Chirurgie des malformations cardiaques : informations et spécialistes de la chirurgie des malformations cardiaques

Les vaisseaux coronaires (artères coronaires) alimentent le muscle cardiaque en oxygène et en nutriments. L'artériosclérose peut entraîner un rétrécissement progressif de ces vaisseaux. Le débit sanguin qui les traverse s'en trouve ainsi réduit. En conséquence, certaines parties du muscle cardiaque sont moins bien irriguées et peuvent subir des lésions à long terme (maladie coronarienne).

En cas d'occlusion complète des artères coronaires, le muscle cardiaque meurt. C'est ce qu'on appelle un infarctus du myocarde.

Les médecins s'efforcent d'éviter cette situation potentiellement mortelle pour le patient. Ils peuvent par exemple prescrire des médicaments anticoagulants. La dilatation par ballonnet est également une option pour redonner de l'élasticité aux vaisseaux rétrécis.

Cependant, lorsque ces méthodes ne suffisent plus, on recourt à la chirurgie cardiaque. Un pontage permet de contourner les segments vasculaires rétrécis. On crée ainsi une « voie » alternative pour la circulation sanguine.

Déroulement de l'opération de pontage

L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Le chirurgien pratique une incision de 15 cm au niveau du sternum, qu'il sectionne ensuite en son centre. Le cœur est alors à nu.

Comme l'opération ne peut pas être réalisée sur un cœur qui bat, celui-ci doit être immobilisé. Une machine cœur-poumon maintient la circulation pendant cette période.

Le chirurgien utilise un segment de veine prélevé dans la jambe ou l'avant-bras pour créer une circulation de contournement dans les vaisseaux coronaires rétrécis. Cela permet de rétablir l'irrigation sanguine du cœur.

À la fin de l'intervention, un drain est mis en place pour évacuer les sécrétions de la plaie vers l'extérieur. Le chirurgien referme ensuite le sternum.

Le patient est pris en charge en soins intensifs pendant quelques jours.

Pronostic après un pontage

Le pontage coronarien fait aujourd'hui partie des interventions standard en chirurgie cardiaque. Il ne permet toutefois pas d'éliminer les maladies sous-jacentes. Il s'agit de lutter contre les symptômes de l'artériosclérose. L'artériosclérose persiste cependant et d'autres rétrécissements vasculaires peuvent survenir.

C'est pourquoi le patient doit également participer au traitement de l'artériosclérose. Cela implique notamment d'adopter un mode de vie sain, avec une alimentation équilibrée et une activité physique suffisante.

Si le patient parvient à modifier son alimentation et son mode de vie, il peut empêcher la progression de l'artériosclérose. Le pontage coronarien peut alors soulager avec succès les symptômes cardiaques pendant plusieurs années.

Si l'artériosclérose progresse, les pontages posés peuvent eux aussi se rétrécir au bout d'un certain temps. En principe, d'autres pontages sont possibles ultérieurement. Cependant, chaque nouvelle intervention à cœur ouvert comporte un risque accru d'infections et de complications.

Illustration de deux pontages sur les artères coronaires du cœur © sakurra | AdobeStock

Les valves cardiaques se trouvent

• entre les oreillettes et les ventricules ainsi qu'
• devant l'artère pulmonaire et
• devant l'aorte.

Si leur fonction est altérée, cela entraîne un reflux sanguin ou une stase veineuse. Cela peut entraîner d'autres lésions cardiaques.

Le rôle de la chirurgie cardiaque en cas de valvulopathie consiste à réparer ou à remplacer les valves cardiaques. Ce n’est que lorsque les valves cardiaques fonctionnent correctement qu’une personne peut mener une vie normale et sans risque. 

La plupart du temps, ce n’est qu’au cours de l’opération que le chirurgien peut décider si une réparation est possible. Dans le cas contraire, le remplacement valvulaire constitue la meilleure alternative.

Pour le remplacement valvulaire, on dispose en principe de valves biologiques ou artificielles.

