Astrocitomlar: Astrocitomda prognoz, tanı ve modern tedavi seçenekleri

Pilositik astrositom (derece 1) çoğunlukla çocuklarda ve genç yetişkinlerde görülür. Pilositik astrositom, çocukluk çağındaki en sık görülen beyin tümörüdür.

Etkilenen bölgeler başlıca şunlardır:

• küçük beyin,
• bazal ganglionlar,
• talamus,
• beyin sapı ve
• görme siniri (Nervus opticus; optikus gliom olarak da bilinir).

1. derece beyin tümörü yavaş büyür ve büyüme özellikleri açısından çevreleyen beyin dokusundan belirgin şekilde ayrılır. Vakaların yüzde 99'unda iyi huyludur ve cerrahi olarak tamamen çıkarıldığında tedavi edilebilir.

Diffüz astrositom (2. derece) genellikle orta yaştaki kişileri (30 ila 40 yaş) etkiler. Çoğu durumda serebrumun beyaz maddesinde, sıklıkla frontal lob bölgesinde bulunur. Diffüz astrositom, talamus, orta beyin ve ponsda da sıklıkla görülür. Bu tümör, temporal lob veya parietal lobda daha nadiren ortaya çıkar. 2. derece astrositom çok yavaş büyür. Ancak bu süreçte çevresindeki sağlıklı dokuya da zarar verir (“diffüz büyüme”). Tedavi edilmezse, vakaların yaklaşık yüzde 10’unda her yıl malign bir dönüşüm meydana gelir.

Anaplastik astrositom (derece 3), 35 ile 45 yaş arasındaki kişilerde görülür. Tümör, derece 2’ye göre daha hızlı büyür. Büyük beyinde lokalize olur ve glioblastoma dönüşebilir. Glioblastom (derece 4) genellikle 50 yaşın üzerindeki kişilerde görülür. En kötü huylu olan ve 100.000 kişide 3 yeni vaka ile en sık görülen gliomdur.

Tümör esas olarak büyük beynin beyaz maddesinden kaynaklanır. İnfiltratif bir şekilde, yani sağlıklı beyin dokusunun içine doğru büyür.

Genel olarak astrositom, diğer beyin tümörleriyle benzer belirtiler gösterir. Ancak kesin belirtiler, öncelikle tümörün bulunduğu yere bağlıdır. Görme yolunun yakınında bulunan astrositomlar görme yetisini bozar. Göz küresinin dışarı çıkması (ekzoftalmi) görülür.

Tümör beyincikte büyürse, hasta şunlardan şikayet eder

• ellerinde titreme,
• uzuvlarda koordinasyon bozukluğu ve
• bu beyin bölgesinin kontrolündeki diğer işlevlerde bozulma.

Beyin tümörünün diğer olası belirtileri şunlardır:

• baş dönmesi,
• mide bulantısı ve kusma,
• baş ağrısı,
• yorgunluk,
• Kişilik değişiklikleri,
• Felç belirtileri,
• dengesizlik ve düşme eğilimi ile
• nöbetler.

Bu tümör türü, astrositlerden oluşur. Bu hücre türü, beyindeki destek hücreleri (glia hücreleri) grubuna aittir. Destek hücreleri, sinir hücrelerini kan damarlarından ve beyin yüzeyinden ayırmakla görevlidir.

Astrocitomlar, astrositlerin büyüme kontrolünde bozulmaya yol açan genetik değişiklikler sonucu ortaya çıkar. Bu durum, kontrolsüz hücre bölünmelerine ve bir tümörün oluşmasına neden olur.

Bu tür genetik değişikliklerin nedenleri olarak çeşitli faktörler tartışılmaktadır. Radyoterapi sonucunda beyin tümörlerinin gelişebileceği kesin olarak kabul edilmektedir.

Ancak tıp dünyası, astrositomun çoğunlukla kalıtsal bir hastalık olmadığı görüşündedir. Bununla birlikte, astrositomların sıklıkla görüldüğü belirli genetik hastalıklar da mevcuttur. Bunlara örnek olarak tip 1 ve 2 nörofibromatoz (nadir görülen bir cilt hastalığı) verilebilir.

Astrocitom şüphesi durumunda en önemli inceleme yöntemi manyetik rezonans tomografisidir (MRG, Şekil 1). Nörologlar, bir kontrast madde yardımıyla MRG görüntüsünde astrocitomu ya net sınırlı ya da yaygın bir alan olarak tespit ederler.

1. derece astrositomda, tümör keskin sınırlara sahip olduğu için etkilenen beyin bölgesi belirgin şekilde parlar.

