Omuz yaralanması: Rotator manşet yırtığı - omuz ekleminin akut hastalıkları ve yaralanmaları

Omuz eklemi, kolun çeşitli yönlerde hareket etmesini sağlar. Bu da onu oldukça karmaşık bir eklem haline getirir. Omuz kemiği ve üst kol kemiğinin yanı sıra, köprücük kemiği de omuz ekleminin stabilitesi ve hareket kabiliyeti açısından önemli bir rol oynar. Bu hareketlerin çoğundan rotator manşet sorumludur.

Rotator manşet, “rotatorlar” olarak adlandırılan dört kastan oluşan bir gruptur. Rotatorlar, omuz kemiğinden üst kol kemiğine uzanır. Bu kasların bağlanma yerleri, bir manşet gibi üst kol kemiğinin başını sarar. Bu sayede kolu döndürebilirler.

Aynı zamanda, bu kasların birlikte kasılması, üst kol başını eklem çukuruna doğru bastırarak eklemi stabilize edebilir. Dolayısıyla rotator manşet, çeşitli yönlerdeki hareketlerin yanı sıra omuzun stabilitesinden de sorumludur.

Doğal olarak, bu ikili rol dokuya yüksek yükler bindirmektedir. Rotator manşet için zararlı olan unsurlar arasında

• spor sırasında veya düşme sonucu meydana gelen kısa süreli ani yük artışları hem de
• günlük yaşamdaki uzun süreli ve yoğun tekrarlayan yükler zararlıdır.

Rotator manşet yırtığı, omuz bölgesinde sık görülen bir rahatsızlıktır. Rotator manşet bölgesinde meydana gelen bir yırtığı ifade eder (ICD kodu: S46/ M75.1).

Tipik olarak, en sık görülen yaralanmalar, hareket eden kasın gücünü statik kemiğe ileten tendonu etkiler.

Bu sorunlar,

• tendonların şişmesi ve ezilmesinden
• yüzeydeki küçük yırtıklara
• birkaç kas tendonunun tamamen kopmasına kadar uzanır.

Bu nedenle rotator manşetin aşınması ve yırtılmaları, omuz cerrahisi kapsamında genellikle ameliyat gerektiren nedenlerdir.

Birçok rotator manşet yırtığı herhangi bir belirti göstermediğinden, sıklıkla fark edilmez. Bu nedenle, bu tür yırtıkların ne sıklıkta meydana geldiği kesin olarak söylenemez.

40 yaşından önce rotator manşet yırtıkları son derece nadir görülür. Yaş ilerledikçe sıklığı artar. Bir çalışmada, 80 yaşın üzerindeki kişilerin %80’inden fazlasında rotator manşet yırtığı tespit edilmiştir.

Aşınma belirtileri ve kazalar, rotator manşet yırtığının en sık nedenleridir. Bazı vakalarda, benzer semptomlara yol açabilen omuz köşe eklemi yaralanması da eşlik eder.

Rotator manşet yırtılması genellikle geriye doğru uzatılmış kol üzerine düşme sonucu meydana gelir. Darbe özellikle şiddetli ise, dirsek veya önkol bölgesinde de ek yaralanmalar meydana gelebilir. Bu tür kazalar, vakaların %70’ini oluşturarak, aşınma belirtileri olmayan yırtılmaların en sık nedenidir.

Ancak, önceden var olan dejeneratif hasara bağlı rotator manşet yırtıkları genel olarak daha sık görülür. Dejeneratif değişiklikler, aşınma belirtileri olarak anlaşılır. Tekrarlanan baş üstü hareketler nedeniyle omzun aşırı zorlanması da uzun vadede yırtığa yol açabilir.

Ayrıca, dejeneratif ön hasarı olan hastaların hafif bir kaza geçirdiği karma vakalar da mevcuttur. Bu kaza, mevcut hasarı artırır ve semptomları tetikler.

40 yaşın üzerindeki bir hastada omuz eklemi çıkığı, vakaların yüzde 40 ila 70’inde rotator manşet yırtığına yol açar.

Rotator manşet yırtığının belirtileri oldukça belirgin olsa da, ağrının şiddeti kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir. Rotator manşet yırtıklarının büyük bir kısmı, özellikle küçük dejeneratif yırtıklarda herhangi bir şikayete yol açmaz. Yavaş yavaş gelişen bu yırtıklarda omuz, soruna uyum sağlamak için yeterli zamana sahip olmuştur. Hastalar genellikle, özellikle günlük aktiviteler sırasında omuz hareketlerinde kısıtlılık şikayetinde bulunurlar.

Buna karşılık, akut kitlesel yırtıklarda şikayetler çok belirgindir.

Rotator manşet lezyonunda en sık görülen omuz şikayetleri, özellikle baş üstü hareketlerde ortaya çıkan ağrılardır. Ancak tendon yırtılmasında en önemli şikayetler gece ağrısı ve güç kaybıdır.

Rotator manşet yırtığının teşhisi şunlardan oluşur:

• hedefli bir anamnez,
• klinik muayene ve
• görüntüleme tetkiklerinden

oluşur.

Klinik muayene şunları içerir:

• tüm hareket serbestlik derecelerinde aktif ve pasif hareket açıklığının değerlendirilmesini ve
• izometrik kuvvet testini içerir.

Buna ek olarak özel fonksiyon testleri de vardır. Bu testler sayesinde rotator manşetin tek tek kasları izole olarak test edilebilir. Ancak muayene sırasında hissedilen ağrı, tüm rotator manşet fonksiyon testlerinin güvenilirliğini önemli ölçüde etkileyebilir.

