PRK et kératectomie photoréfractive : chirurgie au laser de la cornée comme alternative au LASIK et au LASEK

La kératectomie photoréfractive (PRK) est une technique de chirurgie réfractive. Elle consiste à retirer au laser des parties de la cornée et à remodeler sa surface. L'objectif est de modifier la courbure de la cornée de manière à ce que le patient puisse ensuite voir plus nettement sans aide visuelle.

Le terme « kératectomie » désigne l'ablation de parties de la cornée. L'adjectif « photoréfractive » fait référence à l'optimisation des propriétés de réfraction de la lumière de la cornée.

Une cornée suffisamment épaisse est une condition préalable essentielle à la réalisation d'une PRK. La PRK permet de corriger des troubles de la vision tels que la myopie et l'hypermétropie.

La kératectomie photoréfractive est la plus ancienne technique de chirurgie au laser pour la correction de la puissance réfractive de la cornée. Dès les années 1960 et 1970, les chirurgiens traitaient la surface de la cornée. Ils utilisaient toutefois des instruments mécaniques, nettement moins précis.

La PRK n'a pu voir le jour qu'avec l'invention du laser excimer. Ses impulsions UV à haute énergie permettent d'ablater les tissus biologiques avec plus de précision que la lame mécanique la plus fine.

Les premières applications thérapeutiques de la PRK ont eu lieu en Allemagne à la fin des années 1980. Les perfectionnements de la PRK sont

• la LASEK,
• l'Epi-Lasik et
• Trans-PRK.

Comme aucune incision n'est pratiquée dans le stroma cornéen, contrairement au Lasik, ces techniques sont également appelées « techniques de surface ».

Avant le traitement, la surface de la cornée est mesurée. L'ordinateur calcule la quantité de tissu à retirer pour modeler la nouvelle surface. La courbure prévue de celle-ci doit corriger le défaut de vision actuel.

En cas de myopie, la puissance réfractive de la cornée et du cristallin est trop forte par rapport à la longueur du globe oculaire. Dans ce cas, on enlève du tissu au centre de la cornée afin de réduire la courbure.

En cas d'hypermétropie, la puissance réfractive est trop faible. En conséquence, du tissu est retiré dans les zones périphériques de la cornée afin d'augmenter la courbure.

En cas d’astigmatisme concomitant, la puissance de réfraction est modifiée sur un axe de courbure différent de l’axe situé à 90° par rapport à celui-ci.

Comme pour le LASIK et le LASEK, la PRK utilise une combinaison assistée par ordinateur d’un microscope opératoire et d’un appareil laser. Le chirurgien contrôle le déroulement de la procédure sur un écran.

En préparation de cette intervention de courte durée, l'œil est anesthésié localement. Les paupières sont maintenues ouvertes à l'aide d'un écarteur. L'épithélium cornéen, la fine couche supérieure de la cornée, est ensuite retiré à l'aide d'une fine lame chirurgicale.

Le tissu cornéen est désormais à nu. Dans un deuxième temps, le faisceau du laser excimer, guidé par ordinateur, remodèle la surface point par point. La connexion à un système de suivi oculaire garantit que le faisceau laser suit chaque mouvement de l'œil.

Le tissu cornéen s'évapore sans dégagement de chaleur notable. Les tissus voisins ne sont donc pas endommagés. Le remodelage est terminé en environ une minute.

Après la PRK, la cornée est très sensible. C'est pourquoi le patient reçoit une lentille de contact thérapeutique qui sert de pansement. Elle protège la cornée et, sous la lentille, l'épithélium cornéen se régénère en quelques jours.

En outre, une combinaison de collyres antibiotiques, corticoïdes et analgésiques est appliquée.

Les yeux peuvent être traités en une ou deux séances.

Lors d'une PRK, la cornée est traitée et remodelée à l'aide d'un laser de haute précision © RFBSIP | AdobeStock

Après un LASIK, le patient ne ressent souvent pratiquement plus aucune gêne dès le lendemain de l'intervention. Sa vision s'améliore immédiatement après le traitement. Avec la PRK, il faut s'attendre à une phase de guérison un peu plus longue.

Au cours de la première semaine suivant l'intervention, il faut s'attendre à

• des douleurs,
• une sensation de brûlure dans les yeux,
• une sensation de corps étranger et
• une sensibilité à la lumière

.

Les troubles de la vision peuvent persister pendant plusieurs semaines. Il s'agit notamment d'une

• une vision floue et/ou voilée,
• une sensibilité à l'éblouissement et
• des halos.

L'épithélium cornéen se régénère en une semaine environ et vous pouvez retirer la lentille de contact de protection. Il faut généralement compter trois à quatre semaines avant d'atteindre l'acuité visuelle définitive.

Le résultat final de la kératectomie photoréfractive est aussi fiable que celui du LASIK. Les effets secondaires à long terme sont même plus rares.

