Çapraz bağ yırtılması / Çapraz bağ kopması - (Ön) çapraz bağ yırtılması hakkında bilgiler, belirtiler ve ameliyat

Çapraz bağ yırtılması (ICD kodu: S83), diz eklemindeki bir çapraz bağın kısmi veya tam olarak yırtılmasıdır. Hem ön hem de arka çapraz bağ etkilenebilir. Bu nedenle ön ve arka çapraz bağ yırtığı arasında ayrım yapılır. Nadir durumlarda, dizdeki her iki çapraz bağ da etkilenebilir. 

Almanya Federal İstatistik Ofisi'ne göre, Almanya'da her yıl 35.000 kez ön çapraz bağ yırtığı teşhisi konmaktadır. Bu nedenle bu yaralanma, diz eklemindeki en sık görülen ve aynı zamanda en ciddi yaralanmalardan biridir. Çapraz bağ yırtılması çoğu durumda aniden ortaya çıkar; sıklıkla hızlı yön değişikliklerinin olduğu spor aktiviteleri sırasında meydana gelir.

Çapraz bağ, eklemin iki temel stabilizatöründen biridir. Ön ve arka çapraz bağlar, diz ekleminin merkezinde yer alır. Bu bağlar, eklemi ve koşma, yürüme ve zıplama sırasında hareketlerin neredeyse tamamını stabilize eder. Dizdeki diğer bağlarla birlikte, eklemin stabilitesini ve güvenli bir şekilde hareket etmesini sağlarlar.

Çapraz bağın işlevini yitirmesi, alt bacağın aşırı öne doğru kaymasına neden olur. Bu durumda, diz ekleminin iç kısmındaki diğer yapılar stabilizasyon işlevini üstlenmek zorunda kalır. Bunun sonucu olarak genellikle menisküs, bağlar ve eklem kıkırdağında daha fazla hasar meydana gelir.

Aşağıdaki videoda diz ekleminin anatomisini inceleyebilirsiniz:

Bu durum en sık 15 ile 30 yaş arasındaki kişilerde görülür, çünkü bu yaş grubu spor faaliyetlerinde oldukça aktiftir. Kadınlarda yaralanma oranı erkeklere göre sekiz kata kadar daha yüksektir. Bunun olası nedenleri arasında şunlar sayılabilir:

• hormonal etkiler,
• farklı anatomik özellikler ve
• farklı antrenman programları

gibi faktörler tartışılmaktadır. Her üç çapraz bağ yırtılmasından biri, menisküs yaralanmasıyla eşzamanlı olarak görülür. Bağlar ve eklem kıkırdağında eşlik eden yaralanmalar da sık görülür.

Çapraz bağ yırtılması çoğu durumda bir spor kazasının sonucudur; özellikle

• futbol,
• hentbol ve
• kayak gibi spor dallarında.

Ancak iş kazaları ve trafik kazaları da çapraz bağ yırtılmasının sık görülen nedenleridir. Ön çapraz bağ yaralanmaları genellikle doğrudan bir dış etken olmaksızın meydana gelir (yaralanmaların %70’inden fazlası).

Tipik olarak, çapraz bağ yırtılması beklenmedik yön değişiklikleri sonucu meydana gelir. Yüksek ivme kuvvetleri – örneğin kayak yaparken – bükülmüş diz ekleminde alt bacağın dışa dönmesine ve aynı zamanda eklemin iç tarafının açılmasına (sözde valgus stresi) neden olur. Normalde sağlam olan bağ, sonunda etki eden kuvvetlere daha fazla dayanamaz hale gelir. Arka çapraz bağ yırtılmasında ise yaralanma genellikle alt bacağa doğrudan uygulanan bir kuvvet sonucu meydana gelir; örneğin bir trafik kazasında olduğu gibi.

Ayrıca

• dışa doğru eğilmeyle birlikte içe dönme hareketleri (varus stresi olarak adlandırılır) ve
• şiddetli uzama ve bükülme hareketleri

de çapraz bağ yırtılmasına yol açabilir.

© Henrie / Fotolia

Klasik yaralanma mekanizması, adım hızının aniden durdurulmasıyla birlikte vücudun bükülmesi eşliğinde ani ve beklenmedik bir yön değişikliğidir. Bu sırada ayak yere sabitlenmiştir. Rakiple temas olması gerekmez. Buna “ayak sabitken meydana gelen bükülme travması” denir.

Çapraz bağ yırtılması

• şiddetli ağrı ve
• dizde bir yırtılma veya kayma hissi ile kendini gösterir; bu his, bir çatırtı sesi olarak duyulur.

