Kolesistektomi | Uzmanlar ve Bilgiler

Safra kesesi, yaklaşık 30–50 ml kapasiteli, ince cidarlı, armut biçimli bir organdır. Bağ dokusu aracılığıyla karaciğere bağlıdır ve karaciğerin alt kısmında, sağ üst karın bölgesinde yer alır. Safra kesesi, karaciğerde üretilen safra sıvısını depolayan bir organdır.

Safra kanalları ve bağlantıları

Karaciğer hücreleri safra sıvısını üretir; bu sıvı, en küçük safra kanallarından başlayarak giderek büyüyen safra kanallarına doğru birleşir. Karaciğerin dışında, iki büyük safra kanalı birleşerek ana safra kanalını (Ductus hepaticus communis) oluşturur.

Safra sıvısı, besin alımı sırasında karaciğerden (anında üretilen safra sıvısı) ve safra kesesinden boşalır. Bu sırada, safra kesesinden çıkan safra kesesi kanalı (Ductus cysticus) üzerinden ana safra kanalına akar. Ductus cysticus ile Ductus hepaticus communis’in birleşmesinden sonra ana safra kanalı Ductus hepatocholedochus (DHC) olarak adlandırılır.

Bu kanal da pankreas kanalı (Ductus pancreaticus) ile birleşir. Son olarak, valf işlevi gören bir papilla (Papilla Vateri) aracılığıyla oniki parmak bağırsağına (Duodenum) açılır. Oniki parmak bağırsağına açılmadan hemen önce safra kanalı, sindirim sürecinin durgun olduğu zamanlarda kasılan bir halka kasına sahiptir. Bunun sonucunda oluşan geri akış sayesinde safra kesesi, safra kesesi kanalı yoluyla safra sıvısıyla dolar. Yiyecek alımından kısa bir süre sonra safra kanalı ağzı (Papilla Vateri) açılır ve safra sıvısı dışarı akar.

Safra kesesinde üretilen safra asitlerinin işlevleri

Safra asitleri bir dizi önemli metabolik işleve hizmet eder; bunlardan başlıcaları şunlardır:

• Yağların sindirimi ve
• Yağda çözünen maddelerin taşınması

İnce bağırsak, yağda çözünen maddeleri neredeyse tamamen emer ve bunları kan dolaşımı yoluyla karaciğere geri taşır. Bu maddeler daha sonra safra sıvısı yoluyla tekrar vücuttan atılmaya hazır hale gelir. Safra kesesi alınmış olsa bile, karaciğer safra sıvısı üretmeye devam eder ve bu sıvı ana safra kanalı yoluyla ince bağırsağa aktarılır.

Sadece safra salgısı için bir depo eksikliği söz konusudur. Hasta, bir seferde aşırı miktarda yağ tüketmediği sürece bunu fark etmez. Aksi takdirde, sindirilmemiş yağlar nedeniyle ishal meydana gelebilir. Günümüzün beslenme alışkanlıkları ve her an ulaşılabilir gıda kaynakları göz önüne alındığında, safra kesesinin depolama işlevi artık gerekli değildir.

Safra taşları – sık görülen bir hastalık

Vücudumuz her gün yaklaşık 250 - 1000 ml safra üretir. Safra kesesi, safra sıvısını yoğunlaştırır ve konsantre hale getirir. Safra sıvısının bileşimi (su, tuzlar, kolesterol, bilirubin) nedeniyle bileşenlerden birinde fazlalık oluşabilir.

Aşırı doygunluk nedeniyle salgı kristalleşmeye ve çeşitli safra taşlarının oluşumuna yol açabilir, örneğin:

• Kolesterol taşları
• Bilirubin taşları vb.

Toplam nüfusun en az %15'i safra taşı taşıyıcısıdır. Kadınlar, erkeklere göre safra taşlarından daha sık muzdariptir.

Safra taşı oluşumuna yol açan risk faktörleri şunlardır:

• kadın olmak 
• yüksek kolesterol seviyesi
• aşırı kilo
• aşırı oruç tutma
• diyabet (Diabetes Mellitus)
• belirli ilaçlar
• genetik faktörler
• Hamilelik ve daha fazlası

Etkilenenlerin sayısı yaş ilerledikçe artar. Ancak safra taşı olan herkesin şikayetleri olması gerekmez. Safra taşı olanların çoğu (yaklaşık %75) hayatları boyunca herhangi bir şikayet yaşamaz.

