Οι νευροϊνωμάτωση είναι γενετικές ασθένειες που είτε
- μεταδίδονται στους απογόνους είτε
- προκαλούνται από νέα μετάλλαξη, συνήθως κατά την ανάπτυξη των γεννητικών κυττάρων.
Σε αυτή την ομάδα ανήκει και η νευροϊνωμάτωση τύπου 1, η οποία συγκαταλέγεται στις συχνότερες γενετικές παθήσεις. Περίπου ένα στα 3.000 έως 4.000 άτομα πάσχει από αυτήν.
Οι άλλοι τύποι, ωστόσο, εμφανίζονται σαφώς σπανιότερα. Στη Γερμανία, περίπου 40.000 άτομα πάσχουν από μία από αυτές τις παθήσεις.
Σε περίπου το 50 τοις εκατό των ασθενών, η νόσος οφείλεται σε γενετική μεταβολή κατά τη διάρκεια της γενετικής ανάπτυξης. Σε αυτή την περίπτωση, η νόσος προκαλείται από τη λεγόμενη γενετική μετάλλαξη ή νέα μετάλλαξη. Πρόκειται, σε σύγκριση με άλλες γενετικές παθήσεις, για ένα πολύ υψηλό ποσοστό.
Στην άλλη μισή περίπτωση, η γενετική προδιάθεση μεταδόθηκε από τους γονείς στα παιδιά.
Στις νευροϊνωμάτωση περιλαμβάνονται διάφορες ασθένειες. Διακρίνονται
- στο γονίδιο ή το χρωμόσωμα που έχει υποστεί μεταλλαγή, καθώς και
- στα συμπτώματα.
Κλινικά σημαντικοί είναι ιδίως οι τύποι 1, 2 και 3.
Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (NF1)
Η νευροϊνωμάτωση τύπου 1 είναι επίσης γνωστή ως νόσος του Recklinghausen ή νόσος Von Recklinghausen. Η νόσος οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο NF1, το οποίο βρίσκεται στο χρωμόσωμα 17.
Το γονίδιο αυτό κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη που ονομάζεται νευροφιμπρομίνη, η οποία επηρεάζει τις ρυθμιστικές διεργασίες στα κύτταρα. Όταν η κυτταρική ρύθμιση δεν λειτουργεί πλέον σωστά, μπορούν, για παράδειγμα, να αναπτυχθούν όγκοι.
Με συχνότητα 1:3000 έως 1:4000, η NF1 συγκαταλέγεται στις συχνότερες γενετικές παθήσεις.
Κλινικά, η νευροϊνωμάτωση τύπου 1 εκδηλώνεται, μεταξύ άλλων, με
- δερματικές κηλίδες,
- νευροϊνώματα (καλοήθεις όγκοι συγκεκριμένων νευρικών κυττάρων και κυττάρων του συνδετικού ιστού) και
- οζίδια στην ίριδα.
Οι νευροϊνωμάτωση προκαλούνται από ελαττώματα στο γονιδίωμα © Giovanni Cancemi | AdobeStock
Νευροϊνωμάτωση τύπου 2 (NF2)
Αυτή η μορφή της νόσου εμφανίζεται πολύ πιο σπάνια. Ονομάζεται επίσης κεντρική νευροϊνωμάτωση ή αμφοτερόπλευρο ακουστικό νευρινόμα.
Περίπου ένα άτομο ανά 50.000 κατοίκους πάσχει από NF2. Η αναλογία ασθενών με NF1 προς ασθενείς με NF2 είναι, κατά προσέγγιση, 15 προς 1.
Στον τύπο 2, αιτία της νόσου αποτελεί μια μετάλλαξη στο γονίδιο NF2, το οποίο βρίσκεται στο χρωμόσωμα 22. Ο ακριβής ρόλος του γονιδιακού προϊόντος, που ονομάζεται Schwannomin ή Merlin, δεν είναι ακόμη πλήρως γνωστός. Φαίνεται ότι ενδεχομένως παίζει κάποιο ρόλο στη μετάδοση σημάτων από αυξητικούς παράγοντες και στη κυτταρική προσκόλληση (σύνδεση κυττάρων).