L'apparition de voiles dans le champ visuel peut être évitée par l'utilisation de la mitomycine C : ce médicament de chimiothérapie est instillé directement après l'opération de PRK. Il empêche la prolifération incontrôlée de tissu cicatriciel sur la plaie cornéenne. Il assure ainsi un processus de cicatrisation plus régulier.

La PRK, la LASEK et le LASIK se distinguent par la première phase du traitement au laser.

Dans le cas du LASEK, le chirurgien détache délicatement l'épithélium cornéen à l'aide d'alcool et le repousse sur le côté. Après le traitement, il est replacé sur la cornée. Lors d’un LASIK, un « volet », une « lamelle » légèrement plus épaisse, est découpé dans la cornée et rabattu. Lui aussi est remis en place après le traitement.

Dans le cas de la PRK, l'épithélium cornéen n'est pas préservé pour être remis en place ultérieurement, mais il est retiré.

On s'attendait à ce que la préservation de l'épithélium cornéen lors du LASIK et du LASEK accélère la guérison après l'intervention. La douleur devait également être moindre.

Ces attentes n'ont toutefois pas été satisfaites. La LASEK n'offre donc plus d'avantages par rapport à la PRK et a perdu de son importance en conséquence.

Après une intervention LASIK, la vision se rétablit beaucoup plus rapidement qu'après une PRK. La douleur est également quasi inexistante.

La méthode LASIK est donc apparue pendant un certain temps comme la méthode à privilégier lorsque l'épaisseur de la cornée était suffisante. Des observations à long terme montrent cependant que la cornée subit des lésions plus importantes et plus durables qu'on ne le pensait initialement. Le volet peut

• subir des dommages en cas de chocs,
• en cas de forte accélération et
• d'autres contraintes

, même longtemps après l'opération. D'autres complications, plus rares, associées au LASIK sont

• la prolifération de cellules épithéliales sous le volet, qui opacifie la cornée, ainsi que
• des inflammations dangereuses dans les couches profondes de la cornée, causées par des germes qui s'y sont introduits.

De plus, des problèmes liés à la qualité de la vision surviennent un peu plus souvent après une opération LASIK :

• sensibilité à l'éblouissement et
• des halos autour des sources lumineuses

peuvent considérablement nuire au résultat de la chirurgie au laser, malgré une acuité visuelle optimale. De plus, la découpe du volet lors du LASIK peut endommager les nerfs de la cornée. Cela entraîne très souvent une sécheresse oculaire temporaire et, plus rarement, permanente. Dans les cas permanents, ces symptômes peuvent devenir très désagréables.

La PRK convient à toute personne souffrant d'un trouble de la vision avec

• une myopie (vision de près) jusqu’à environ -6 dioptries
• d'hypermétropie jusqu'à environ +3 dioptries
• d'un astigmatisme (déformation de la cornée) jusqu'à +/- 3 dioptries

et qui remplit les conditions générales requises pour la chirurgie réfractive au laser.

Une épaisseur suffisante de la cornée est une condition essentielle à la réalisation d’une PRK. Une cornée trop fine est considérée comme une contre-indication. La valeur limite est une épaisseur résiduelle après le traitement d’au moins 250 µm, sans compter l’épithélium (environ 70 µm). Cette épaisseur résiduelle est calculée à partir de l'épaisseur de la cornée moins la profondeur d'ablation maximale.

Une PRK ne doit pas non plus être pratiquée en cas de maladies cornéennes chroniques évolutives. Il s'agit par exemple

• le kératocône ou
• la dégénérescence pellucide de la cornée.

La PRK aggraverait encore le tableau clinique.

Ces derniers temps, la PRK est toutefois associée à un cross-linking (rigidification de la cornée) pour corriger les troubles de la vision. Cette association donne de bons résultats.

Par rapport au LASIK et au LASEK, la PRK préserve davantage la cornée. C'est pourquoi elle est particulièrement recommandée aux patients dont l'épaisseur de la cornée est limite. Le volet LASIK peut se décoller en cas de chute, de choc ou d’accélération importante. C’est pourquoi la PRK est recommandée aux personnes présentant un risque accru, comme les militaires ou les sportifs.

C'est aussi pour cette raison que la PRK est de plus en plus appréciée des ophtalmologistes et des patients. En 2007, le LASIK dominait le marché des interventions de chirurgie réfractive avec une part de 85 %. La PRK ne représentait qu'environ 2 % en Europe.

En 2014, le LASIK et la PRK se sont presque rattrapés, avec respectivement environ 40 et 35 %. Ces données proviennent du registre européen EUREQUO. Entre 2004 et 2014, des ophtalmologistes de 14 pays ont communiqué, sur une base volontaire, des données concernant environ 25 000 interventions de chirurgie réfractive.

