Pankreas Kanseri Ameliyatı | Uzmanlar ve Bilgiler

Pankreas, üst karın bölgesinde midenin arkasında yer alır ve anatomik olarak sağdan sola doğru aşağıdaki yapılara ayrılır:

• Baş
• Gövde ve
• Kuyruk

Pankreas başı, safra kanalı ve pankreas kanalının açıldığı duodenumun kıvrımında yer alır. Her iki kanal da bezin başından geçer, burada birleşir ve papilla üzerinden duodenuma açılır.

Bezin gövdesi, aortun önünde, üst karın organlarına ve bağırsağa kan sağlayan damarların yakınında yer alır.

Bezin kuyruğu dalağa doğru uzanır ve dalağla aynı damarları paylaşır.

Arka karın boşluğunu, tümör hücrelerinin geniş bir alana yayılabileceği yoğun bir lenf kanalları ağı kaplar. Bez, birçok yönden çok iyi kanlanmaktadır. İnsülin üreten hücreler özellikle kuyruk kısmında yoğun olarak bulunur.

Şekil 1: Pankreasın şematik anatomisi. Bezinin önünde yer alan mide, siluet şeklinde gösterilmiştir. L=Karaciğer, G=Safra kesesi ve safra yolları, M=Mide, B=Pankreas, Mi=Dalak, Z=Oniki parmak bağırsağı, Ba=Karın arter, P=Port ven.

Doğa, organları cömertçe tasarlayıp yedekler oluşturduğundan, bezin %50'sinin kaybı olumsuz bir etki yaratmayabilir.

Bu durum, insülin üretimi zaten yetersiz olan diyabet hastaları için geçerli değildir. Sindirim enzimleri ve insülin verilmesi, pankreasın yetersizliğini telafi edebilir.

Pankreasın iki işlevi vardır:

Sindirim enzimlerinin en önemli üreticisidir ve gıdalardan yağların emilimini destekler. Bu enzimlerin eksikliği, yağlı, kötü kokulu dışkıya ve yavaş yavaş ilerleyen kilo kaybına neden olur.

İnsülin üretir ve bu nedenle kan şekerinin düzenlenmesinde kilit rol oynar. İnsülin eksikliği, insüline bağımlı diabetes mellitusa yol açar.

Pankreas kanseri, bezdeki tüm hücre popülasyonlarından kaynaklanabilen kötü huylu bir tümördür. Ancak en sık görülen türü, kanal sisteminden kaynaklanır (kanal karsinomu, %95).

Pankreas kanseri agresiftir ve kontrolsüz büyüme ile erken metastaz (yayılma) ile karakterizedir. Sadece birkaç santimetre büyüklüğe ulaştığında bile organ kapsülüne ulaşır; bu kapsül, ince bir zar olduğu için gerçek bir bariyer oluşturmaz. Bunun arkasında, kanser kitlesinin delip geçmesinden sonra istila edilen hayati önem taşıyan yapılar bulunur.

Tümör hücreleri erken aşamada lenf kanalı yoluyla sıkı dokulu lenf düğümü ağına yayılır. Bu, bağırsak kanserinden bildiğimiz gibi çok aşamalı bir filtreleme sistemi değildir. Bu nedenle lenf düğümlerinin tutulması genellikle kanserin yaygın bir şekilde yayıldığının göstergesidir.

Bu metastaz, özellikle yoğun kan dolaşımı sistemi yoluyla uzak organlara yayılır. Öncelikle karaciğere yayılır ve burada karaciğer metastazları oluşur.

Son olarak, kanser, yüzeysel tümör hücrelerinin dökülmesi yoluyla doğrudan karın boşluğuna da ulaşabilir. Burada metastazlar bağırsak tıkanıklığına yol açabilir.

Pankreas Kanseri Teşhisi

Pankreas kanseri, Almanya’da yıllık 15.000 yeni vaka ile en sık görülen sekizinci kanser türüdür.

Nedenleri hakkında çok az şey bilinmektedir. Nikotin, alkol ve diabetes mellitus zayıf risk faktörleridir. Az sayıda hastada ailesel yatkınlık görülür. Şu ana kadar net bir şekilde tanımlanabilen bir risk grubu bulunmamaktadır.

Muhtemelen bazı karsinomlar, kanalların polip benzeri ön aşamalarından gelişir. Kanal sisteminin önleyici bir muayene olarak endoskopisi yoktur.