Κλινικά, η νευροϊνωμάτωση τύπου 2 χαρακτηρίζεται από όγκους του κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήματος. Ιδιαίτερα συχνά εμφανίζονται τα σβαννώματα. Πρόκειται για καλοήθεις όγκους της νευρικής θήκης, οι οποίοι αποτελούνται από κύτταρα Schwann.
Νευροϊνωμάτωση τύπου 3 (NF3) – Σβαννώματωση
Αυτή η μορφή της νευροϊνωμάτωσης, η οποία ονομάζεται επίσης σβαννώματωση, είναι επίσης μια πολύ σπάνια ασθένεια. Η συχνότητα της νόσου εκτιμάται, ανάλογα με τη μελέτη, σε περίπου 1:25.000 έως 1:70.000.
Δεδομένου ότι η σβαννομάτωση μοιάζει κλινικά με την NF2, στην πράξη προκύπτουν μερικές φορές προβλήματα διαφοροποίησης. Ως εκ τούτου, η σβαννομάτωση μερικές φορές δεν διαγιγνώσκεται σωστά.
Σε περίπου το ήμισυ των ασθενών με σβαννομάτωση έχουν εντοπιστεί μεταλλάξεις στο γονίδιο SMARCB1, το οποίο, όπως και το γονίδιο NF2, βρίσκεται στο χρωμόσωμα 22. Ωστόσο, για τη λειτουργία του γονιδιακού προϊόντος είναι ακόμη ελάχιστα γνωστά.
Συμπτώματα της νευροϊνωμάτωσης τύπου 1
Στον τύπο 1, τα πρώτα συμπτώματα εμφανίζονται ήδη κατά τη βρεφική ή νηπιακή ηλικία. Μέχρι την ηλικία των πέντε ετών, η νόσος έχει εκδηλωθεί σχεδόν σε όλα τα άτομα που φέρουν το μεταλλαγμένο γονίδιο. Ωστόσο, η ένταση των συμπτωμάτων μπορεί να ποικίλλει σημαντικά.
Έτσι, για παράδειγμα, ήδη κατά τη γέννηση ή λίγο μετά τη γέννηση μπορεί να είναι ορατές διαταραχές της χρώσης. Επειδή αυτές οι κηλίδες έχουν ανοιχτό καφέ χρώμα, ονομάζονται επίσης κηλίδες «καφέ με γάλα» ή «café au lait». Αρχικά έχουν μέγεθος μόλις λίγων χιλιοστών, αλλά μπορούν να μεγαλώσουν με την πάροδο της ηλικίας. Επιπλέον, μπορεί να εμφανιστούν δερματικές αλλοιώσεις που μοιάζουν πολύ με τις φακίδες (οι λεγόμενες «Lentigines»). Ιδιαίτερα η περιοχή των μασχαλών ή των βουβωνικών πτυχών μπορεί να επηρεαστεί από αυτές.
Η παρουσία τουλάχιστον δύο λεγόμενων οζιδίων Lisch αποτελεί επίσης ένδειξη νευροϊνωμάτωσης τύπου 1. Ωστόσο, δεν επηρεάζουν την όραση. Τα οζίδια Lisch είναι μικρά οζίδια καφετιού χρώματος που εμφανίζονται στην ίριδα του ματιού και ονομάζονται επίσης χαμαρτώματα της ίριδας.
Σε αυτή την ασθένεια μπορεί να εμφανιστούν καλοήθεις όγκοι συγκεκριμένων νευρικών κυττάρων και κυττάρων του συνδετικού ιστού. Είναι γνωστά ως νευροϊνώματα και εμφανίζονται μέσα ή κάτω από το δέρμα και σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος.