Ancak aşağıdaki belirtiler ortaya çıkarsa, safra taşı hastalığının ciddi komplikasyonlarını önlemek için tedavi uygulanmalıdır:

• Ağır yemeklerden sonra ortaya çıkan ani ağrılar (kolik)
• Üst karın bölgesinde sırta ve sağ omuza yayılan, mide bulantısı veya kusma ile birlikte görülen sürekli ağrı

Bunun için safra kesesinin alınması gerekir, çünkü safra kesesi safra taşlarının oluşumunda temel rol oynar.

Safra taşlarının yol açtığı komplikasyonlar

Safra taşları, birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar çok çeşitli şekil ve boyutlarda olabilir. Daha küçük taşlar daha risklidir, çünkü bunlar safra yollarından geçebileceği gibi tıkanmaya da neden olarak koliklere yol açabilir.

Bu durum, safra sıvısının bağırsağa akışını engelleyebilir. Safra salgısında tıkanma meydana gelir. Bu durumda dışkı rengi açılabilir ve idrar koyulaşabilir. Aynı şekilde bu durum, safra pigmentinin (bilirubin) kana geçmesine yol açarak sarılık (tıkayıcı sarılık) oluşturabilir.

Ayrıca bu durum safra yollarında iltihaplanmaya (kolanjit) yol açabilir. Bu durum genellikle ateş ve titreme ile birlikte görülür. Aynı zamanda safra taşları, safra kesesi ile pankreasın ortak çıkış kanalını da tıkayabilir. Sindirim sıvılarının birikmesi sonucu pankreas iltihabı (biliyer pankreatit) ortaya çıkabilir.

Safra akışında uzun süreli, kronik bir tıkanıklık, karaciğer hücrelerinin hasar görmesine yol açabilir. Sonuç olarak karaciğer hücreleri ölür ve yerlerini sklerozlu bağ dokusu alır (biliyer siroz). Safra taşları da safra kesesi duvarına zarar verebilir ve safra kesesi iltihabına (kolesistit) neden olabilir.

Şiddetli iltihaplı bir safra kesesi yırtılabilir (perfore olabilir), bu da safra salgısının karın boşluğuna sızmasına neden olabilir. Bu durum ise hayati tehlike arz eden bir karın zarı iltihabına (safra peritoniti) yol açabilir.

Safra kesesinin kronik iltihaplanması, safra kesesinde yara izi oluşumuna ve küçülmesine yol açabilir (atrofik safra kesesi). Aynı durum, adını kronik iltihaplanma ve kireç birikimlerinden alan “porselen safra kesesi” tanısı için de geçerlidir. Her iki form da kötüye dönüşme eğilimindedir ve bu da safra kesesi kanserinin gelişmesine yol açabilir.

Çapı 3 cm'den fazla olan özellikle büyük safra taşları da safra kesesinin alınması (kolesistektomi) için bir nedendir. Hasta herhangi bir şikayet hissetmese bile. Bu durumda da safra kesesi kanserine yakalanma riski daha yüksektir. Aynı durum, safra kesesi poliplerinin saptanması için de geçerlidir. Bu durumda da safra kesesinin alınması gerekir, çünkü bu yeni oluşumun kötü huylu bir tümör olması ihtimali göz ardı edilemez.

Nadiren de olsa, ağır travmalar veya büyük cerrahi müdahalelerden sonra safra kesesi iltihabı ortaya çıkabilir (stres safra kesesi).

Safra kesesi iltihabı teşhisi konulduğunda, öncelikle antibiyotik tedavisi uygulanır ve erken kolesistektomi yapılır. Erken kolesistektomi, üç gün içinde safra kesesinin cerrahi olarak erken bir aşamada çıkarılmasıdır. Şikayetlerin azalmasıyla birlikte, ameliyat semptomların ortadan kalktığı dönemde ve iltihabın sönümlenmesinden sonra gerçekleştirilebilir. Bu durum genellikle dört ila sekiz hafta sonra gerçekleşir.

Safra kesesinin erken dönemde çıkarılması, daha az komplikasyonla ilişkilidir. Çünkü safra kesesi iltihabı, safra kesesi duvarında değişikliklere, yapışıklıklara ve kalınlaşmalara yol açar. Bu komplikasyonlar ameliyatı zorlaştırabilir.

Safra kesesi ampiyemi (safra kesesinde irin birikmesi) veya gangrenöz kolesistit (iltihaplanma nedeniyle doku ölümü) durumunda acil ameliyat gerekir. Bu durumlarda perforasyon ve buna bağlı peritonit gelişme riski vardır. Safra kesesinde kötü huylu bir tümör şüphesi varsa, doktorlar tümörün yayılma derecesine bağlı olarak safra kesesini açık cerrahi ile çıkarırlar.

