• mikrocerrahi tümör çıkarma,
• radyoterapi ve
• kemoterapiden oluşan bir kombinasyondan oluşmaktadır.

Şu anda uzmanlar, tümörün en az %80’inin cerrahi olarak çıkarılması gerektiği görüşündedir. Bu durumda hastalar, ameliyat sayesinde hayatta kalma açısından bir avantaj elde eder. Ancak yalnızca MRG ile tam olarak doğrulanmış bir tümör çıkarma işlemi, belirgin bir hayatta kalma avantajı sağlar.

Ameliyata en iyi şekilde hazırlanmak için, mümkün olduğunca kesin bir değerlendirme ve ameliyat planlaması amacıyla özel bir MRG gereklidir. Tümörün konumuna bağlı olarak, hastalar için başka tetkikler de gerekebilir.

Ameliyatın amacı

Cerrahi olarak tümörün çıkarılması (rezeksiyon), günümüzde tedavi planının ayrılmaz bir parçası ve ilk adımıdır. Daha geniş bir rezeksiyon alanı, hastalığın seyrini olumlu yönde etkiler; bu nedenle MRG ile saptanan tüm tümörün çıkarılması ameliyatın hedefidir. Ayrıca, tümörün çıkarılması kitle etkisini ve dolayısıyla semptomları da azaltır.

Tümör dokusunun cerrahi olarak çıkarılması, ilgili glioblastomun histolojik ve moleküler biyolojik incelemesini de mümkün kılar.

Ayrıca, ameliyatla ne kadar çok tümör çıkarılırsa, hayatta kalma şansı o kadar artar. Ancak, özellikle kenar bölgelerinde tümör ile beyin dokusu arasında ayrım yapmak genellikle zordur.

Modern teknolojiler

Bu nedenle burada çeşitli modern teknolojiler kullanılmaktadır. Bunlara, milimetre hassasiyetinde ameliyatlar için GPS benzeri bir yöntemle gerçekleştirilen, mikroskop kontrollü görüntü kılavuzluğu, yani nöronavigasyon da dahildir.

Yüksek performanslı ameliyat mikroskobu, beyinde gerçek anlamda hassas çalışmalar yapılmasına olanak tanır. Ameliyat mikroskobunda,

• ameliyat öncesinde işaretlenmiş sinir yolları,
• tümörün kendisi ve
• diğer önemli merkezler

sanal olarak görüntülenebilir ve kafa yüzeyine yansıtılabilir (Şekil 3). Bu “Artırılmış Gerçeklik” sayesinde cerrah daha iyi yön bulabilir ve tümöre erişimi kişiye özel olarak önceden planlayabilir. Bu süreçte “mümkün olduğunca küçük, ancak gerektiği kadar büyük” ilkesinden hareket eder.

Şekil 3: Ameliyat mikroskobunda işaretlenmiş tümör ve sinir yollarının görüntülenmesi yoluyla sanal gerçeklik. Ortada bir deri şeridi görülmektedir; bu bölge ameliyat başlamadan önce tıraş edilmiş, dezenfekte edilmiş ve folyo ile kaplanmıştır. Bunun üzerine kırmızı renkle tümör ve renkli olarak önemli lif yolları gösterilmiştir. [Kaynak: Prof. Dr. Andreas Raabe, Inselspital Bern]

Ameliyat Sonrası Kalite Kontrolü

Ameliyattan 24 ila 48 saat sonra kalite kontrolü amacıyla bir MRG görüntüsü alınır. Glioblastomlar beyin dokusuna çok yaygın bir şekilde yayılır. Bu nedenle, MRG'de "tam" bir rezeksiyon yapılmış olsa bile her zaman birkaç tümör hücresi geride kalır. Bunlar, daha sonra uygulanacak radyasyon ve kemoterapi ile yok edilmelidir. Bu, MRG görüntüsünden bağımsız olarak her zaman bir radyokemoterapi uygulanacağı anlamına gelir.

Erken dönemde (24–48 saat) yapılan kontrol MRG’sinde tümör kalıntıları görülürse, bunlar ikinci bir ameliyatla çıkarılmalıdır. Bunun ön koşulu, tümör kalıntılarının konumunun buna izin vermesidir. Genellikle bu ameliyat ertesi gün gerçekleştirilir.