Οι δερματικές αλλοιώσεις του συνδετικού ιστού αποτελούν σύμπτωμα της νευροϊνωμάτωσης © SUWIWAT | AdobeStock
Αυτές οι όγκοι, που συνήθως έχουν οζώδη μορφή, αλλά μερικές φορές αναπτύσσονται και δικτυωτά, εμφανίζονται συχνά μόνο μετά την εφηβεία. Με την πάροδο του χρόνου πολλαπλασιάζονται ή μεγαλώνουν. Αν και πρόκειται για καλοήθεις αλλοιώσεις, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να εξελιχθούν σε κακοήθεις όγκους.
Ογκώματα μπορούν να σχηματιστούν και στον οπτικό νεύρο. Αυτά ονομάζονται γλοιώματα του οπτικού νεύρου και μπορούν να προκαλέσουν διαταραχές της όρασης.
Μια επιπλέον ένδειξη της νόσου είναι οι χαρακτηριστικές αλλοιώσεις των οστών. Σε αυτές περιλαμβάνεται, για παράδειγμα, μια δυσπλασία του οστού πίσω από την οφθαλμική κόγχη (η λεγόμενη δυσπλασία του σφηνοειδούς οστού). Συχνά εκδηλώνεται με ένα εξέχον μάτι ή, σπανιότερα, με ένα μάτι που έχει μετατοπιστεί προς τα κάτω.
Είναι επίσης πιθανή η αραίωση των μακρών σωληνοειδών οστών. Για παράδειγμα, μια ανωμαλία της κνήμης, δηλαδή μια υπερβολική καμπυλότητα του κάτω μέρους του ποδιού. Στην περιοχή της σπονδυλικής στήλης μπορεί επιπλέον να εμφανιστούν καμπυλότητες (σκολίωση).
Στα συμπτώματα συγκαταλέγονται σχετικά συχνά και μαθησιακές, επιδόσεις και συμπεριφορικές διαταραχές, καθώς και καρδιαγγειακές παθήσεις. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί ελαφρώς βραδύτερη σωματική ανάπτυξη σε συνδυασμό με ταχύτερη ανάπτυξη της κεφαλής. Εν μέρει, αυτό συνοδεύεται από πονοκεφάλους ή έμετο.
Συμπτώματα της νευροϊνωμάτωσης τύπου 2
Τα συμπτώματα του τύπου 2 εμφανίζονται συνήθως σε πολύ μεταγενέστερο στάδιο. Επίσης, τα συμπτώματα διαφέρουν σε μεγάλο βαθμό από αυτά του τύπου 1. Για παράδειγμα, οι κηλίδες café-au-lait είτε απουσιάζουν εντελώς είτε εμφανίζονται σε πολύ μικρότερο αριθμό.
Αντίθετα, οι όγκοι στο νευρικό σύστημα, ιδίως στον εγκέφαλο, στα κρανιακά νεύρα και στη σπονδυλική στήλη, είναι πολύ συχνοί. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς αναπτύσσουν ακουστικά νευρινώματα, δηλαδή όγκους στο δεξί και στο αριστερό ακουστικό νεύρο.
Στον τύπο 2, λόγω των όγκων, εμφανίζονται συνήθως τα ακόλουθα συμπτώματα:
- αρχικά προβλήματα ακοής, ενδεχομένως εμβοές, ή ζάλη,
- μερικές φορές επίσης νευρολογικές διαταραχές (για παράδειγμα, διαταραχές της αίσθησης, πόνοι στα χέρια και τα πόδια, παράλυση) ή
- διαταραχές της όρασης.
Επιπλέον, μπορεί να εμφανιστούν καλοήθεις όγκοι του δέρματος και αλλοιώσεις στα μάτια (για παράδειγμα, στραβισμός ή θόλωση του φακού).
