Tiroid, Paratiroid ve Adrenal Bez Merkezi’nde Endokrin Cerrahisi

Endokrin cerrahisinde hem geleneksel cerrahi teknikler hem de minimal invaziv yöntemler kullanılır. Bu süreçte farklı uzmanlık alanlarından doktorlar birlikte çalışır. Çoğunlukla bunlar

• endokrin cerrahi uzmanları,
• endokrinologlar (iç hastalıkları uzmanları),
• radyologlar ve
• nükleer tıp uzmanlarıdır.

Bazen patologlar da sürece dahil olur. Kanser teşhisinde, yani dokunun olası bir kötüye dönüşüm (kötü huylu tümörler) açısından incelenmesi gerektiğinde bu uzmanlara başvurulur.

Özellikle kötü huylu hastalıklarda, endokrin cerrahisi sonrasında genellikle tümöre özgü bir takip tedavisi gereklidir.

Tiroid Bezi Hakkında Genel Bilgi

Endokrin cerrahi kapsamında, tiroid bezine yönelik ameliyatlar özellikle

• iyi huylu tiroid nodları (struma nodosa, adenomlar),
• tiroid tümörleri (tiroid karsinomları) veya
• tiroid otoimmün hastalıkları (Basedow hastalığı)

durumlarında gerçekleştirilir.

Almanya’da 45 yaşın üzerindeki her iki kişiden biri, tiroid bezinin büyümesinden (halk arasında guatr olarak da bilinir) veya bir nodüsten muzdariptir. İlaç tedavisi yeterli olmadığında endokrin cerrahiye başvurulur.

Endokrin cerrahinin cerrahi seçenekleri arasında tiroid bezinin tamamen çıkarılması ve kısmen çıkarılması yer alır. Ayrıca, tiroid karsinomlarında lenf düğümlerinin de çıkarılması gerekebilir.

Paratiroid bezlerine genel bakış

Paratiroid bezlerinde endokrinolojik cerrahi müdahale genellikle

• çok nadir görülen paratiroid tümörleri
• paratiroid bezlerinin aşırı çalışması (hiperparatiroidizm) veya
• tiroid ameliyatının bir sonucu olarak paratiroid bezlerinde meydana gelen hasar

durumlarında uygulanır.

Cerrahlar, ameliyat sırasında bile işlemin başarısını kontrol ederler. Bunun için doku mikroskop altında incelenir (histolojik kontrol). Ameliyat sırasında paratiroid bezinden salgılanan hormonlar da ölçülebilir (intraoperatif parathormon ölçümü olarak adlandırılır). Mümkün olduğu durumlarda, hastalıklı paratiroid bezinin çıkarılması, açık cerrahi veya video destekli endokrin cerrahi yoluyla odaklanmış bir müdahale ile gerçekleştirilir.

Adrenal bezlere genel bakış

Adrenal bezlerde yapılan endokrin cerrahi, özellikle adrenal tümörlerde önemli bir rol oynar. Adrenal bezler, adrenal korteks ve adrenal medulla olarak adlandırılan iki yapıdan oluşur. Her iki yapıda da tümörler oluşabilir.

Bunlardan biri Cushing sendromu olarak bilinir. Bu durumda kortizol hormonu aşırı miktarda üretilir. Bu durum şunlara yol açar:

• yüksek tansiyona,
• diyabete,
• kas güçsüzlüğü ve
• kadınlarda erkek tipi kıllanmaya yol açar.

Ayrıca tipik belirtiler arasında “dolunay yüzü” ve gövde obezitesi de yer alır. Bu terim, kollarda ve bacaklarda zayıflığa, vücut gövdesi bölgesinde ise yağ birikimine yol açan bir yağ dağılım bozukluğunu ifade eder.

Buna karşılık, adrenal korteks tümörü nedeniyle aldosteron hormonu aşırı üretildiğinde Conn sendromu ortaya çıkar. Tipik belirtiler arasında yüksek tansiyon ile birlikte kanda belirgin derecede düşük potasyum seviyesi bulunur.

Adrenal medullanın en sık görülen tümörü feokromositomdur. Bu durumda adrenalin ve noradrenalin hormonları aşırı üretilir. Bu hormonlar,

• baş ağrısı,
• kalp çarpıntısı veya kalp hızlanmasına ve
• aşırı terlemeye yol açar.

Pankreas hakkında genel bilgiler

Pankreasın endokrin kısmının en bilinen işlevi, kan şekeri seviyesini düzenlemektir. Bu kısım, insülin ve glukagon hormonlarını salgılar.

