Ein Rektumprolaps kommt durch strukturelle und funktionelle Veränderungen im Bereich des Mastdarms, der Mastdarmwand, der Beckenbodenmuskulatur und der bindegewebigen Aufhängungen zustande. Häufig liegt eine Kombination aus Überdehnung, Defäkation mit starkem Pressen, chronische Obstipation, altersbedingte Veränderungen, Narben nach schweren Geburten oder anatomisch bedingten Schwächen vor.
Die Beschwerden reichen von Ausstülpung, Schleimaustritt, Schmerzen und Stuhldrang bist zu gestörter Stuhlentleerung, Inkontinenz und episodischer Blutung.
Die Diagnostik umfasst körperliche Untersuchung, Blickdiagnose, Proktoskopie, Rektoskopie, Koloskopie (Darmspiegelung), dynamische Defäkographie bzw. Defäkografie sowie bildgebende Verfahren der Bauchhöhle.
Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad und reicht von Ernährungsumstellung und Beckenbodenmaßnahmen als konservative Therapie bis hin zu einem operative durchgeführten Eingriff. Ziel aller Verfahren ist die Reposition des vorgefallenen Anteils, die Wiederherstellung der Stabilität und der Kontinenz sowie die Verbesserung funktioneller Beschwerden.
Das Rektum, auch Mastdarm genannt, ist ein Teil Enddarms.
Ein Rektumprolaps bezeichnet die Einstülpung oder das Hervortreten des Enddarmes durch den Analkanal. Dabei unterscheidet man zwischen:
- inneren Prolaps, bei dem sich der Darm im Inneren gerafft zeigt,
- und dem äußeren Analprolaps, bei dem sich eine zirkuläre Ausstülpung oder ein vollständiger Analkanal Übertritt aus der Öffnung des Anus ergibt.
In vielen Fällen bleibt die Veränderung zunächst unbemerkt und tritt ausschließlich bei der Defäkation auf, mit zunehmender Ausprägung kann der Prolaps jedoch dauerhaft bestehen bleiben und die Lebensqualität deutlich beeinträchtigen.
Der Prozess ist oftmals mit einer verminderten Funktion des Schließmuskel und Analsphinkter Systems verbunden, wodurch es zu Einschränkungen der Kontinenz kommt. Anatomische Faktoren wie Veränderungen der Mastdarmwand, der Lagebeziehung des Enddarmes oder eine altersbedingte Schwäche des Stützgewebes können den Übergang von einer funktionellen Dysfunktion zu einem sichtbaren Darmvorfall begünstigen.
Übersicht über die Abschnitte des Darms © FGWDesign | AdobeStock
Ein Rektumprolaps tritt besonders häufig bei älteren Frauen auf, da die Struktur des Beckenbodens unter hormonellen und geburtsbedingten Einflüssen im Lauf des Lebens an Stabilität verliert (= Beckenbodensenkung).
Auch schwere Geburten gelten als Risikofaktor, da sie anhaltende Funktionsstörungen der Muskeln des Beckenbodens verursachen können.
Wiederholtes starkes Pressen, chronische Obstipation oder eine chronisch fortbestehende Belastung des Schließmuskels spielen ebenfalls eine Rolle bei der Entstehung.
Mit zunehmenden Alter steigt die Häufigkeit, bedingt durch eine generelle Abschwächung von Bindegewebe und Muskelstrukturen.
Die Diagnostik eines Rektumprolapses beginnt mit einer sorgfältigen körperlichen Untersuchung, bei der bereits eine Blickdiagnose Hinweise auf die Art der Prolapse gewonnen werden können. Bei Bedarf erfolgt eine Proktoskopie, um Veränderungen im Analbereich und im Inneren des Analkanals zu beurteilen. Zur Beurteilung des gesamten Enddarmes und zum Ausschluss anderer Ursachen wie Hämorrhoiden erfolgt eine Rektoskopie oder Koloskopie.
Eine zentrale Rolle spielt die dynamische Bildgebung, insbesondere Defäkographie, die den Mechanismus der Defäkation sichtbar macht und zeigt, ob en innerer Prolaps, eine Intussuszeption oder ein äußerer Analprolaps vorliegt. In unklaren Fällen kann die Bildgebung der Bauchhöhle oder eine Bauchspiegelung zusätzliche Informationen liefern, insbesondere bei Begleiterkrankungen und Komplikationen.
Die Ursachen eines Rektumprolapses sind vielfältig und häufig miteinander verknüpft. Typischerweise besteht eine Kombination aus struktureller Schwäche, funktioneller Belastung und mechanischen Einflüssen. Dazu zählen v.a. eine zunehmende Überdehnung der Mastdarmwand, eine verminderte Funktion der Beckenbodenmuskulatur sowie Störungen im Bereich des Schließmuskels und Analsphinkter-Systems.
Viele Betroffene berichten über langjährige Obstipation (= Verstopfung) oder regelmäßiges starkes Pressen, wodurch es zu einer allmählichen Lockerung und Absenkung der Stützstrukturen kommt. Nach schweren Geburten können zudem unerkannte Verletzungen des Beckenbodens vorliegen, die im Lauf der Zeit zur Ausbildung eines Darmvorfalles beitragen. Auch anatomische Besonderheiten oder eine ungünstige Lage des Enddarms können die Entstehung von Prolapsen begünstigen.
Die Symptome entwickeln sich meist schleichend. Anfangs berichten Patienten über gelegentlichen Druck im Analbereich, ein Fremdkörpergefühl oder Probleme bei der Stuhlentleerung. Mit zunehmenden Fortschreiten treten Schleimhautaustritt, Schmerzen und eine sichtbare Ausstülpung des Gewebes auf. Viele Patienten verspüren ausgeprägten Stuhldrang ohne eine vollständige Entleerung zu erreichen.