Hızla bir kanama oluşur: Gerginlik hissi ve yükleme sırasında ağrı ortaya çıkar.

Hemen buz ve kompresyon tedavisi uygulanmazsa diz hızla şişer. Bunun nedenleri şunlardır:

• ön çapraz bağın arteriyel beslemesinin yırtılması sonucu oluşan hematroz ve
• kapsül yaralanmaları nedeniyle periferik yumuşak dokulara kan sızmasıdır.

Ayrıca diz ekleminde sıvı birikimi (eklem efüzyonu) da görülebilir.

Çoğu durumda, hastalar bu durumda spor faaliyetlerine devam edemezler.

Ön çapraz bağ yırtılmasında görülen bu akut şikayetler genellikle 10 ila 14 gün içinde azalır. Eklem, bu aşamada ilk etapta tekrar normal şekilde yüklenebilir. Sıklıkla hasta, ilerleyen süreçte diz ekleminde bir güvensizlik ve dengesizlik hissi yaşar. Diz dengesiz hale gelirse, bu durum menisküs veya kıkırdakta daha fazla hasara yol açabilir. Eklemin yük taşıma kapasitesi günlük yaşamda da giderek azalır. Karakteristik belirtiler şunlardır:

• Yürürken hissedilen güvensizlik,
• diz ekleminde kendiliğinden bükülme,
• yüke bağlı ağrılar ve
• diz ekleminde uzama ve bükülme kısıtlılığı.

Bir süre sonra, devam eden instabilite nedeniyle menisküs ve eklem kıkırdağında ikincil hasarlar meydana gelir. Etkilenen kişilerin yüzde 80’ine kadarı, çapraz bağ yırtılmasından beş ila on yıl sonra menisküs yırtığına maruz kalır. Böylece eklemin bir başka stabilizatörü de hasar görür. Dizdeki bu artan instabilite, daha sonra sıklıkla artroza yol açar.

Çapraz bağ yırtığı teşhisi konulmadan önce, öncelikle tıbbi öykü alınır, yani doktorla bir görüşme yapılır. Çapraz bağ yırtıkları en sık görülen diz yaralanmaları arasında yer aldığından, bu süreçte kazanın nasıl meydana geldiğinin ayrıntılı analizi ön planda tutulur.

Anamnez görüşmesi

Tıbbi öykü kapsamında, tedavi eden doktor hastaya şu soruları sorar:

• Mevcut diz travması gerçekten ilk kaza mıdır, yoksa kazadan önce daha önce bir kaza yaşanmış mıdır?
• Diz, daha önceki burkulma yaralanmalarının ardından şişmiş miydi, bir zamanlar çatırdama sesi duyulmuş muydu, hasta aynı diz eklemindeki akut bir yaralanma nedeniyle spor faaliyetlerini kesmek zorunda kalmış mıydı?
• Kan alınması amacıyla ponksiyon yapıldı mı?
• Yaralıya alçı veya bandaj uygulanmış mıydı?
• Diz, daha sonra sağlıklı diz kadar stabil değildi mi?
• Daha sonraki süreçte, hafif bir burkulmada tekrar tekrar şişlik oluştu mu?

Semptomlarla ilgili en önemli 5 soru:

• Ekin derinliklerinden gelen şiddetli ağrı var mı?
• Çatlama sesi (çok güvenilir bir belirti; pozitifse, ancak bazen fark edilmeyebilir)?
• Şişlik, efüzyon (travmadan 1-24 saat sonra)?
• Oyun veya sporun kesilmesi (kayakçılar, soğuğun etkisiyle ara sıra hala kayak yapabilirler mi)?

Bu soruların bazılarına olumlu yanıt verilmesi, ön çapraz bağın daha önce yırtılmış olduğunu gösterir. Subluksasyona yatkınlık ile birlikte hissedilen instabilite hissi, kronik ön çapraz bağ yetmezliğinin kanıtıdır.

© westfotos.de / Fotolia

Diz ekleminin klinik muayenesi

Doktor, hastanın yaralı dizini ayrıntılı bir şekilde inceleyecek ve elle muayene edecektir (palpasyon). Taze cilt değişiklikleri, yaralanmanın türünü ve şiddetini ortaya koyar. En geç yaralanma ve ameliyat izlerinin tespit edilmesi, muayeneyi yapan kişinin anamnezini araştırmasına neden olmalıdır.

Bacak eksenlerindeki bozukluklar, prognostik açıdan büyük önem taşır. Örneğin, varus deformiteleri, posterolateral kapsül-ligament yaralanmalarıyla birleştiğinde, hasta için önemli bir sakatlığa yol açan instabilitelere neden olur.