Bezin endokrin kısımlarından kaynaklanan tümörler, iyi huylu veya kötü huylu olabilir. Pankreas tümörüne işaret eden bir belirti, genellikle ağrısız olarak ortaya çıkan ciltte sararma (ikterus) olabilir. Hastalar bazen karın veya sırt ağrılarından şikayet ederler ve birkaç ay içinde istemeden kilo kaybederler.

Endokrin cerrahisi öncesinde genellikle ultrason muayenesi yapılır. Bu sayede, ciltte sararma veya karın ağrısına yol açan diğer hastalıklar tespit edilebilir veya dışlanabilir.

Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans tomografi yardımıyla da pankreas tümörleri tespit edilebilir. Bazen, pankreas kanalının röntgen görüntülemesi eşliğinde sondalama yapılan bir gastroskopi gerekebilir. Ancak, kötü huylu bir tümör oluşumu ile pankreasın kronik iltihabı arasındaki ayrımı yapmak oldukça zordur. Çoğu zaman bu durum ancak ameliyat sırasında değerlendirilebilir.

Nöroendokrin hücrelere genel bakış

Nöroendokrin hücre hastalıkları arasında özellikle nöroendokrin tümörler (NET) önemli bir rol oynar. Bu tümörler çoğunlukla gastrointestinal sistemde görülür. Hormon salgılama yeteneklerine göre, fonksiyonel ve fonksiyonel olmayan tümörler olarak ayrılabilirler.

Bu tümörlerin tedavisi, endokrin cerrahide, tümörün oluştuğu yere ve hormon üretim şekline uygun bir yaklaşım gerektirir. Nöroendokrin tümörlerde, ana tümör (primer tümör) ile eşzamanlı olarak diğer organlarda metastazlar ortaya çıkabilir. Bu metastazların da tedavi edilmesi gerekir.

Endokrin cerrahi sayesinde tiroid bezindeki tümörler ve nodüler değişiklikler çıkarılabilir ve tiroid bezinin aşırı çalışması giderilebilir.

Tiroid ameliyatı, endokrin cerrahi kapsamında artık rutin bir işlem haline gelmiştir. Almanya’da her yıl yaklaşık 80.000 ila 100.000 tiroid ameliyatı gerçekleştirilmektedir.

Tiroid ameliyatı yapılmasının nedenleri

Tiroid bezi, özellikle büyümesi nedeniyle diğer organları sıkıştırıyorsa ameliyat edilmelidir. Örneğin, solunum borusu veya yemek borusundaki daralmalar yutma veya nefes alma güçlüğüne ya da boyunda baskı hissine yol açabilir.

Endokrinolojik bir müdahaleye yol açan diğer nedenler şunlardır:

• Kötü huylu bir hastalık şüphesi veya teşhisi
• Boyutları nedeniyle rahatsızlık veren, hızla büyüyen veya kötü huylu olma şüphesi uyandıran soğuk nodüller
• Aşırı aktiviteye neden olan ve ilaç tedavisi ile radyoiyot tedavisi yoluyla yeterince tedavi edilemeyen sıcak nodüller
• Radyoiyot tedavisi uygun değilse veya istenmiyorsa, Basedow hastalığı

Tiroid ameliyatı öncesi tetkikler

Endokrin cerrahisi uzmanı tarafından ayrıntılı olarak çeşitli tetkikler yapılır:

• Son birkaç hafta içinde kandaki tiroid hormonlarının laboratuvar değerlerini belirlemek için bir kan tahlili,
• tiroid bezinin konumu, boyutu ve doku yapısını gösteren güncel bir ultrason muayenesi,
• tiroid sinntigrafisi, tiroid bezinin işlevsel durumuna (olası tiroid nodülleri dahil) ilişkin bilgi verir ve
• genel laboratuvar tahlili ve
• bir elektrokardiyogram (EKG).

Bazı durumlarda, endokrin cerrahisi öncesinde ses tellerinin işlevini kontrol etmek üzere bir kulak-burun-boğaz uzmanına danışılabilir. Bu, her vaka için ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Tiroid ameliyatının seyri

Tiroid ameliyatlarının çoğu genel anestezi altında gerçekleştirilir ve yaklaşık bir ila iki saat sürer. Kan tahliliyle ölçülen tiroid hormonları, endokrin cerrahi sırasında normal aralıkta olmalıdır. Bu, mevcut bir işlev bozukluğunun (özellikle hipertiroidi) endokrin cerrahiden önce ilaçlarla tedavi edilmesi gerektiği anlamına gelir.

Tiroid ameliyatı, boynun alt kısmında küçük bir kesi (4-5 cm) yoluyla gerçekleştirilir (buna “yaka kesiği” denir). Endokrin cerrahisi uzmanı, tiroid bezini ortaya çıkarır ve hastalıklı dokuyu çıkarır.

