Die Rheumaorthopädie ist ein wesentlicher Bestandteil bei der Behandlung von entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen. Der Rheumaorthopäde führt in enger Kooperation mit den internistischen Rheumatologen operative und konservative Therapien durch. Ziele sind: Gelenkerhalt, Funktionsverbesserung und Beseitigung von Entzündungsgewebe. Bei bereits zerstörten Gelenken bleibt manchmal nur der künstliche Ersatz.
Der Begriff Rheuma bezeichnet verschiedene entzündliche Bindegewebs- und Gelenkerkrankungen.
Man unterteilt sie in:
Es handelt sich also um Krankheitsbilder mit unterschiedlicher Symptomatik und verschiedenen Verlaufsformen. Nicht alle manifestieren sich an den Gelenken und führen zu Gelenkzerstörungen.
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In Deutschland leiden schätzungsweise 2 % der erwachsenen Bevölkerung und 15.000 Kinder und Jugendliche an entzündlich-rheumatischen Erkrankungen @ ZayNyi /AdobeStock
Die Behandlung von rheumatischen Erkrankungen mit Gelenkbeteiligung erfolgt operativ durch Rheumaorthopäden.
Am häufigsten geben entzündliche Veränderungen bei Rheuma (Arthritis) Anlass zur operativen Therapie.
Sinnvoll sind derartige Therapien auch bei:
In enger Zusammenarbeit mit dem internistischen Rheumatologen setzt der Rheumaorthopäde die medikamentöse Therapie fort. Er leitet physiotherapeutische Behandlungen, Ergotherapie und Hilfsmittelversorgungen ein.
Liegen nach den konservativen Therapien noch Gelenkentzündungen vor, dann ist eine operative Behandlung sinnvoll.
Operative Maßnahmen sind ebenfalls bei folgenden Fällen sinnvoll:
Wenn trotz konservativer Therapien Gelenk- oder Sehnenentzündungen bleiben, besteht die Möglichkeit, das Entzündungsgewebe operativ zu entfernen.
Hier führt der Arzt eine Synovektomie/Tenosynovektomie (Entfernung entzündlicher Gelenkschleimhaut/Sehnenscheiden) durch.
Die Synovektomie ist jedoch nur noch sinnvoll, wenn es noch nicht zu erheblichen Zerstörungen des Gelenkes gekommen ist. Dabei helfen röntgenologische Klassifikationen, um den Zerstörungsgrad abzuschätzen.
Ärzte unterscheiden deshalb in der Rheumaorthopädie gelenkerhaltende und gelenkersetzende Operationen:
Gelenkerhaltende Operationen:
Gelenkersetzende Operationen:
Sofern eine Synovektomie erfolgt, gibt es je nach Lokalisation verschiedene Verfahren:
Bei Gelenken, die eine große Gelenkhöhle aufweisen, gelingt es problemlos, die Gelenkschleimhaut zu entfernen. Dies geschieht häufig durch eine arthroskopische Synovektomie am Kniegelenk.
Dies geschieht durch mehrere Zugänge, auch über einen zusätzlichen Zugang an den Kniekehlen-Abschnitten.
Ähnlich gut gelingt die arthroskopische Synovektomie auch an Schulter-, Sprung- und Ellenbogengelenken. Für alle Gelenke gelten individuelle Besonderheiten.
Wichtig ist für alle Gelenke, dass Ärzte die entzündete Gelenkschleimhaut sorgfältig und umfassend entfernen.
Am Schultergelenk ist es erforderlich, auch den Schleimbeutel unter dem Schulterdach arthroskopisch zu entfernen, da dieser meist entzündet ist. Dies führt wiederum zu Beschwerden und Schäden an der Rotatorenmanschette (Sehnenmanschette der Schulter).
Das wichtigste Symptom für eine Rheumaerkrankung im Schultergelenk sind Schmerzen @ Pixel-Shot /AdobeStock
Bei kleineren Gelenken, wie dem Handgelenk, erfolgt meistens eine offene Synovektomie. Ärzte befreien hier das Entzündungsgewebe mit einem großen Gewebeschnitt.
Das bietet den Vorteil, auch die darüber liegenden Strecksehnen beurteilen zu können. Durch Kapselverstärkungen mit körpereigenen Bändern lässt sich das Handgelenk wieder stabilisieren.
Bei Zerstörung des handgelenks nahen Gelenkes zwischen Elle und Speiche mit funktioneller Einschränkung der Unterarmdrehfähigkeit entfernen Ärzte das Ellenköpfchen.
Durch Verstärkung der Gelenkkapsel ist wieder eine schmerzfreie Unterarmdrehung möglich.