Aktif ve pasif hareket testleri fizik muayeneyi tamamlar. Bu süreçte doktor, palpasyon yoluyla ve belirli hareket kalıplarını kullanarak

• diz eklemi çevresindeki ağrı noktalarını ve
• bağların işlevini kontrol eder.

Görüntüleme yöntemleri

Ek olarak, genellikle röntgen ve manyetik rezonans tomografi (MRG) gibi görüntüleme yöntemleri kullanılır. Özellikle ön çapraz bağ yırtığının teşhisi, MRG görüntüleri sayesinde güvenilir bir şekilde konulabilir. Daha önce metal parçalar takılan diz eklemi ameliyatı geçirmiş hastalarda bu konuda bazı kısıtlamalar söz konusudur.

Standart röntgen çekimleri, mümkünse yaralanmamış tarafla karşılaştırılarak,

• osteofitler,
• başlangıç aşamasındaki kondil düzleşmesi,
• eklem aralığının daralması ve/veya
• çapraz bağ çıkıntılarındaki topaklanma

olarak eski bir çapraz bağ yaralanması olduğu varsayımını doğrular.

Radyoloji alanındaki bir diğer inceleme yöntemi ise sintigrafidir. Bu yöntem, son yıllarda diz eklemindeki “aktif” kıkırdak/kemik lezyonlarının tespitinde önem kazanmıştır. Örneğin, “sıcak noktalar” (hot spots), hücre ölümüyle seyreden aktif kondromalazi odaklarına işaret eder.

Kondromalazi, eklemlerdeki kıkırdak hasarı anlamına gelir. “Sıcak noktalar” bulunan instabil diz eklemleri, bu kıkırdak süreçlerinin ilerlemesini yavaşlatmak için mümkün olduğunca stabilize edilmelidir.

Çapraz bağ yırtığının tanı ve tedavisi temel olarak hem konservatif hem de cerrahi yöntemlerle gerçekleştirilebilir.

Konservatif tedavi yöntemleri arasında şunlar yer alır

• diz eklemini stabilize etmek ve kasları güçlendirmek amacıyla fizyoterapi ile
• ağrı tedavisi ve
• soğuk tedavisi.

Çoğunlukla genç olan hastalar, spor faaliyetlerine devam etme isteği duyarlar. Prensip olarak, diz ekleminin kas desteği iyi ise, işlevsel bir ön çapraz bağ olmasa bile bu mümkündür.

Ancak bu konuda yanılmamak gerekir: Olası sekeller nedeniyle, çapraz bağ yırtılmasından beş yıl sonra aslında etkilenenlerin sadece yaklaşık yarısı spor faaliyetlerini kısıtlama olmaksızın sürdürebilmektedir. Ayrıca, uzun vadeli ve genellikle on yıllarca süren yoğun kas güçlendirme süreci pek olası değildir.

Bu nedenle ön çapraz bağ yırtılmasından sonra, çapraz bağ ameliyatı kapsamında ön çapraz bağın cerrahi olarak stabilize edilmesi gerekir. Bu durum, sadece genç yetişkinleri değil, çocukları ve yaşlıları da ilgilendirir.

Modern artroskopik teknikler, eklemin tamamının açılması gereken eski tekniğin yerini tamamen almıştır. Yırtılan çapraz bağların tekrar dikildiği teknikler de günümüzde geçerliliğini yitirmiştir.

Bunun yerine, yaralanmış çapraz bağ vücudun kendi tendonuyla değiştirilir. Çapraz bağ rekonstrüksiyonunun nasıl yapıldığını videoda izleyebilirsiniz:

Çapraz bağ yırtılmasında ameliyat ne zaman yapılmalıdır?

Ön çapraz bağ yırtılmasından sonra cerrahi tedavinin ideal zamanlaması tartışmalıdır. Ameliyat sırasında komplikasyonları önlemek için, izole çapraz bağ yaralanmalarında birçok cerrah en az dört ila altı hafta bekler.

Yaralı eklemde vücudun kendi iyileşme süreci henüz başlamamışsa, ameliyat çapraz bağ yırtılmasından hemen sonra da yapılabilir.

Eşlik eden yaralanmalar da genellikle doğru zamanlamayı belirler. Özellikle menisküs yaralanmaları sık görülür ve teknik olarak mümkün olduğu ölçüde en kısa sürede dikilmelidir.

Ameliyatta hangi malzeme kullanılır?

Çapraz bağ yırtılmasında yedek doku olarak öncelikle patella tendonu ve semitendinosus tendonu kullanılır. Patella tendonunun kullanımı altın standarttır. Bazı cerrahlar ise öncelikle kuadriseps tendonunu da kullanır.