Im fortgeschrittenen Stadium können Funktionsstörungen wie Inkontinenz oder Stuhlinkontinenz auftreten. Eine gelegentliche Blutung entsteht oft durch Reibung der empfindlichen Schleimhaut.
In frühen Stadien kommt eine konservative Therapie zum Einsatz. Dazu zählen die Regulierung der Obstipation, Stärkung der Beckenbodenmuskulatur durch Physiotherapie oder Biofeedback, ballaststoffreiche Ernährung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und der bewusste Verzicht auf starkes Pressen können die Beschwerden lindern. Diese Maßnahmen verbessern den Verlauf, können jedoch ein Fortschreiten eines ausgeprägten Mastdarmvorfalls nicht vollständig aufhalten.
Während der letzten Jahrzehnte sind über 100 Variationen an chirurgischen Verfahren für die Therapie des Mastdarmvorfalls durchgeführt worden.
Die unterschiedlichen Techniken der Operation lassen sich in folgende übergeordnete Kategorien einteilen:
- Operation vom Beckenboden / After ausgehend (perineale Operationen) oder Operationen durch den Bauchraum (abdominelle Operationen)
- Offene, konventionelle Operation oder per Schlüsselloch-Verfahren (lapasokopisch / minimal-invasiv)
- Operationen mit oder ohne Fixierung des Mastdarms (mit / ohne Pexie)
- Operationen mit oder ohne Entfernung des überschüssigen Dickdarms (resezierende / nicht-resezierende Operationen)
Aufgrund der aktuellen Studienlage konnte bislang keine generelle Leitlinie für die Wahl des Verfahrens etabliert werden.
Dennoch lässt sich feststellen, dass die Operationen vom Beckenboden / After ausgehend etwas schonender sind. Sie gehen außerdem mit leicht geringeren Komplikationsraten einher. Im Vergleich mit den Operationen durch den Bauchraum werden dadurch die Beschwerden langfristig gesehen jedoch nicht so effektiv behandelt.
Zu einer perinealen Operation raten wir demzufolge
- Patienten in sehr fortgeschrittenem Lebensalter sowie
- Patienten mit erheblichen Nebenerkrankungen, die ein großes Risiko für eine ausgedehntere Operation darstellen.
Dem Aspekt des schonenden Operierens wird jedoch gerade in der minimal-invasiven Chirurgie verstärkt Rechnung getragen.
Zentren mit einem Schwerpunkt in der minimal-invasiven Chirurgie können somit einem Großteil der Patienten die laparoskopische Resektionsrektopexie anbieten. Hierbei wird in minimal-invasiver Technik durch den Bauchraum
- der überschüssige Darm entfernt,
- die Kontinuität des Darmes mit Hilfe eines Klammernahtgerätes wieder hergestellt,
- der Beckenboden angehoben und
- der Mastdarm in seiner ursprünglichen Lage mittels einer Naht fixiert.
Andere Operationsverfahren sehen die Fixierung mit Kunststoffnetzen vor. Das birgt jedoch einige zusätzliche Risiken und begüngstigt zudem nicht die funktionellen Ergebnisse.
Jede Operation birgt generell Risiken, wie etwa Wundheilungsstörungen und weitere. Darüber hinaus ist vor allem die (sehr seltene) Undichtigkeit der Darmnaht zu erwähnen (Anastomoseninsuffizienz). Daraus kann sich die Komplikation einer Bauchfellentzündung ergeben.
Bereits am Tag der OP können die Patienten wieder aufstehen © rocketclips | AdobeStock
Die Operation in Vollnarkose durchgeführt. Sie dauert zwischen 90 und 150 Minuten.
Bereits am Tag der Operation können und sollen die Patienten aufstehen und nach fünf bis sechs Tagen können sie die Klinik verlassen.
Die deutliche Verbesserung einer zuvor bestehenden Darmentleerungsstörung tritt in der Regel sehr rasch und in rund 70 % der Fälle ein. Eine zuvor bestehende Inkontinenz bessert sich jedoch meist erst im Laufe der folgenden Monate. (Biofeedback)
Auch für die Inkontinenz liegt die Erfolgsrate hier bei ca. 70 %.
Der Verlauf hängt vom Schweregrad und den anatomischen Voraussetzungen ab. Während sich frühe Stadien noch gut durch konservative Therapien stabilisieren lassen, führ eine ausgeprägter Analprolaps langfristig zu anhaltenden Beschwerden und einer deutlichen Beeinträchtigung der Kontinenz. Die operative Wiederherstellung zeigt in Studien sehr gute Ergebnisse. Besonders abdominelle Operationsverfahren führen zu einer hohen Stabilität, einer deutlichen Verbesserung der Funktion des Analkanals und einer deutlichen Verbesserung der Schmerzen und Obstipation. Die meisten Patienten berichten wenige Wochen nach dem Eingriff über eine verbesserte Lebensqualität.
Ein vollständiger Darmvorfall bildet sich nicht spontan zurück. Eine konservative Therapie kann Beschwerden lindern, ersetzt jedoch nicht die Operation, wenn der Prolaps ausgeprägt ist.
Typisch sind die Ausstülpung, Schleimabgang, Schmerzen im Analbereich, Stuhldrang und eine gestörte Stuhlentleerung. Die Diagnose wird über eine körperliche Untersuchung, Rektoskopie, Proktoskopie, Koloskopie und Defäkografie gesichert.
Ein überschüssiger Abschnitt des Darms wird reseziert, der Mastdarm anatomisch korrekt fixiert und stabilisiert, sodass der vorgefallene Anteil nicht erneut heraustreten kann.
