Vesikorenal Reflü: Uzmanlar ve Bilgiler

Vezikorenal reflü (VRR), tıpta vezikoureteral reflü (VUR) olarak da adlandırılır. Bu terim, idrarın mesaneden idrar yoluna geri akışını ifade eder. İdrar geri akışı böbrek çukuruna kadar uzanabilir.

İdrar, bu bölgelerde uzun süre boyunca aşırı basınç oluşturabilir. Bu durumda böbreklerin zarar görme riski ortaya çıkar. Ayrıca, bakterilerin girmesiyle ağrılı bir böbrek iltihabı da gelişebilir. Bu durum, böbrek dokusunda skar oluşumuna yol açabilir.

Doktorlar, vezikorenal reflüde birincil ve ikincil türler arasında ayrım yaparlar. Birincil tür doğuştan gelirken, ikincil tür yaşamın ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkar.

Ayrıca, düşük basınçlı VRR ile yüksek basınçlı VRR arasında da ayrım yapılır:

• Düşük basınçlı VRR: İdrarın geri akışı, mesanenin dolum aşamasında başlar.
• Yüksek basınçlı VRR: Mesanenin boşalma aşamasında reflü görülür.

Vezikorenal reflü, farklı şiddet derecelerine sahiptir. Bunun önemli bir kriteri, idrar basıncının anatomik yapıları ne kadar değiştirdiğidir. Basınca bağlı tipik bir değişiklik, idrar yolunun genişlemesidir (tıbbi terimle: dilatasyon)

• idrar yolunun genişlemesi,
• böbrek çanağı ve
• böbrek kalikslerinin genişlemesidir. 

1985 yılından beri vezikorenal reflü, beş farklı ciddiyet derecesine (Parkkulainen/Heikel'e göre) ayrılmaktadır:

• Derece I: Üreterde reflü var, ancak böbrek çukuruna kadar uzanmıyor.
• II. derece: Böbrek çanağına kadar uzanan reflü, ancak dilatasyon yok (= böbrek kupalarında değişiklik yok).
• Derece III: Böbrek havzasına kadar uzanan reflü; boşluk sisteminde hafif dilatasyon (genişleme) ve böbrek kalikslerinde hafif derecede şişkinlik.
• Derece IV: Boşluk sisteminde dilatasyonun eşlik ettiği reflü; hafif üreter kıvrılması ve papillaların hala görülebilir olduğu halde kalikslerde dolgunlaşma.
• Derece V: Boşluk sisteminde şiddetli dilatasyon ve üreter kıvrılması ile birlikte, papillaların büyük kısmının artık görünmediği, kalınlaşmış böbrek kaliksleri eşlik eden reflü.

Normalde idrar, böbrekten iki üreter vasıtasıyla idrar kesesine akar. Üreterin idrar kesesine bağlandığı uç, idrarın böbreklere geri akmasını önleyen bir kapak görevi görür.

Ancak bu işlevin bozulması bazen doğuştan kaynaklanabilir. Bunun nedeni, idrar kesesi duvarındaki üreter ağzının yanlış yerleşmesidir. Çoğu durumda, intramural üreter seyrinin uzunluğu yetersizdir. Bu nedenle, idrar kesesindeki basınç arttığında üst idrar yolları düzgün bir şekilde sızdırmaz hale getirilemez.

İkincil vezikorenal reflü, üreter ağzındaki doğrudan bozukluklardan kaynaklanır. Bunun tetikleyicileri arasında mesane iltihabı veya mesanenin nörojenik işlev bozuklukları sayılabilir.

Bazı durumlarda, mesane duvarının aşırı gerilmesi de vezikorenal reflü oluşumuna neden olabilir.

Vezikorenal reflü olan bebekler ve küçük çocuklar genellikle şu şikayetlerden muzdariptir:

• büyüme geriliği
• solgunluk
• Aşırı zayıflık
• tekrarlayan alt ıslatma
• karın ağrısı
• İshal
• Kusma

Daha büyük çocuklarda ve yetişkin hastalarda görülen belirtiler:

• Sürekli idrara çıkma ihtiyacı
• İdrar yaparken yanma hissi
• Böbrek bölgesinde ağrı
• idrarda kötü koku
• İdrar yaparken veya mesane dolduğunda yan tarafta ağrı

İdrarın geriye akması, idrar yolu enfeksiyonu riskini artırır. Bu durumda zararlı mikroplar böbrek çukuruna kadar ulaşabilir. Bunun sonucunda ortaya çıkan böbrek iltihapları, böbrek dokusunda skar oluşumuna yol açabilir. Bu hastalığa reflü nefropatisi denir.

Vezikoronal reflü ilerledikçe hastalar aşağıdaki gibi sekellerden muzdarip olurlar:

• yüksek tansiyon veya
• böbrek yetmezliği (böbrek zayıflığı) gibi sekonder semptomlardan muzdarip olurlar.

Çocukluk çağında bile idrar kaçırma riski ortaya çıkabilir. Ancak çoğu zaman daha hafif seyreden vakalarda, çocuklarda vezikorenal reflü genellikle kendiliğinden düzelir.

Vezikorenal reflü şüphesi varsa, muayene bir üroloji veya pediatrik üroloji uzmanı tarafından yapılmalıdır. Muayenenin ilk adımı, hastanın tıbbi geçmişinin (anamnez) alınmasıdır.