Ne kadar doku alınacağı,

• tek bir nodül olup olmadığına veya
• olası bir kötü huylu tümörün büyüklüğüne bağlıdır.

Bazen tiroid bezinin bir lobunun tamamı veya tüm tiroid bezi çıkarılmak zorunda kalınır. Tiroid kanseri durumunda genellikle tiroid bezinin tamamı, çevresindeki lenf düğümleri de dahil olmak üzere çıkarılır. Kötü huylu bir tümör olup olmadığı net değilse, tiroid ameliyatı sırasında alınan doku incelenir (hızlı kesit incelemesi).

Yaranın kapatılmasından önce, kan ve salgıların akmasını sağlayan bir drenaj tüpü yerleştirilir. Yara genellikle kendiliğinden eriyen dikişlerle kapatılır.

Tiroid ameliyatı sonrası bakım

Genellikle tiroid ameliyatı için hastanede kalış süresi iki ila üç gündür. Hastalar ameliyattan hemen ertesi gün ayağa kalkabilir, sıvı alabilir ve yemek yiyebilir.

Yara drenajları birinci veya ikinci günde çıkarılır. Kendiliğinden eriyen dikiş kullanılmamışsa, cilt dikişleri beşinci ila yedinci gün arasında alınır. Çoğu durumda ayrıca bir kulak burun boğaz uzmanı tarafından ses teli fonksiyonu kontrol edilir.

Hastaneden taburcu olduktan yaklaşık yedi gün sonra, genellikle tüm normal faaliyetlere yeniden başlanabilir.

Ameliyattan dört ila altı hafta sonra, kan tahlili yoluyla metabolizma durumu kontrol edilir. Ardından, tiroid hormonlarının verilip verilmeyeceği ve verilecekse ne kadar verileceği kararlaştırılır.

Önceki bir tiroid ameliyatı sonucu paratiroid bezlerinde meydana gelen hasarlara yönelik yaklaşım

Nadir durumlarda, tiroid ameliyatı sırasında paratiroid bezleri hasar görebilir veya istenmeden çıkarılabilir. Bu durumda, paratiroid bezleri başka bir bölgeye (önkol, boyun kasları) yeniden nakledilebilir. Genellikle birkaç gün sonra işlevlerini yeniden yerine getirmeye başlarlar.

Ancak paratiroid bezlerinin başka bir bölgeye nakli her zaman mümkün değildir. Bu durumda, ortaya çıkan kalsiyum eksikliği günlük kalsiyum alımıyla tedavi edilebilir. Gerekirse ek olarak D vitamini de verilir.

Birincil Hiperparatiroidizmde Endokrin Cerrahi

Birincil hiperparatiroidizm, paratiroid adenomu veya paratiroid hiperplazisi olarak da bilinir. Endokrin cerrahi kapsamında büyümüş paratiroid bezinin cerrahi olarak çıkarılmasıyla tedavi edilir.

Endokrinolojik müdahale, hastalığın yüksek kalsiyum düzeyleri veya yüksek parathormon düzeyleri ile teyit edilmesi durumunda gerçekleştirilmelidir.

Bazen ameliyattan önce büyümüş paratiroid bezinin yeri tam olarak tespit edilemeyebilir. Ayrıca, birden fazla paratiroid bezinde değişiklik olduğu şüphesi de olabilir. Her iki durumda da, söz konusu olabilecek tüm bölgeler cerrahi olarak ortaya çıkarılmalıdır.

Ameliyat sırasında çıkarılan doku, ince doku incelemesine tabi tutulur (hızlı kesit incelemesi). Bu sayede paratiroid adenomunun başarıyla çıkarıldığı kontrol edilir ve olası bir malignite ihtimali dışlanır.

Dört paratiroid bezinin tümü patolojik olarak büyümüşse, üç buçuk paratiroid bezi çıkarılır ve kan akımı iyi olan yarım paratiroid bezi bırakılır. Bu durum, ailede sık görülen primer hiperparatiroidizmde sıklıkla rastlanır.

Alternatif olarak, büyümüş dört paratiroid bezi de çıkarılabilir ve küçük paratiroid doku parçacıkları yeniden nakledilebilir.

Paratiroid Karsinomunda Endokrin Cerrahi

Bir paratiroid adenomunun malign dönüşümü genellikle ancak paratiroid dokusunun ince doku incelemesinde tespit edilir. Endokrin cerrahide, bir adenom, ameliyat sırasında çevresinden zor ayrılıyorsa şüpheli kabul edilir.