Rotator manşetteki patolojik değişikliklerin temel tanısı olarak üç düzlemde çekilen röntgen filmleri kabul edilir. Bunun için

• eklem aralığının doğru ayarlandığı çekim,
• aksiyal çekim ve
• Y çekimi uygundur.

Bu görüntüler temelinde kemik eklemindeki değişiklikler değerlendirilebilir.

Ultrason muayenesi, rotator manşet bulgularının hızlı ve uygun maliyetli bir şekilde elde edilmesini sağlar. Bu sayede, basit dejenerasyonlar ve tam rotator manşet yırtıkları yüksek doğrulukla teşhis edilebilir. Aynı zamanda, uzun biseps tendonunun stabilitesi ve eşlik eden iltihaplanma açısından değerlendirilmesi de mümkündür.

Son yıllarda manyetik rezonans tomografi (MRG), omuz tanısında son derece yararlı bir yöntem olarak kabul görmüştür. Kontrast madde MR artrografi olarak adlandırılan, eklem içine kontrast madde verilmesi yöntemi sayesinde bu tetkikin doğruluğu daha da artırılmaktadır.

Buna karşın bilgisayarlı tomografi (BT), rotator manşet tanısında artık önemli bir rol oynamamaktadır. Manyetik rezonans tomografi, BT’nin yerini büyük ölçüde almıştır. Nadiren de olsa, kasın yağlı dejenerasyonlarının değerlendirilmesinde BT hâlâ kullanılmaktadır. Bulguların net olmaması veya şikayetlerin devam etmesi durumunda, kesin nedeni belirlemek için bir ortopedi uzmanına danışılmalıdır.

Doğru tedavinin seçimi, yaralanmanın ciddiyetine ve bireysel bulgulara bağlıdır. Tedavi seçenekleri, çok sayıda etken faktöre göre belirlenir. Bu faktörler ayrıntılı olarak analiz edilir ve bulgulara bağlıdır. Standart bir tedavi yaklaşımı yoktur.

Tedavi kararında dikkate alınan kriterler şunlardır:

• Hastanın yaşı,
• Yırtığın nedeni,
• Hastanın aktivite düzeyi,
• Yırtığın şekli,
• Yırtığın boyutu,
• tendon kalitesi ve
• Kas kalitesi.

Bu kriterlere göre, her bir vakaya özel olarak uygulanabilecek çok sayıda tedavi seçeneği ortaya çıkmaktadır.

Çoğu durumda, konservatif, ameliyatsız tedavi iyi bir seçimdir ve iyi sonuçlar verebilir. Bu tedavi, ACP gibi biyolojik yöntemlerle desteklenebilir. Özellikle yavaş gelişen, dejeneratif rotator manşet lezyonlarında ilk olarak konservatif tedavi uygulanır.

Ancak üç ay içinde belirgin bir iyileşme görülmezse, ameliyat gerekebilir.

Rotator manşet yırtıkları genişleme eğilimindedir. Bu nedenle konservatif tedavinin başarısı çoğu zaman kalıcı olmaz. Hastaların yarısı 3-5 yıl içinde yeni semptomlar geliştirir ve bu durumda ameliyat gerekir.

Günümüzde rotator manşet yırtıklarında tercih edilen tedavi yöntemi anatomik rekonstrüksiyondur. Bu işlem

• açık,
• minimal açık veya
• tamamen artroskopik dikiş

yoluyla gerçekleştirilebilir.

Daha iyi hareket kabiliyeti ve dokuya daha az zarar vermesi nedeniyle, tamamen artroskopik yöntem giderek daha yaygın hale gelmektedir.

Bir tendon dikişinin iyileşme olasılığı, yırtığın büyüklüğüne bağlıdır. Küçük yırtıklar yüksek bir olasılıkla iyileşir. Orta ve büyük rotator manşet yırtıklarının iyileşme oranı ise yüzde 70 ila 80 civarındadır.

Ancak günümüzde bu tür yırtıklar için biyolojik iyileşmeyi teşvik etmeye yönelik bir dizi cerrahi seçenek bulunmaktadır.

Aşağıda, rotator manşet yırtığının tedavisi için minimal invaziv olarak gerçekleştirilen bir müdahalenin akışını görebilirsiniz:

Rotator manşet yırtığının tedavi sonrası süreci, uygulanan tedavi yöntemine göre şekillenir. Anatomik rekonstrüksiyon sonrasında kol 2-5 hafta boyunca sabit tutulmalıdır. Bu süre zarfında tendon kemiğe kaynamaya başlar. Hareketsiz tutmak için basit bir askı bile yeterli olabilir. Bu süre zarfında fizyoterapist gözetiminde pasif hareket egzersizleri yapılabilir.

Omuz fonksiyonunun geri kazanılması ve uzun vadede stabil bir hareket kabiliyeti için düzenli fizyoterapi hayati önem taşır. Ameliyattan sonraki 7. haftadan itibaren aktif hareket egzersizleri ve su havuzunda hareket egzersizleri yapılabilir. Ayrıca, kapsamlı üst kol başı merkezleme egzersizleri de gereklidir. Toplam rehabilitasyon süresi yaklaşık 12 ila 16 haftadır.

Rotator manşet yırtığı veya omuz çıkığı sonrası çalışma yeteneğinin geri kazanılması, mesleki yük ve aktiviteye büyük ölçüde bağlıdır. Ameliyattan sonraki 5. ila 7. haftadan itibaren baş üstü hareketler içermeyen hafif fiziksel faaliyetler yapılabilir. Baş üstü hareketler, ameliyattan sonraki 13. haftadan önce yapılmamalıdır. Rehabilitasyon süresi genel olarak uzar.

Baş üstü spor faaliyetlerine en erken ameliyattan 6 ay sonra başlanmalıdır.