Συμπτώματα της νευροϊνωμάτωσης τύπου 3 – Σβαννώματωση
Τα πρώτα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως μεταξύ της δεύτερης και της τέταρτης δεκαετίας της ζωής. Το συμπτώμα που εμφανίζεται πιο συχνά στην NF3 είναι ο πόνος. Σχετίζεται με το μέγεθος, τον αριθμό και την τοποθεσία των όγκων.
Τα σβαννώματα εντοπίζονται κυρίως στα περιφερικά νεύρα και στα νωτιαία νεύρα, ενώ μόνο σε περίπου 5% των περιπτώσεων εμφανίζονται μηνιγγιώματα (όγκος που προέρχεται από τις μηνιγγικές μεμβράνες). Επίσης, παρατηρούνται περιστασιακά υπερπλασίες ιστών και μυϊκή αδυναμία, αλλά δεν εμφανίζονται δερματικές αλλοιώσεις ούτε δερματικοί όγκοι.
Διάγνωση της νευροϊνωμάτωσης τύπου 1
Η διάγνωση της NF1 μπορεί συνήθως να τεθεί ήδη με βάση τα τυπικά συμπτώματα.
Οι σκελετικές αλλοιώσεις μπορούν να αξιολογηθούν με τη βοήθεια ακτινογραφικής εξέτασης. Σε περίπτωση πονοκεφάλων ή εμετού σε συνδυασμό με ταχύτερη ανάπτυξη της κεφαλής, θα πρέπει να πραγματοποιείται αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI). Η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται επίσης για τη διάγνωση όγκων. Ο οφθαλμίατρος θα πρέπει να εξετάζει τους ασθενείς τουλάχιστον μία φορά το χρόνο για τυχόν διαταραχές της όρασης.
Η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη για την εξέταση του εγκεφάλου σε περίπτωση υποψίας νευροϊνωμάτωσης © Werner | AdobeStock
Οι κηλίδες «café-au-lait» είναι συχνά το πρώτο χαρακτηριστικό που υποδηλώνει NF1. Δεδομένου ότι άλλα χαρακτηριστικά εμφανίζονται συχνά αργότερα, η οριστική διάγνωση μπορεί συχνά να επιβεβαιωθεί μόνο μετά από χρόνια. Επομένως, ο τακτικός έλεγχος είναι πολύ σημαντικός.
Μόνο όταν πληρούνται τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα επτά χαρακτηριστικά, μπορεί να τεθεί η διάγνωση:
- Έξι ή περισσότερες κηλίδες «café-au-lait»
- Μελανίνωση τύπου φακίδων στις μασχάλες και/ή στην περιοχή της βουβωνικής χώρας
- Δύο ή περισσότερα νευροϊνώματα
- Δύο ή περισσότερα οζίδια Lisch
- Σκελετικές μεταβολές
- Γλοίωμα του οπτικού νεύρου
- Συγγενής πρώτου βαθμού (γονέας ή αδελφός/αδελφή) στον οποίο έχει διαγνωστεί NF1 σύμφωνα με τα κριτήρια αυτά
Διάγνωση της νευροϊνωμάτωσης τύπου 2
Η διάγνωση της NF2 μπορεί να γίνει μέσω
- σωματικές,
- ακουολογικές εξετάσεις (όπως ακουολογικές δοκιμασίες, καταγραφή ακουστικά προκλητών δυναμικών, δηλαδή συγκεκριμένων εγκεφαλικών κυμάτων),
- νευρολογικές (π.χ. μέτρηση της ταχύτητας νευρικής αγωγής) και
- εξετάσεις απεικόνισης (ΜΡΤ, αξονική τομογραφία)
. Επίσης, θα πρέπει να πραγματοποιείται ετήσιος οφθαλμολογικός έλεγχος.