Seltener erfolgt eine operative Synovektomie an den Finger- und Fußgelenken. Alternativ kommt eine Injektionen von Kortison oder radioaktiven Substanzen (Radiosynoviorthese (RSO)) zum Einsatz. Ziel ist eine Reduktion von Entzündungsgewebe in den behandelten Gelenken.
Bestehen entzündete Sehnenscheiden in Hand, Finger, Handgelenk oder Fuß, dann erfolgt eine Synovektomie nur offen über einen längeren Hautschnitt.
Die Tenosynovektomie enthält hier folgende Schritte:
Ärzte müssen außerdem die Nerven, die mit den Sehnen verlaufen, druckentlasten und freipräparieren. Dies geschieht durch eine Tenosynovektomie der Beugesehnen im Hohlhandkanal. Gleichzeitig erfolgt eine Druckentlastung des Medianusnerven bei einem Karpaltunnelsyndrom.
Ist die Zerstörung von Gelenken mit der Gefahr einer zunehmenden Instabilität weit fortgeschritten, reicht eine alleinige Synovektomie nicht mehr aus.
In diesen Fällen kann eine Synovektomie in Kombination mit einer Versteifung eines Teilgelenks das Entzündungsgewebe beseitigen. Dies stabilisiert das Gelenk langfristig und erhält die Funktion.
Beispielhaft ist hier die Teilversteifung des Handgelenkes zu nennen. Dabei kommt häufig eine Versteifung zwischen Speiche und Mondbein zum Einsatz.
Es gibt aber auch andere Teilversteifungen am Handgelenk. Weitere Teilversteifungen können in den Fußwurzelgelenke mit nur geringer resultierender Funktionseinschränkung erfolgen.
Sind Gelenke durch entzündlich-rheumatische Prozesse erst einmal zerstört, bleibt nur der Gelenkersatz (Endoprothetik) oder eine versteifende Operation.
Ärzte können Gelenke durch künstliche Endoprothesen ersetzen. Bekannt ist dieser Gelenkersatz bei Hüft- und Kniegelenken. Diese Gelenke sind auch bei einem Rheumapatienten erfolgreich.
Beim Rheumatiker sind aber häufig auch andere Gelenke betroffen wie Schulter-, Ellenbogen-, Finger- oder Sprunggelenke.
Der Ersatz dieser Gelenke verspricht insbesondere bei rheumatischen Erkrankungen eine Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung. Dadurch bleibt oft die Selbständigkeit des Betroffenen erhalten.
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Künstliches Kniegelenk @ Henrie /AdobeStock
Andere Gelenke sind bei arthritischer Zerstörung besser durch eigenes Sehnen- und Kapselgewebe zu ersetzen.
Gelenke wie das Daumensattelgelenk, das Schultereckgelenk und die Zehengrundgelenke sind besser durch eine Resektionsinterpositionsarthroplastik (RIAP) zu ersetzen.
Bei der RIAP entfernen Ärzte die Gelenkflächen einschließlich der gelenknahen Knochenenden. Sie nähen Sehnen- und Gelenkkapselgewebe in den Gelenkspalt ein.
Dadurch entsteht ein Narbenpolster, der eine schmerzfreie Beweglichkeit des Gelenkes ermöglicht.
Wenige Gelenke eignen sich bei entzündlicher Zerstörung besser zur Versteifung. So führt die Versteifung eines zerstörten, instabilen Handgelenkes zu einer schmerzfreien Funktionsverbesserung.
Beugung und Streckung sind zwar nicht mehr möglich. Festes Zufassen und Halten sowie die wichtige Unterarmdrehung gelingen aber wieder problemlos.
Ähnlich gute Ergebnisse nach Versteifung zeigen das Daumengrund-, untere Sprung- und Großzehengrundgelenk.
Die Therapie im Rahmen der Rheumaorthopädie besteht aus einem Gesamtkonzept aus medikamentöser, physikalischer, krankengymnastischer und ergotherapeutischer Behandlung.
Nach der operativen Therapie bestehen folgende Ziele:
Dies gelingt durch physikalische Maßnahmen, die zur Abschwellung und dem Erhalt der Mobilität benachbarter Gelenke beitragen.
Vergessen werden darf nicht, dass es sich bei rheumatisch-entzündlichen Erkrankungen um systemische Krankheitsbilder handelt.
Insofern muss physiotherapeutisch der Erhalt der Funktion, Beweglichkeit und Kraft des gesamten Bewegungsapparates im Therapieplan Beachtung finden.
Die Rheumaorthopädie ist somit viel mehr als nur die operative Behandlung eines Gelenks!
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