Tüm greftler, ameliyat sırasında sorunlara yol açabilir. Asıl belirleyici olan, yedek tendonun diz eklemine doğru şekilde yerleştirilmesidir. Bu, mümkün olduğunca orijinal çapraz bağın bulunduğu yerin tam aynısına konumlandırılmalıdır. Ancak bu şekilde, çapraz bağ yırtılmasından sonra diz ekleminin yük taşıma ve hareket kabiliyetinin neredeyse tam olarak sağlanması mümkün olur. Doğru yerleştirme, ortopedi cerrahı için teknik açıdan zorlu bir işlemdir.

Çapraz bağ yırtılmasında ameliyat nasıl gerçekleştirilir?

Çoğunlukla, diz eklemine tek bir tendon demeti greft olarak yerleştirilir. Buna “tek demet tekniği” denir.

Ancak bu, anatomik kurallara uymamaktadır: aslında çapraz bağ, üç ayrı ana lif demetinden oluşur. Bu demetler, birbirlerinin içine vidalı bir şekilde sarılmıştır. Biyomekanik araştırmalar, bu yapıda anteromedial ve posteromedial demetlerin ana yönlendirme işlevini üstlendiğini göstermektedir.

Bu nedenle, birkaç yıldır tek bir demetin yerleştirilmediği, daha gelişmiş bir ameliyat tekniği geliştirilmiştir. Bunun yerine, iki adet biraz daha dar greft kullanılır; ancak bu greftler, her iki lif demetinin orijinal seyrine daha uygun bir şekilde yerleştirilir.

Bu modern çift demet tekniği, özellikle geleneksel teknikle ameliyat sonrası zaman zaman ortaya çıkabilen rahatsız edici rotasyonel instabiliteyi önlemeyi amaçlamaktadır.

Ancak bu – henüz kesin olarak doğrulanmamış – avantajın karşısında

• daha fazla cerrahi çaba,
• işlem kaynaklı komplikasyonlar,
• daha yüksek maliyetler ve
• revizyon durumunda artan çaba

karşı çıkmaktadır.

Bu teknik şu anda hâlâ bilimsel tartışma konusudur ve şu ana kadar rutin bir prosedür olarak kabul edilmemektedir. Bununla birlikte, bu tedavi yaklaşımı son derece umut vericidir ve modern çapraz bağ cerrahisinde ciddi bir alternatif teşkil etmektedir.

Diz yaralanmasının ciddiyeti, çapraz bağ yırtığı sonrası takip tedavisinde de belirginleşir. Bu süreçte, ameliyatın başarısını kalıcı olarak güvence altına almak için en önemli önlem rehabilitasyondur.

Çapraz bağ yırtığı ameliyatı sonrası tedavi, erken fonksiyonel rehabilitasyon şeklinde gerçekleştirilmelidir. Amaç, diz bükülmüş haldeyken 120°’ye kadar diz ekleminin mümkün olduğunca hızlı ve tam bir şekilde gerilmesini sağlamaktır.

En azından ofis işlerinde çalışma yeteneği 14 gün sonra geri kazanılır. Doğru ve zaman alıcı rehabilitasyon süreci ise çok daha uzun sürer. Bu süreç, sekiz ila on hafta sonra veya hatta daha geç bir zamanda tamamlanabilir.

Neredeyse her zaman bunun ardından kişiye özel bir güçlendirme antrenmanı da yapılmalıdır. Çapraz bağ yırtılmasından sonra diz ekleminin tam hareket kabiliyeti, hedefe yönelik rehabilitasyon egzersizleriyle kademeli olarak geri kazanılır. Bu nedenle, genellikle ancak üç ay sonra hafif bir koşu antrenmanı yapılabilir. Dizlere yük bindiren sporlara en erken yarım yıl sonra başlanması tavsiye edilir.

Doğru şekilde gerçekleştirilen bir çapraz bağ replasman ameliyatının uzun vadeli prognozu genel olarak iyidir: Eklemin stabilitesi yıllar boyunca güvence altına alınır.

Ancak, yaralı eklemde artroz oluşumu her zaman önlenemez. Başarılı bir ameliyata rağmen, bu durum mevcut önceden var olan hasarlara veya eşlik eden menisküs yaralanmalarına büyük ölçüde bağlıdır.

Ancak: Yalnızca stabilize edilmiş bir eklem, buna karşı gerçekten korunma şansına sahiptir.

Çapraz bağ yırtılması riskini azaltmak için

• kuvvet,
• propriyosepsiyon ve
• koordinasyon antrenmanları

önlenebilir. Bu sayede, alışılmadık yükleme durumlarında günlük yaşam veya spor türüne özgü hareket akışları optimize edilebilir.