Kötü huylu bir tümörden acil şüphe duyulması veya bunun kanıtlanması durumunda kapsamlı bir ameliyat gerçekleştirilmelidir. Bu, tümörün tekrar ortaya çıkmaması için en küçük tümör kalıntılarının bile çıkarılması gerektiği anlamına gelir.

Aynı tarafta bulunan tiroid bezi tamamen çıkarılır. Buna, kan damarı kılıflarındaki lenf dokusu ile tümör dokusunun istila ettiği lenf düğümleri de dahildir.

Paratiroid ameliyatlarının sonrası bakım

Aşırı aktif paratiroid bezinin (bezlerinin) çıkarılmasından sonra kemikler, kandaki yüksek kalsiyum konsantrasyonlarına alışmış durumdadır. Ameliyatın ardından kalsiyum konsantrasyonunda geçici bir düşüş yaşanabilir ve değerler normal aralığın altına inebilir.

Bu durum, düzenli olarak kalsiyum efervesan tabletlerinin alınması, gerekirse D vitamini ile birlikte, yoluyla tedavi edilebilir. Ancak ulaşılan kalsiyum seviyesi, normal aralığın alt sınırını aşmamalıdır. Böylelikle bir yandan paratiroid bezleri işlevlerini yeniden yerine getirebilir, diğer yandan da kalsiyum içeren böbrek taşlarının oluşumu veya böbrek kireçlenmesi önlenebilir.

Adrenal korteks tümörlerinin ameliyatı

Cushing sendromuna veya Conn sendromuna neden olan adrenal korteks tümörlerinde tedavi, tümörün veya tüm adrenal bezin cerrahi olarak çıkarılmasıyla (adrenalektomi olarak adlandırılır) gerçekleştirilir.

Bu müdahale, vakaların çoğunda anahtar deliği tekniği (minimal invaziv laparoskopik teknik) ile gerçekleştirilir. Adrenokortikal karsinom, yani böbrek üstü bezi korteksinde görülen kötü huylu bir tümör, aynı şekilde endokrin cerrahi ile çıkarılmalıdır. Buna ek olarak, ilaç tedavisi ve kemoterapi stratejileri de gereklidir.

Pankreas ameliyatının seyri

Ameliyattan önce, diğer organlarda mevcut olabilecek ön hastalıkların mümkün olduğunca iyileştirilmesi hedeflenmelidir. Ameliyattan önce ilaçlarla pankreasın aktivitesi azaltılır.

Ameliyattan bir gün önce bağırsaklar tamamen boşaltılır. Hastayı yoracak büyük ameliyatlardan kaçınmak için çoğu durumda, müdahalenin başında “tanısal laparoskopi” adı verilen bir işlem yapılır. Bu işlemde pankreas, özel bir ultrason cihazı ile incelenir.

Bu sırada tümörün tamamen çıkarılmasının mümkün olduğu görülürse, ameliyat normal bir karın kesisiyle devam ettirilir; aksi takdirde sonlandırılır.

Prensip olarak, birçok pankreas tümöründe, ancak tümörün tamamı çıkarılabildiğinde iyileşme şansı vardır. Bunun için genellikle oniki parmak bağırsağı veya safra kanalı gibi komşu organların da çıkarılması gerekir. 

Pankreas ameliyatının riskleri, komplikasyonları ve ameliyat sonrası tedavi

Pankreas ameliyatında, tüm cerrahi müdahalelerde görülen genel riskler ve komplikasyonlar mevcuttur. Ayrıca, pankreas ameliyatından sonra kalan pankreas dokusunda iltihaplanma olup olmadığına dikkat edilmelidir.

Ameliyat sırasında alınan pankreas dokusunun histolojik incelemesi yaklaşık bir hafta sürer. Bu sonuçlara göre, kalıcı bir iyileşme olasılığını artırmak için hastalığın ilacıyla tedavisine devam edilmesi gerekip gerekmediği belirlenir.

Gastrointestinal nöroendokrin tümörlerin tedavisinde ilk sırada endokrin cerrahi yer alır.

Çok büyük veya metastaz yapmış tümörler de

• tümör yükünü azaltmak (debulking) ve
• birincil tümörün yayılması sonucu ortaya çıkabilecek komplikasyonları (örn. bağırsak tıkanıklığı veya kanaması) önlemek amacıyla ameliyat edilir.

Bu, tümörün yerine ve evresine bağlıdır. Ayrıca, tümörün hormon üretimi sonucu ortaya çıkan semptomları ilaçlarla hafifletmek de mümkündür. Aynı şekilde, kemoterapötiklerin bir kombinasyonu da kullanılmaktadır. Buna karşılık, nöroendokrin tümörlerin radyoterapi ile tedavisi bir tedavi seçeneği değildir.