İleri evre tümörlerde, komşu karaciğer dokusunun da alınmasıyla birlikte ameliyatın kapsamının genişletilmesi gerekir. Bu durumda doktorlar her zaman komşu lenf düğümlerini (ligamenter lenf düğümleri) de çıkarmalıdır. Sadece safra taşlarının çıkarılması veya parçalanması (ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi, ESWL) ve organın korunması tıbbi açıdan tatmin edici değildir.

Ayrıca, taşlar kısa sürede yeniden oluşur ve yeni bir müdahaleyi gerektirir. Safra taşlarının ilaçla eritilmesi (litoliz) de kalıcı bir başarı sağlamaz. Safra kesesinin çıkarılması olmadan, safra taşı hastalığından yeterli sonuçlar elde etmek ve tamamen iyileşmek mümkün değildir.

Almanya’da her yıl 190.000’den fazla kolesistektomi ameliyatı gerçekleştirilmektedir. Günümüzde vakaların %90’ından fazlasında safra kesesinin cerrahi olarak çıkarılması laparoskopi (karın aynası) ile yapılabilmektedir. Tıp uzmanları bu yöntemi “anahtar deliği” veya “minimal invaziv cerrahi” olarak da adlandırmaktadır.

Minimal invaziv kolesistektomi (safra kesesi ameliyatı)

Minimal invaziv safra kesesi ameliyatında, doktorlar önce genel anestezi altında keskin olmayan bir kanül aracılığıyla karın boşluğuna karbondioksit verir. Gazın etkisiyle karın duvarı hafifçe şişer. Böylece karın boşluğunda ameliyat için yeterli görüş alanı ve yer sağlanır.

Doktorlar, 3 - 10 mm çapındaki valfli kılıflar aracılığıyla karın boşluğuna bir kamera ve cerrahi aletleri yerleştirir. Kamera tarafından kaydedilen görüntüler, ameliyathanedeki bir monitörde cerrah tarafından büyütülmüş olarak izlenir. Doktorların bu kılıfları karın boşluğuna yerleştirebilmek için yapmaları gereken deri kesikleri de buna bağlı olarak oldukça küçüktür.

Genellikle dört deri kesi yapılır (göbek üstünde, sağ üst karın bölgesinin ortasında ve yanlarında). Doktorlar, safra kesesini karaciğer yatağından çıkardıktan sonra genellikle göbek bölgesindeki girişi yaklaşık 2 cm genişletmek zorundadır. Böylelikle, özellikle taş içeren safra kesesini çıkarabilirler. Belirli koşullar altında ve daha az yara izi bırakacak şekilde ameliyat yapmak amacıyla, doktorlar safra kesesini üç erişim noktası üzerinden de çıkarabilirler.

Bu durumda erişim noktaları şunlardır:

• göbek üstünde ve
• sağ ve sol alt karın bölgesinde

Göbek üstünde tek bir büyük erişim noktası (tek port tekniği) da mümkündür. Doktorlar, safra kesesini karaciğer yatağından ayırmadan önce safra kesesi kanalını arter (A. cystica) ile birlikte kesmek zorundadır.

Bu işlem, damarların metal klipsler veya emilebilir plastik klipslerle klemplenmesinden sonra gerçekleştirilir. Bu klipsler birkaç hafta sonra kendiliğinden erir. Ancak bundan sonra doktorlar safra kesesini karaciğer yatağından ayırıp taşlarla birlikte çıkarabilirler. Cilt kapatılmadan önce, doktorlar karın boşluğuna daha önce verilen gazı tekrar dışarı boşaltır. Geriye kalmış olabilecek az miktardaki karbondioksit, vücut tarafından atılabilir.

Kolesistektomi genellikle yaklaşık 30 - 60 dakika sürer. Hasta aynı gün içinde ayağa kalkabilir ve sıvı alabilir. Ardından hızlı bir şekilde beslenme düzeni yeniden kurulur. Hasta, iki ila dört gün sonra taburcu edilebilir.

Açık safra kesesi ameliyatı (kolesistektomi)

Açık (geleneksel) kolesistektomide, doktorlar sağ üst karın bölgesinde veya medyan bölgede bir kesi yaparak karın boşluğunu açarlar. Median bölge, göğüs kemiği ile göbek arasında ortada yer alır. Genellikle cerrahlar, sağ kaburga kemeri boyunca en az 8 - 10 cm uzunluğunda bir kesi yaparlar. Kesi uzunluğu çoğunlukla hastanın vücut yapısına ve karın boşluğundaki koşullara bağlıdır.

Ardından, safra kanalı ve safra kesesine kan sağlayan damarları bağlar ve kapatır. Daha sonra, doğrudan görüş altında safra kesesini içeriğiyle birlikte karaciğer yatağından ayırır. Son olarak karın duvarını tekrar kapatır. Komplikasyon yaşanmaması durumunda hasta yaklaşık dört ila yedi gün hastanede kalır.