Aşırı durumlarda dengeyi sağlamak için yapılan denge egzersizleriyle koruma reflekslerini geliştirmek çok faydalıdır. Buna, örneğin tökezleme gibi öngörülemeyen olaylar veya kayak kazasında olduğu gibi yüksek kas-koordinasyon gerektiren durumlar dahildir.

Eğitimli diz eklemi çevresindeki kaslar, zamanında ve doğru bir şekilde uyumlu bir şekilde aktive edildiğinde, büyük yükleri absorbe edebilir. Aşırı yükleme veya aniden ortaya çıkan kuvvet etkileri durumunda, yük doğrudan diz bağlarına aktarılır. Bu aşamada, kasın devreye girmesine fırsat veren zaman kazanımı, travmaya bağlı aşırı yüklemelere ve çapraz bağ yırtılması gibi hasarlara karşı koymak için en önemli koruyucu faktördür.

Önleyici antrenmanın yanı sıra, çapraz bağ yırtılmasını önlemek amacıyla profilaktik dizlik kullanımı da gündeme gelir. Profilaktik ortez (dizlik)in anlamlı bir şekilde tasarlanması ve kullanılması için, uygulanan spor dalına uygun olması gerekir. Hareket kalıpları ve yaralanma mekanizmaları, farklı spor dallarında büyük ölçüde farklılık gösterebilir.

Örneğin, futbol veya Amerikan futbolu gibi spor dalları, buz hokeyi ile karşılaştırılamaz. Futbol ve Amerikan futbolu, bacağın zemine (çivili ayakkabılar) daha fazla sabitlenmesini gerektirir. Buna karşılık buz hokeyinde ise zemine (buz) daha az sabitlenme ile sürtünmenin azaltılması hedeflenir.

10 yıllık prospektif çalışmamız kapsamında bugüne kadar buz hokeyi oyuncularına 100'den fazla profilaktik atel uyarlanmıştır. Bunlar, istisnasız olarak olumlu sonuçlar vermiştir. Buz hokeyi milli takımındaki deneyimlerimize göre, bu spor dalında çapraz bağ yırtılması ve diğer yaralanmalara karşı önleyici tedbir olarak ortezlerin kullanımı tavsiye edilmektedir.

1. Diz ekleminde çapraz bağ yırtılması nasıl oluşur?

Genellikle ani yön değişiklikleri, zıplamalar veya diz ekleminin dönme hareketleri sırasında meydana gelir – sıklıkla spor yaparken, örneğin futbol, hentbol veya kayak sırasında. Bu hareketler sonucunda ön veya arka çapraz bağ aşırı gerilir ve kısmen veya tamamen yırtılabilir.

2. Hangi belirtiler çapraz bağ yırtılmasını işaret eder?

Tipik belirtiler arasında şiddetli ağrı, yaralanma anında duyulabilir bir çatırtı sesi, şişlik, morarma ve dizde instabilite yer alır. Hastalar genellikle dizlerinin “çöktüğünü” veya yürürken bacağın içe doğru büküldüğünü hissederler.

3. Çapraz bağ yırtığı nasıl teşhis edilir?

Teşhis, hareket testleri ile diz ekleminin kapsamlı bir muayenesi ve röntgen ile MRG gibi görüntüleme yöntemleri kullanılarak konur. Bu yöntemler, ön veya arka çapraz bağın etkilenip etkilenmediğini ve menisküs veya kıkırdak hasarı gibi eşlik eden yaralanmaların olup olmadığını gösterir.

4. Tedavi nasıl yapılır – konservatif mi, cerrahi mi?

Hastanın yaralanmanın ciddiyetine ve aktivite düzeyine bağlı olarak, çapraz bağ yırtığı fizyoterapi, kas güçlendirme ve ağrı tedavisi ile konservatif olarak veya çapraz bağ rekonstrüksiyonu ameliyatı ile tedavi edilebilir. Sporla uğraşan kişilerde, diz ekleminin stabilitesini yeniden sağlamak için genellikle ameliyat önerilir.

5. Ameliyat sonrası iyileşme süresi ne kadardır?

Ameliyat sonrası rehabilitasyon birkaç ay sürer. Yaklaşık iki hafta sonra hafif yükleme genellikle mümkündür, ancak spor faaliyetlerine ancak yaklaşık altı ay sonra yeniden başlanmalıdır. Başarının anahtarı, fizyoterapi ve güçlendirme egzersizleriyle tutarlı bir şekilde devam eden tedavi sürecidir.