Une prothèse valvulaire biologique a généralement une durée de vie de 10 à 15 ans. Une prothèse artificielle est fonctionnelle à vie. Elle nécessite toutefois la prise d’anticoagulants à vie.

Le choix du type de valve se fait en étroite concertation entre le centre de chirurgie cardiaque et le patient. Il dépend

• de l'âge du patient,
• d'éventuelles comorbidités pouvant présenter un risque opératoire ainsi que
• du type de valvulopathie.

Chez les patients cardiaques plus jeunes, les médecins ont plutôt tendance à opter pour une valve cardiaque artificielle. Sinon, ils devraient subir une nouvelle opération après la défaillance de la valve de remplacement. Et cela pourrait se produire plusieurs fois tous les quelques décennies.

Chez les patients plus âgés, la durée de vie de la valve de remplacement n'est pas aussi importante. En contrepartie, ils n'ont alors pas besoin de prendre de médicaments anticoagulants.

Après une opération réussie, la capacité physique des patients s'améliore dans la grande majorité des cas. Ils retrouvent en partie leur niveau de performance antérieur.

La position du cœur humain © SciePro | AdobeStock

Le cœur dispose de générateurs de signaux autonomes qui contrôlent son rythme cardiaque. Ces cellules spécialisées peuvent toutefois être perturbées par une maladie ou une infection. Le cœur se met alors à battre de manière irrégulière. Les stimulateurs cardiaques prennent le relais dès que l'impulsion cardiaque propre au cœur fait défaut ou est déclenchée avec un retard.

La chirurgie cardiaque a considérablement évolué dans le traitement des troubles de la conduction au niveau du système de conduction cardiaque. Les stimulateurs cardiaques fonctionnent désormais pendant plusieurs années avant que leurs piles ne s’épuisent.

Cette intervention fait partie des pratiques courantes dans de nombreux centres de cardiologie et peut être réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale.

Une sonde est introduite par endoscopie dans le ventricule, où elle mesure la fréquence cardiaque. Le stimulateur proprement dit est souvent placé sous la clavicule. Il traite les signaux de la sonde et réagit en émettant ses propres impulsions électriques afin de synchroniser le rythme cardiaque.

En cas de mort cardiaque subite, une fibrillation ventriculaire survient de manière inattendue, surtout chez les personnes âgées. Il s'ensuit un collapsus circulatoire et, peu de temps après, le patient décède. Il n'y a alors pratiquement pas de temps pour agir.

Les personnes

• qui ont déjà subi un infarctus du myocarde ou
• souffrent de troubles du rythme cardiaque graves pouvant aller jusqu'à la fibrillation ventriculaire

présentent un risque accru de décès par arrêt cardiaque soudain. La chirurgie cardiaque peut aider à rétablir le rythme cardiaque normal en cas d'urgence.

Au cours d'une intervention de chirurgie cardiaque ambulatoire, un capteur et une spirale métallique sont implantés dans le ventricule. Un stimulateur cardiaque est placé sous la clavicule. L'intervention pour la mise en place du défibrillateur est réalisée sous anesthésie locale. Elle est généralement effectuée en ambulatoire.

En cas de troubles du rythme cardiaque, la spirale métallique génère une forte impulsion électrique. Elle ramène le cœur à son rythme normal. De cette manière, le défibrillateur empêche un collapsus circulatoire et donc le décès du patient.

La thérapie de resynchronisation est à ce jour le seul traitement possible de l'insuffisance cardiaque.

Le système se compose de trois sondes et d'un stimulateur cardiaque. Les sondes sont implantées dans l'oreillette droite ainsi que dans chacune des ventricules. Elles y contrôlent la contraction musculaire du cœur.

Des cathéters cardiaques sont utilisés pour la mise en place des sondes. Aucune opération à cœur ouvert n’est nécessaire. Il s’agit d’une « chirurgie par le trou de la serrure », au cours de laquelle le médecin ouvre les vaisseaux pour y introduire le cathéter. Les patients retrouvent ainsi rapidement leur mobilité et les douleurs peuvent être limitées.