La sécheresse oculaire est un risque général associé à tout type de chirurgie réfractive. Selon le profil du laser excimer, une diminution de la vision crépusculaire et nocturne due à

• une sensibilité réduite aux contrastes,
• un éblouissement (effets de brillance) et
• des halos

. Ces complications disparaissent toutefois dans la grande majorité des cas au cours des premières semaines suivant la PRK.

Une PRK peut également entraîner

• des surcorrections ou des sous-corrections à court ou à long terme, ainsi qu’
• une diminution de l'acuité visuelle corrigée en cas de décentrage de l'ablation (très rare).

Grâce aux systèmes modernes de suivi du regard (eyetracker), un décentrage est aujourd'hui pratiquement impossible.

Dans moins de 0,5 % des cas, une kératectasie (bombement isolé de la cornée) peut survenir. Elle doit être traitée par

• par cross-linking ou
• , si cela s'avère inévitable, par une kératoplastie (greffe de cornée)

.

Pour soulager les symptômes de sécheresse oculaire, des larmes artificielles sont nécessaires pendant les 6 à 12 premiers mois. Cela vaut également pour toutes les autres interventions réfractives.

Les sports de contact tels que le kick-boxing, le karaté, etc. doivent être évités autant que possible pendant les 6 premières semaines. La conduite automobile est à nouveau possible environ 4 à 6 semaines après une PRK.

La méthode PRK est une technique éprouvée de chirurgie réfractive, considérée comme peu invasive car elle ne nécessite aucune incision. Cette méthode consiste à abraser la surface de la cornée, plus précisément à retirer la couche la plus externe de la cornée, c'est-à-dire l'épithélium. Ensuite, un laser de haute précision, généralement un laser excimer, remodèle la cornée afin d’optimiser la puissance réfractive de l’œil. La PRK est donc particulièrement adaptée aux patients ayant une cornée fine et constitue une bonne alternative au LASIK.

Par rapport au LASIK ou au LASEK, la PRK et le LASEK offrent certains avantages par rapport aux procédures avec volet, même si le processus de guérison est un peu plus long. Au cours des premières semaines suivant une PRK, une sécheresse oculaire peut survenir, c'est pourquoi une lentille de contact thérapeutique est souvent utilisée. De nombreux patients font néanmoins état d’une nette amélioration de leur vision et apprécient la possibilité de vivre sans lunettes ni lentilles de contact. Cette méthode est particulièrement adaptée aux personnes qui ne souhaitent plus utiliser de correcteurs de vision classiques.

Même par rapport aux techniques modernes telles que RELEX SMILE ou SMILE Pro ainsi que le Femto-LASIK, la PRK reste une option pertinente. La PRK a été la première technique réussie de chirurgie au laser de l'œil et reste aujourd'hui encore une procédure établie en chirurgie réfractive. Alors que le traitement LASIK consiste à créer un volet, la PRK consiste à retirer la couche supérieure de la cornée, ce qui rend toute technique d'incision superflue.

Malgré ses nombreux avantages, il convient de tenir compte des risques généraux liés à tout type de traitement réfractif. La condition préalable essentielle à la réalisation de cette intervention est un examen préliminaire approfondi des deux yeux. Le processus de guérison peut varier au cours du premier mois, mais à long terme, la PRK permet une correction stable des troubles de la vision. Dans l'ensemble, il apparaît que la PRK reste une méthode efficace pour parvenir, grâce à la chirurgie au laser, à une vie sans lunettes ni lentilles de contact à long terme.

Qu'est-ce que la PRK exactement ?
La PRK est une kératectomie photoréfractive et fait partie des techniques les plus anciennes de la chirurgie réfractive. Elle consiste à retirer la couche supérieure de la cornée, puis à la remodeler à l'aide d'un laser excimer afin de corriger l'amétropie.

À qui s'adresse la PRK ?
La PRK est particulièrement adaptée aux patients ayant une cornée fine ou aux personnes pour lesquelles le LASIK n'est pas envisageable. La PRK est également souvent privilégiée en cas d'exigences professionnelles spécifiques.

Quelle est la différence entre la PRK, la LASEK et le LASIK ?
La principale différence réside dans le fait que le LASIK consiste à créer un volet, tandis que la PRK et la LASEK consistent à retirer ou à décaler la couche supérieure de la cornée. La PRK est donc une technique plus douce, mais le processus de guérison est un peu plus long.

Combien de temps dure la guérison après une PRK ?
Le processus de guérison après une PRK dure généralement de plusieurs jours à plusieurs semaines. Des gênes peuvent survenir au cours des premiers jours, c'est pourquoi des collyres et une lentille de contact thérapeutique sont utilisés.

Quels sont les risques liés à la PRK ?
Comme pour toute opération, la PRK comporte des complications possibles, telles que la sécheresse oculaire ou un retard de cicatrisation. Dans l'ensemble, la PRK est toutefois considérée comme une méthode sûre et précise de chirurgie laser de l'œil.