Ayrıca, karın boşluğunun derinliklerinde yer alan bu organın ultrasonla erken teşhisi de imkansızdır. Bu nedenle doktorlar, pankreas tümörlerinin çoğunu ancak bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi radyolojik yöntemlerle tespit edebilmektedir. Yeni PET-BT, günümüzde klinik uygulamada henüz bir rol oynamamaktadır.

Bu nedenle doktorlar, kanser tanısını genellikle semptomlar ortaya çıktıktan sonra koymaktadır.

Pankreas kanserinin belirtileri

Tümör belirtileri spesifik değildir ve genellikle ilerlemiş evreye işaret eder:

• Üst karın bölgesinde baskı hissi
• sırta yayılan ağrı
• yeni ortaya çıkan diabetes mellitus
• yağlı kokulu, yumuşak dışkı

İlk belirtilerin ortaya çıkması ile tanının konulması arasında değerli ayların geçmesi şaşırtıcı değildir. Tümörler papillaya (safra ve pankreas kanalının çıkışı) yaklaştıkça, safranın bağırsağa akışını engellerler. Sarılık oluştururlar. Bu ağrısız sarılık, pankreas başı tümörlerinin başlıca belirtisi olarak kabul edilir.

Genel kural şudur: Papillaya ne kadar yakınsa, tipik sarılık ve tümör tanısı o kadar erken konur. Kanser papilladan ne kadar uzaksa, belirtiler ve teşhis o kadar geç ortaya çıkar.

Tümörler pankreasla sınırlıysa, doktorlar bunları radikal bir ameliyatla çıkarabilir. Pankreas kanserinde kemoterapi veya radyoterapi yoluyla onkolojik ön tedavi uygulaması yaygın değildir.

Tümörün ameliyat edilebilir olup olmadığı, radyolojik yayılma tanısı (özellikle BT) ile belirlenir. Bu tanı, tümörün yerini saptar ve komşu yapılar ile lenf düğümlerinin yanı sıra karaciğer gibi diğer organların da etkilenip etkilenmediğini ortaya çıkarır.

Genellikle sadece lokal olarak sınırlı kanser ameliyat edilir. İleri evre karsinom için bugüne kadar etkili bir onkolojik tedavi bulunmamakta, sadece semptomlara yönelik kemoterapi uygulanmaktadır.

Pankreas başı karsinomunda pankreas kanseri ameliyatı

Pankreas kanseri ameliyatının kapsamı, tümörün bulunduğu yere göre belirlenir.

Pankreas başı karsinomu, aşağıdakilerin çıkarılmasını gerektirir:

• Pankreas başı ile birlikte safra kesesi ve ana safra kanalı
• Duodenum ve çevresindeki lenf düğümleri

Bu pankreas kanseri ameliyatına Traverso-Longmire yöntemine göre pilor koruyucu duodenopankreatektomi denir (Şekil 2).

Son yirmi yılda, bu ameliyat, Kausch-Whipple yöntemine göre midenin bir kısmının çıkarılmasıyla yapılan klasik rezeksiyonun yerini altın standart olarak almıştır.

Şekil 2: Pankreas başı karsinomunda rezeksiyonun kapsamı

Bu karmaşık ve birkaç saat süren pankreas kanseri ameliyatının ikinci aşamasında, doktorlar kontinüiteyi yeniden oluşturmak zorundadır. Bu, pankreas, safra kanalı ve mideyi ince bağırsağa bağlamak anlamına gelir (Şekil 3).

Bazen de kalan pankreas kısmını mideye yönlendirirler.

Bu karmaşık pankreas kanseri ameliyatını gerçekleştirebilen çok az sayıda uzman vardır. Bu ameliyat, dünya çapında neredeyse tamamen geleneksel açık cerrahi tekniği ile gerçekleştirilmektedir.

Şekil 3: İnce bağırsağın yukarı doğru çekilmesiyle yapılan rekonstrüksiyon; pankreasın kalan kısmı, safra kanalları ve mide bu ince bağırsağa bağlanır.

Pankreas gövdesindeki tümörlerde pankreas kanseri ameliyatı

Pankreas gövdesindeki tümörler nadiren ameliyat edilir. Bu tümörler erken aşamada komşu damarlara yayılır ve artık ameliyatla alınamaz hale gelir.