Doktor bu süreçte şikayetleri ve olası önceki hastalıkları sorgular.

Genel ürolojik muayene

Diğer ipuçları şunlar olabilir

• fizik muayene,
• idrar tahlili ve
• kan tahlili

sağlayabilir. Bu sayede olası hasarlar tespit edilebilir.

Sonografi: VRR'de ultrason muayenesi

Teşhis yöntemlerinden bir diğeri de sonografi (ultrason muayenesi)dir. Üroloji uzmanı bu yöntemle üreterlerin veya böbrek çukurlarının genişlemiş olup olmadığını tespit edebilir.

MCU: Mikisyon Sistouretrogramı

Vezikorenal reflüün ciddiyet derecesini değerlendirmek için mikisyon sisto-üretrogram kullanılır. Bu muayenede ince bir kateter aracılığıyla mesaneye kontrast madde verilir.

Röntgen ışığı altında (gerekirse ultrason görüntülemeyle de), reflü varsa, dolum sırasında veya idrar yaparken kontrast maddenin üreter veya böbrek çukuruna geri akışı görüntülenebilir.

Ayrıca

• mesane boyutu,
• şekli ve
• idrar yolundaki değişiklikler

de değerlendirilebilir.

Mesane endoskopisi (sistoskopi)

MCU'nun ardından doktor bazı durumlarda mesane endoskopisi yapabilir. Bu sayede üreter ağızlarının şekli, çapı ve konumu belirlenebilir.

Aynı zamanda, reflü de aynı işlem sırasında tedavi edilebilir (reflü enjeksiyonu).

DMSA sintigrafisi

Bazı durumlarda böbrek sintigrafisi de yararlı kabul edilir. Bu, nükleer tıp inceleme yöntemlerinden biridir. Bu inceleme ile önceki iltihaplanmaların ardından böbrek dokusunda oluşan skarlar tespit edilir.

VRR tedavisi, hastalığın ciddiyet derecesine göre belirlenir.

İlaç tedavisi (antibiyotikler)

Sadece hafif bir vaka söz konusuysa, antibiyotik tedavisi yeterlidir.

Bu sayede idrar yolu enfeksiyonları etkili bir şekilde tedavi edilebilir ve yeni enfeksiyonların önlenmesi sağlanabilir. Yaş ilerledikçe reflüün kendiliğinden ortadan kalkma olasılığı yüksektir.

Üreter ağzına endoskopik enjeksiyon

Endoskopik enjeksiyon,

• üreter ucunun yukarı kaldırılması,
• üriner sistemin ağzı daraltılır ve
• ideal durumda reflü ortadan kaldırılır.

Bu işlemde, cystoskopi yoluyla dekstranomer/hiyalüronik asit (Deflux) üreter ağzının altından mesaneye enjekte edilir. Enjeksiyon genel anestezi altında gerçekleştirilir.

Reflüks ne kadar hafifse, uzun vadeli başarı şansı o kadar yüksektir.

Cerrahi Tedavi

Açık cerrahi tedavi, yaklaşık yüzde 95'lik başarı oranıyla reflü tedavisinde en etkili yöntemdir. Bu yöntem özellikle yüksek dereceli reflü vakalarında veya enjeksiyon yönteminin başarısız olması durumunda uygulanır.

En sık kullanılan teknik, Lich-Gregoir yöntemine göre yapılan antireflüks plastiğidir. Bu teknik, kas tüneli oluşturarak idrar yolunun mesane duvarından geçişini uzatır. Bu işlem sırasında mesanenin açılmasına gerek yoktur; ameliyat, alt karın bölgesinde yapılan küçük bir kesikten gerçekleştirilir.

Prensip olarak, aşağıdaki durumlarda ameliyat yapılmalıdır:

• antibiyotik tedavisine rağmen tekrarlayan böbrek çukur iltihapları veya ateşli mesane iltihapları ortaya çıkarsa (“delici enfeksiyonlar”),
• böbrek dokusunda yara izleri artıyorsa,
• kendiliğinden düzelme ihtimali olmayan yüksek derecede reflü (IV-V) varsa,
• ebeveynler yıllarca sürecek ilaç kullanımını reddediyorsa veya
• ilaç tedavisi güvenilir bir şekilde uygulanmıyorsa.

Hem endoskopik enjeksiyon hem de açık reflü düzeltme ameliyatından sonra böbreğin yıllık ultrason muayenesi yaptırılması önemlidir. Bu sayede ergenlik dönemine kadar böbrek büyümesi izlenebilir ve idrar akışında yeni bir bozukluğun ortaya çıkması önlenebilir.

Ameliyatların hemen ardından kontroller (idrar tahlili, ultrason, kan basıncı ölçümleri) daha sık yapılmalıdır.

Vezikorenal reflü doğuştan varsa, önleme imkanı yoktur. İkincil formda ise ürologlar, idrar kesesinin iki aşamada boşaltılmasını önerir. Bu, ilk boşaltmanın ardından bir sonraki boşaltmaya kadar birkaç dakikalık bir ara verilmesi anlamına gelir.

Tedavi uygulanmasa bile vezikorenal reflü çoğu zaman kendiliğinden düzelir. Ancak bazı durumlarda ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabileceğinden, her durumda bir doktora başvurmak tavsiye edilir.