Σε αυτό το πλαίσιο, μπορούν να ληφθούν ως βάση τα ακόλουθα κριτήρια:
Διάγνωση της νευροϊνωμάτωσης τύπου 3 – Σβαννώματωση
Όπως και στους δύο άλλους τύπους, χρησιμοποιούνται φυσικές, ακουολογικές, νευρολογικές, οφθαλμολογικές και απεικονιστικές εξετάσεις. Ωστόσο, η διάκριση με βάση τα κλινικά συμπτώματα είναι ιδιαίτερα δύσκολη, ειδικά σε σχέση με την NF2. Τα ακόλουθα κριτήρια λαμβάνονται υπόψη κατά τη διάγνωση:
- Τουλάχιστον δύο σχωανώματα που δεν βρίσκονται στο δέρμα.
- Δεν υπάρχει ακουστικό νευρινόμα.
- Συγγενείς πρώτου βαθμού πάσχουν από σβανωμάτωση.
Για όλες τις μορφές νευροϊνωμάτωσης, οι πάσχοντες πρέπει να επισκέπτονται τακτικά τον γιατρό. Μόνο έτσι μπορεί να διαπιστωθεί έγκαιρα η επιδείνωση της κατάστασης και η εμφάνιση κακοήθων όγκων.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί επίσης να συνιστάται η διενέργεια γενετικής εξέτασης.
Η νευροϊνωμάτωση δεν είναι ιάσιμη. Επομένως, ο στόχος της θεραπείας μπορεί να είναι μόνο η ανακούφιση των συμπτωμάτων και η αποφυγή επιδείνωσης.
Έτσι, για παράδειγμα, τα νευροϊνώματα μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά. Αυτό ενδείκνυται κυρίως όταν προκαλούν πόνο ή μετατρέπονται σε κακοήθη.
Οι όγκοι στον εγκέφαλο συχνά δεν αφαιρούνται χειρουργικά. Ως εκ τούτου, ο γιατρός, σε συνεννόηση με τον ασθενή, αποφασίζει εάν θα πραγματοποιηθεί ακτινοθεραπεία στην πληγείσα περιοχή.
Στην περίπτωση ενός γλοιώματος του οπτικού νεύρου, ανάλογα με τα ευρήματα της εξέτασης,
. Ωστόσο, πολλοί όγκοι στον οπτικό νεύρο δεν προκαλούν συμπτώματα, οπότε δεν απαιτείται καμία θεραπεία.
Η δυσπλασία του σφηνοειδούς οστού συνήθως δεν απαιτεί θεραπεία. Ωστόσο, η δυσπλασία μπορεί να διορθωθεί με αισθητικές επεμβάσεις.
Η σκολίωση μπορεί να αντιμετωπιστεί με κορσέ στις ελαφρύτερες περιπτώσεις, ενώ στις σοβαρές περιπτώσεις απαιτείται χειρουργική επέμβαση.
Σε περιπτώσεις σωματικής και ψυχικής αναπτυξιακής καθυστέρησης μπορούν να εφαρμοστούν ειδικές ασκήσεις.
Δεν απαιτείται θεραπεία
- Κηλίδες café-au-lait,
- οι όζοι του Lisch και
- η χρώση που μοιάζει με φακίδες.
Η θεραπεία των όγκων στον εγκέφαλο και στα νεύρα στην περίπτωση της νευροϊνωμάτωσης τύπου 2 πραγματοποιείται συνήθως χειρουργικά, σπανιότερα με ακτινοθεραπεία. Ωστόσο, η χειρουργική επέμβαση αναβάλλεται για όσο χρονικό διάστημα είναι ιατρικά δικαιολογημένο, καθώς μια επέμβαση στα νεύρα συνδέεται πάντα με αυξημένο κίνδυνο. Πρέπει πάντα να σταθμίζονται τα οφέλη και οι κίνδυνοι.