Cette intervention se déroule généralement sous anesthésie locale et peut être réalisée en moins de 90 minutes.

La chirurgie cardiaque offre également des possibilités de traiter la fibrillation auriculaire, une affection potentiellement mortelle.

La fibrillation auriculaire comporte un risque

• de formation de caillots sanguins et
• d'un débit sanguin insuffisant dans la circulation.

Les caillots sanguins peuvent obstruer les vaisseaux, y compris les artères coronaires, ce qui peut entraîner des embolies ou des infarctus.

L'objectif de la chirurgie cardiaque en cas de fibrillation auriculaire est donc de neutraliser les zones « malades » de l'oreillette. Il existe pour cela différentes techniques utilisant

• la radiofréquence,
• le froid,
• ultrasons ou
• des micro-ondes.

Les « cellules motrices » du cœur qui ont perdu leur rythme sont détruites de manière ciblée. Ainsi, la fibrillation auriculaire ne peut plus se développer.

Dans certains cas, un traitement classique par stimulateur cardiaque n’est pas possible. Chez les enfants et les adolescents également, il existe des particularités liées aux processus de croissance du corps. La chirurgie cardiaque moderne a développé des techniques spécifiques de chirurgie du rythme cardiaque pour ces cas.

Chez certains patients, il n’est pas possible d’accéder au système veineux. Il est donc impossible d’introduire une sonde dans le ventricule. Dans ce cas, les sondes et le stimulateur peuvent être placés à l’extérieur, sur le muscle cardiaque.

En règle générale, le stimulateur cardiaque est implanté dans la région de l'épaule, près du cœur. Mais pour certaines personnes, il est trop volumineux. Cela concerne principalement les enfants et les personnes de petite taille. Dans de tels cas, on observe

• des troubles de la mobilité de l'épaule ou
• une « bosse » d'ordre esthétique à l'avant de l'épaule.

Dans ces cas, le stimulateur cardiaque doit être implanté à un autre endroit. Le stimulateur cardiaque est en outre mis en place par une technique mini-invasive.

Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque bénéficient également d’une technique de chirurgie cardiaque encore très récente : l’augmentation de la force cardiaque par sondes. Lors de cette opération, des sondes cardiaques sont implantées dans les ventricules.

Elles émettent une impulsion qui oblige le muscle cardiaque à se contracter plus fortement. Cela augmente la puissance de contraction du cœur et les patients retrouvent rapidement une meilleure capacité fonctionnelle.

La chirurgie à cœur ouvert n'est pas la seule méthode de chirurgie cardiaque. Ces dernières années, la chirurgie cardiaque non invasive s'est de plus en plus imposée. Dans ce cas, l'ouverture de la cage thoracique n'est pas nécessaire, l'intervention se fait par endoscopie. C'est le cas, par exemple, pour les

• réparations de valves cardiaques ou
• les opérations de communication interauriculaire

.

L'endoscope et d'autres instruments sont introduits jusqu'au cœur par une très petite incision.

Les avantages de cette méthode sont

• une cicatrice chirurgicale à peine visible,
• une récupération plus rapide après l'intervention et
• une douleur nettement moindre, car le sternum, par exemple, reste intact.

La transplantation cardiaque, c'est-à-dire l'implantation d'un cœur de donneur, est le dernier recours de la chirurgie cardiaque. Elle est pratiquée lorsque aucun autre traitement ne permet de sauver le cœur.

Les patients cardiaques ont besoin d’un cœur de donneur compatible pour la transplantation. Les organes de donneurs sont rares et le temps d’attente peut donc être très long.

Mais même avec un « nouveau » cœur, les personnes transplantées doivent respecter certaines règles tout au long de leur vie. Cela inclut notamment la prise de médicaments qui inhibent le système immunitaire de l'organisme. Sans cela, le système immunitaire pourrait rejeter le cœur étranger.

La transplantation cardiaque est la méthode la plus invasive de la chirurgie cardiaque, mais aussi le summum de tout ce domaine.