Safra kesesi ameliyatı, komplikasyon oranı çok düşük olan güvenli bir ameliyattır. Hem minimal invaziv hem de açık kolesistektomiler rutin işlemlerdir. Planlı olarak gerçekleştirilen kolesistektominin komplikasyonları, büyük ölçüde hastanın eşlik eden hastalıkları ve safra taşı hastalığının komplikasyonları gibi faktörlere bağlıdır. Acil kolesistektomilerde risk ve komplikasyon oranı daha yüksektir.

Genel ameliyat riskleri ve safra kanallarında veya komşu organ yapılarında yaralanmalar son derece nadir görülür.

Genel ameliyat riskleri şunlardır:

• Kanamalar
• Ameliyat sonrası kanama
• Enfeksiyonlar
• Yara iyileşme bozuklukları veya
• Tromboemboli

Yeniden ameliyat, yalnızca bazı durumlarda ve örneğin ana safra kanalında meydana gelen ciddi yaralanmalarda gereklidir. Safra kanallarında kalan taşlar safra tıkanıklığına neden olabilir.

Ameliyat öncesinde veya sonrasında safra yollarında taş varsa, doktorlar endoskopik bir işlemle bunları çıkarabilir. Bu işleme Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi (ERCP) de denir.

ERCP şunları sağlar:

• Röntgen kontrast maddesi kullanılarak safra kanalları ve pankreas kanalının görüntülenmesi
• Safra yollarında sıkışmış safra taşlarının çıkarılması gibi tedavi amaçlı işlemlerin gerçekleştirilmesi (ancak safra kesesindeki taşlar hariç)

Bazen doktor, laparoskopik çıkarma işlemi sırasında açık cerrahiye geçmek zorunda kalabilir. Bunu işlemden önce hastaya bildirmelidir. Örneğin, öngörülemeyen durumlar ortaya çıkarsa, daha büyük bir karın kesisiyle safra kesesinin çıkarılması hasta için daha az risklidir.

Olası durumlar şunlardır:

• şiddetli yapışıklıklar veya kalınlaşmalar,
• belirsiz anatomik durumlar,
• şiddetli kanamalar veya
• safra kesesi tümörü veya diğer hastalıkların varlığı

İşlemden birkaç gün sonra üst karın bölgesinde ve omuzlarda kas ağrısı benzeri şikayetler görülebilir. Bunlar, ameliyat sırasında karın boşluğundaki gazın neden olduğu sinir tahrişinden kaynaklanır.

Minimal invaziv kolesistektomi ile ilgili bilgiler

Laparoskopik safra kesesi ameliyatı, açık kolesistektomiye kıyasla aşağıdaki gibi büyük avantajlar sunar:

• iyileşme süreci daha hızlıdır
• hastanın ağrıları daha azdır
• daha az yara izi oluşur ve dolayısıyla yara fıtığı riski de azalır ve
• yara izlerinin daha küçük olması nedeniyle yara enfeksiyonu riski daha azdır

Büyük bir yaranın olmamasının yanı sıra, ince, minyatür aletlerin kullanılması sayesinde travma da önemli ölçüde azalır. Böylece ameliyat travması, sadece etkilenen vücut bölgesiyle sınırlı kalır. Karın boşluğunun geniş bir şekilde açılmasına gerek yoktur.

Bu durum, hasta için genel yükün önemli ölçüde azalmasına ve iyileşme ile toparlanmanın belirgin şekilde hızlanmasına yol açar. Laparoskopik ameliyat geçiren hastalar genellikle hastaneden daha erken taburcu olur ve işlerine daha çabuk dönebilirler.

Sadece yeni şikayetlerin ortaya çıkması durumunda takip gereklidir. Ameliyat sonrasında belirli gıdalardan kaçınmak veya özel bir diyete uymak gerekmez. Normal ve kısıtlamasız fiziksel aktiviteye genellikle yaklaşık 14 gün sonra yeniden başlanabilir.

Ameliyat, semptomatik safra kesesi taşı hastalığının tedavisini mümkün kılar. Tatmin edici alternatif yöntemler mevcut değildir. Ameliyat, tercih edilen tedavi yöntemidir. Kolecistektomi, komplikasyon oranı çok düşük olan güvenli bir ameliyattır.

Safra kesesi olmadan da sorunsuz bir yaşam sürmek mümkündür. Ayrıca, yaşam kalitesi, hastalıklı bir safra kesesi ve tekrarlayan şikayetlerin olduğu duruma kıyasla daha yüksektir.