Ameliyat edilebilir korpus karsinomunun nadir görülen vakalarında, doktorlar korpusu çevreleyen lenf kanallarıyla birlikte çıkarırlar. Bez, baş kısmına doğru dikilebilir. Ancak pankreas kuyruğunu, devre dışı bırakılmış bir bağırsak ilmeğine bağlamaları gerekir.

Pankreas kuyruğundaki kanserlerde pankreas kanseri ameliyatı

Doktorlar, pankreas kuyruğundaki kanseri nadiren zamanında tespit ederler. Bu nedenle, bu kanser türü nadiren ameliyat edilebilir.

Oysa radikal pankreas kuyruğu rezeksiyonu nispeten basittir (Şekil 4). Doktorlar kuyruğu bez gövdesinden ayırır ve ortak damar beslemesi nedeniyle dalağıyla birlikte çıkarırlar. Karmaşık bir rekonstrüksiyon gerekli değildir.

Pankreas rezeksiyonları sıklıkla minimal invaziv (anahtar deliği tekniği veya laparoskopik) olarak gerçekleştirilir.

Şekil 4: Pankreas kuyruğu rezeksiyonunun kapsamı. Kalan bezin ucu kapatılır.

Diğer pankreas kanseri ameliyatları

Pankreas kanseri ameliyatları, örneğin kalın bağırsak, mide veya karaciğer gibi etkilenen komşu organların kısmi çıkarılması gibi, çok nadiren gerçekleştirilir.

Total pankreas rezeksiyonu (pankreatektomi) da onkolojik bir standart tedavi değildir; daha çok şiddetli iltihaplanma durumunda komplikasyonların yönetiminin bir parçasıdır.

Buna karşın, kanser karaciğer kan dolaşımı için hayati önem taşıyan bu damarın baş kısmına yayıldığında, kapı damarının da ameliyatla alınması gerekir. Deneyimli bir pankreas cerrahı, bu özel zorluk karşısında damarı yeniden yapılandırabilir.

İyileşme, ancak pankreas kanseri ameliyatında tüm tümör dokusunun çıkarılmasıyla sağlanabilir.

Bu durumda, vücudun iyileşmesi ve yeniden oluşturulan üst karın anatomisine uyum sağlamasının ardından, herhangi bir kısıtlama olmaksızın normal bir yaşam sürmek mümkündür. Bu uyum süreci birkaç ay sürebilir. 

Tümör yayılmışsa (metastaz), iyileşme mümkün değildir. Ancak bu durum genellikle ancak pankreas kanseri ameliyatından sonra anlaşılabilir. Bu süreçte patolog, özel bir boyama yöntemi kullanarak lenf düğümlerini mikroskop altında inceler.

Burada mikroskobik boyutta küçük tümör hücresi kümeleri bulursa, prognoz kötüdür. Çünkü çoğu durumda kanser iki yıl içinde nükseder. Ya arka karın bölgesinde aynı yerde lokal nüks olarak ya da karaciğer, akciğer veya kemiklerde uzak metastazlar şeklinde.

Bu durumda spesifik bir tedavi yoktur. Tedavi daha çok ağrı, beslenme ve sarılık gibi bireysel şikayetlere göre yönlendirilir. 

Bu nedenle, pankreas kanseri ameliyatından sonra anlamlı bir standart onkolojik takip de yoktur. Tıbbi ve hemşirelik bakımı daha çok palyatif bakım odaklıdır.

Pankreas kanseri ameliyatları, zorlu ve karmaşık özel cerrahi müdahalelerdir. Son on yıllarda ameliyat sonuçları sürekli olarak iyileşmiştir; ancak yine de pankreas kanseri ameliyatları hastalar için zorlayıcı olmaya devam etmektedir.

Pankreas rezeksiyonlarından sonra doktorlar, kalan pankreasın işlevini kontrol etmelidir. Gerekirse hastaya besin takviyesi olarak pankreas enzimleri ve insülin verilir.

Bugüne kadar etkili bir cerrahi dışı tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Kemoterapi ve radyoterapi, hastalığı iyileştiremez, hatta yaşam süresini önemli ölçüde uzatamaz.

Bu nedenle tümör tedavisi semptomlara odaklanır ve hastaya kalan birkaç ay boyunca destek olur.