L'utilisation d'un cœur artificiel

Même s'il existe désormais des cœurs artificiels, leur utilisation est très limitée dans le temps. Ils ne soutiennent généralement le fonctionnement que d'un seul ventricule. Ils sont surtout destinés à combler le délai d'attente jusqu'à la transplantation cardiaque proprement dite.

Le sang est détourné de la pointe du muscle cardiaque vers la chambre de pompage du cœur artificiel via un tube en plastique élastique. La chambre de pompage est intégrée dans la musculature de la paroi abdominale, sous le diaphragme.

Le remplissage de la chambre de pompage en sang ainsi que son éjection sont commandés électroniquement. Pour cela, un câble est acheminé à travers le tissu adipeux sous-cutané depuis la peau et relié à une unité de commande centrale. Un deuxième tube en plastique achemine le sang vers la grande artère corporelle.

Le cœur et la pompe fonctionnent alors en parallèle et, en réalité, de manière totalement indépendante l'un de l'autre.

Le cœur n'a plus qu'à pomper lui-même une petite partie du sang dans l'organisme. Il est ainsi soulagé. Les autres organes du corps bénéficient d'un meilleur apport sanguin et d'une meilleure oxygénation grâce à cette puissance de pompage supplémentaire.

Préparation et déroulement de la transplantation cardiaque

À l'aide de différents examens, les médecins évaluent les points à prendre en compte lors de la préparation.

• Des mesures de remplacement sont-elles nécessaires pour maintenir la fonction cardiaque ?
• Combien de temps le patient peut-il probablement survivre avec l'atteinte cardiaque actuelle ?
• Existe-t-il des comorbidités qui excluraient une transplantation cardiaque ?

Si la transplantation cardiaque est la seule option restante, le patient est inscrit sur la liste d'attente pour un cœur de donneur. Le délai d'attente est de plusieurs mois.

Pendant cette période d'attente, d'autres problèmes tels que l'essoufflement et l'insuffisance cardiaque peuvent survenir. C'est pourquoi une collaboration étroite entre

• médecin traitant,
• l'hôpital local et
• centre cardiaque

est vitale.

Un cœur de donneur doit être prélevé et implanté chez le patient en attente en l'espace de quelques heures. Le patient doit donc rester joignable à tout moment pendant la période d'attente.

Dès qu’un cœur de donneur compatible est disponible, le patient doit se rendre à l’hôpital le plus rapidement possible.

Là-bas, tout est préparé pour l'opération à venir et le patient est placé sous anesthésie générale. Pendant l'intervention, une machine cœur-poumon prend en charge la ventilation et la circulation sanguine.

Le cœur malade est complètement retiré de la circulation sanguine et prélevé. Ensuite, le « nouveau cœur » est implanté et littéralement connecté au corps.

Les soins postopératoires pour ce type de chirurgie cardiaque commencent en soins intensifs. Les médecins surveillent

• la circulation,
• les réactions de rejet et
• les infections.

Au cours de la première année suivant l'opération, les réactions de rejet sont contrôlées par biopsie du myocarde. L'état immunitaire et infectieux doit continuer à être évalué régulièrement. En cas d'urgence, le traitement se poursuit à l'hôpital afin d'éviter un rejet.

Conclusion et pronostic de la transplantation cardiaque

La transplantation cardiaque doit permettre au patient de retrouver une vie quotidienne normale. Ce processus est généralement très lent et peut durer plusieurs mois. La capacité de marcher sur de longues distances sans essoufflement ni problèmes cardiaques constitue un premier pas dans cette direction.

Peu à peu, le patient pourra à nouveau participer activement à la vie sociale. Néanmoins, des contrôles réguliers sont nécessaires, en particulier au cours des premières années suivant la chirurgie cardiaque. C'est le seul moyen de réagir le plus rapidement possible en cas de complications.

Le patient travaillera en étroite collaboration avec l'hôpital ou le centre cardiaque. Reprendre une activité professionnelle peut enfin venir parachever le chemin vers une vie autonome.