Οι νευρικοί πόνοι στη νευροϊνωμάτωση τύπου 3 αντιμετωπίζονται με φάρμακα όπως η
- γαμπαπεντίνη και πρεγκαβαλίνη,
- εν μέρει και με αντικαταθλιπτικά
. Επίσης, ουσίες για τη σταθεροποίηση της διάθεσης, όπως η λαμοτριγίνη ή το βαλπροϊκό οξύ, έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές.
Μπορεί επίσης να επιχειρηθεί η χειρουργική αφαίρεση των όγκων που ασκούν πίεση στα νεύρα. Ωστόσο, λόγω του αυξημένου κινδύνου, απαιτείται μεγάλη εμπειρία από τον χειρουργό.
Οι ασθενείς με νευροϊνωμάτωση τύπου 1 πρέπει να ελέγχονται τακτικά, καθώς
- η πορεία της νόσου δεν μπορεί να προβλεφθεί,
- ο βαθμός σοβαρότητας ποικίλλει σημαντικά και
- υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης κακοήθων όγκων.
Η εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών, όπως αλλοιώσεις στο πρόσωπο ή στα άκρα, έχει παρατηρηθεί μέχρι σήμερα μόνο κατά τα πρώτα έτη της ζωής. Συνολικά, εμφανίζονται πολύ σπάνια. Επίσης, είναι εξαιρετικά απίθανο οι πάσχοντες να εμφανίσουν όλες τις επιπλοκές.
Συνολικά, όμως, πολλοί ασθενείς με νευροϊνωμάτωση μπορούν να ζήσουν μια σε μεγάλο βαθμό φυσιολογική ζωή. Ωστόσο, το προσδόκιμο ζωής είναι μειωμένο σε ένα ορισμένο ποσοστό των ασθενών.
Αυτό εξαρτάται κυρίως από την πορεία της νόσου και την επιτυχία της θεραπείας των επιμέρους συμπτωμάτων.
Τι είναι η νευροϊνωμάτωση;
Η νευροϊνωμάτωση είναι μια σπάνια γενετική νόσος, κατά την οποία σχηματίζονται καλοήθεις και, σπανιότερα, κακοήθεις όγκοι του νευρικού συστήματος. Ανήκει στις νευροϊνωματώσεις και επηρεάζει το δέρμα, τα νεύρα και άλλα συστήματα οργάνων.
Τι διακρίνει τη νευροϊνωμάτωση τύπου 1 από τον τύπο 2;
Η νευροϊνωμάτωση τύπου 1 χαρακτηρίζεται από νευροϊνώματα, κηλίδες café-au-lait και οζίδια Lisch, ενώ στη νευροϊνωμάτωση τύπου 2 εμφανίζονται κυρίως σχωμανώματα του νευρικού συστήματος. Η NF1 είναι σημαντικά συχνότερη από την NF2.
Ποια συμπτώματα εμφανίζονται στην NF1;
Τα τυπικά συμπτώματα της νευροϊνωμάτωσης τύπου 1 είναι οι κηλίδες café-au-lait, τα δερματικά και πλεξιφόρμα νευροϊνώματα, οι νευρολογικές διαταραχές καθώς και σκελετικές αλλοιώσεις όπως η σκολίωση. Η κλινική εικόνα ποικίλλει σημαντικά.
Η νευροϊνωμάτωση είναι κληρονομική;
Ναι, η νόσος κληρονομείται με αυτοσωματικό κυρίαρχο τρόπο. Ωστόσο, περίπου το ήμισυ των ασθενών με NF1 αναπτύσσει τη νόσο λόγω νέας μετάλλαξης χωρίς οικογενειακό ιστορικό.
Πώς διαγιγνώσκεται η νευροϊνωμάτωση;
Η διάγνωση γίνεται κλινικά με βάση καθορισμένα κριτήρια και συμπληρώνεται με γενετικές εξετάσεις. Οι απεικονιστικές εξετάσεις και οι νευρολογικοί έλεγχοι είναι σημαντικοί για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου σε ασθενείς με νευροϊνωμάτωση.