Deneyimler, tüm teknik yardımlara rağmen hastaların %5–10’unda çıkarılabilir tümör kalıntıları kaldığını göstermektedir. Bu durumlarda ikinci bir ameliyat mantıklıdır. Örneğin, İsviçre’deki Inselspital Bern’in uzmanları, kendi hastaları üzerinde yaptıkları bir çalışmada şunu göstermiştir:

• bu işlemin neredeyse her zaman tümörün tamamen çıkarılmasına yol açtığını
• iyi tolere edildiğini ve
• hastalar için riskin asgari düzeyde olduğunu göstermişlerdir.

Bu durum, hastanede kalış süresini yalnızca yaklaşık iki gün daha uzattı.

Glioblastomlar, derece IV tümörler grubuna aittir. Dolayısıyla, WHO’nun tümör değerlendirme sınıflandırmasında en üst seviyeye yerleştirilirler.

Hızlı bir şekilde başlatılan tedavi ve özellikle de tümörün cerrahi olarak çıkarılması, prognozu önemli ölçüde iyileştirir. Glioblastom tedavisinin iki temel unsuru şunlardır:

• tümörün kontrollü ve güvenli bir şekilde çıkarılması ve
• radyoterapi ve kemoterapinin birlikte uygulanmasıdır.

Yaşam beklentisi konusunda, güncel araştırma bulgularına göre, uzun süreli hayatta kalma oranında artış olduğu şimdiden tespit edilebilmektedir. Günümüzde, optimal ve kişiye özel olarak uyarlanmış tedavi koşulları altında ortalama olarak 2 yıl veya daha uzun yaşam beklentisi elde edilebilmektedir.

Bireysel prognoz, bir dizi faktöre bağlıdır. Aşağıdaki liste, prognozu olumlu yönde etkilediği düşünülen bazı faktörleri göstermektedir; örneğin:

• daha genç yaş,
• iyi genel sağlık durumu veya fiziksel performans,
• ameliyat öncesinde nörolojik işlev kaybının olmaması,
• ameliyata kadar geçen sürenin kısa olması, yani tümörün mümkün olan en erken zamanda çıkarılması,
• ameliyat öncesi ve sonrası steroid (deksametazon) kullanımının minimum düzeyde olması veya hiç olmaması,
• ameliyat sonrası kısmi nörolojik işlev kaybı olmaması, özellikle ameliyatın bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan felç veya kısmi felç olmaması,
• T1 kontrastlı MRG'de tümörün tamamen çıkarılması,
• ameliyat sırasında veya sonrasında herhangi bir komplikasyon olmaması.

Her bir hasta için zaman içindeki seyrin yalnızca kabaca tahmin edilmesi mümkündür, ancak kesin bir öngörü yapılamaz. Burada belirtilen tüm rakamlar nihayetinde çok sayıda hastanın “ortalama değerine” dayanmaktadır ve tek tek hastalar hakkında bir sonuca varılmasına izin vermez.

Metadon hakkında birkaç söz

Geçtiğimiz yıllarda, glioblastom ile bağlantılı olarak metadon konusu giderek daha fazla tartışılmaya başlandı. İnternet forumlarında bu konuyla ilgili birçok paylaşım bulunurken, aynı bağlamda standart tedaviler de eleştirilmektedir.

Ancak metadonun yardımcı olduğu varsayımı, sistematik, bilimsel olarak toplanmış ve kamuya açık verilere dayanmamaktadır. Bugüne kadar glioblastomlarda metadon tedavisinin etkinliğine dair hiçbir kanıt bulunmamaktadır.

Ayrıca, metadonun yan etkileri vardır ve yanlış kullanıldığında yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürebilir. Bu bağlamda, Alman Nöro-Onkoloji Çalışma Grubu’nun görüşüne de atıfta bulunulmalıdır.

Glioblastom, en kötü huylu beyin tümörleri arasında yer alır. Nispeten kısa bir sürede gelişir. Özellikle orta yaşlı kişilerde görülür. Hangi risk faktörlerinin mevcut olduğu büyük ölçüde bilinmemektedir. İnsan tıbbı literatürü, teori aşamasından öteye geçmeyen varsayımların belirtilmesiyle sınırlıdır.

Yoğun tedavi yöntemlerine rağmen, hastaların yarısında tanı konulduktan sonra yaşam beklentisi sadece 1-2 yıldır. Hastaların diğer yarısı ise daha uzun süre yaşar. Ancak modern tıp ve araştırmadaki ilerlemelere rağmen hastalık hâlâ tedavi edilemez durumdadır.