Derece 2 ve 3 tümörler ise sadece az ya da çok koyu alanlar olarak fark edilebilir. Glioblastom ise halka şeklinde bir yapı olarak görülür.

Teşhisi kesinleştirmek için genellikle biyopsi yapılır. Bu işlemde beyin cerrahı, etkilenen beyin bölgesinden cerrahi yolla bir doku örneği alır. Bu örnek laboratuvarda kötü huylu hücreler açısından incelenir. Bu ince doku (histolojik) incelemenin sonucu önemlidir: Doktorlar bu sonuçlara dayanarak tümörün malignite derecesini belirler ve buna göre tedaviyi planlar.

Seçilmiş vakalarda, belirli moleküler belirteçlerin varlığı araştırılır. Bunların varlığı veya yokluğu, prognozu ve tedavi kararını etkileyebilir.

Bir başka tanı yöntemi de beyin omurilik sıvısı (likör) tanısıdır. Bu, omurilikten sıvı alınması ve incelenmesi anlamına gelir. Özellikle diğer hastalıklarla ayırt edilmesinde önemli bir rol oynar.

Tedavi kararında, tedaviyi yürüten hekim riskleri ve faydaları karşılaştırmalıdır. Bu değerlendirmede

• hastanın yaşını,
• genel durumunu ve
• nörolojik durumunu

göz önünde bulundurur.

Bu değiştirilemeyen faktörlerin yanı sıra, değiştirilebilen faktörler de vardır. Bunlar da tedavinin başarısını belirler. Bunlar arasında şunlar yer alır:

• ameliyata kadar geçen süre (ne kadar kısa olursa o kadar iyi),
• tümör rezeksiyonunun kapsamı (küçültme mi, yoksa tam tümör rezeksiyonu mu) ve
• ameliyat edilemeyen astrositomlarda kemoterapi / radyoterapiye başlanması.

Temel olarak, astrositom tedavisi için mevcut seçenekler şunlardır:

• ameliyat,
• radyoterapi ve
• kemoterapi

mevcut.

Astrocitomun çok erken dönemde ameliyat edilmesi yönündeki modern strateji, nispeten yeni gözlemlere dayanmaktadır. Bir çalışmada, iki farklı üniversiteden, farklı ancak tutarlı bir şekilde uygulanan stratejilerle tedavi edilen hastaların hayatta kalma süreleri karşılaştırılmıştır. Çalışma, ameliyat edilen hastaların hayatta kalma açısından açık bir avantaj sağladığını ortaya koymuştur.

Buna karşın, yıllar boyunca seyir gözlemi ya da ameliyatsız olarak sadece biyopsi ve kemoterapi veya radyoterapi uygulanması, daha sık malign dejenerasyona ve buna bağlı olarak hastalığın seyrinin hızlanmasına yol açmıştır.

Pilositik astrositomda (WHO derecesi 1) genellikle cerrahi müdahale yeterlidir. Tümör serebellumda bulunuyorsa, çoğu durumda tamamen çıkarılabilir. Bu durumda prognoz çok iyidir ve semptomlar hızla düzelir.

Pilositik Astrositomlar

• bazal ganglionlarda,
• talamusta ve
• beyin sapında

mikrocerrahi yöntemlerle çıkarılır. Ancak tam olarak çıkarılması çoğu zaman mümkün olmadığından, genellikle ardından radyoterapi uygulanır.

Özellikle daha küçük diffüz astrositomlar (WHO derecesi 2) cerrahi olarak çıkarılabilir. İnce doku incelemesinin sonucuna bağlı olarak,

• beyin tümörü ameliyatından sonra tümörün yeniden büyüme gösterip göstermeyeceği beklenir ya da
• radyoterapiye başlanır.

Ameliyatın amacı genellikle tümör dokusunun tamamen çıkarılmasıdır. Ancak tümör, sağlıklı beyin dokusuna da yayılır. Bu nedenle, sağlıklı beyin dokusu da tümör dokusuyla birlikte çıkarıldığında nörolojik bozukluklar ortaya çıkma riski vardır. Bu nedenle, daha büyük tümörler genellikle tamamen çıkarılamaz. Bu durumlarda radyoterapi önem kazanır. Yalnızca çok yaygın tümörlerde ve radyoterapi sonrasında tümörün yeniden büyümesi durumunda kemoterapi uygulanır.

Anaplastik astrositom (WHO derecesi 3) da sağlıklı dokuya doğru büyür. Bu nedenle, diğer gliomlarda olduğu gibi tam cerrahi çıkarma mümkün değildir. Ameliyatın amacı daha çok tümörün boyutunu küçültmektir. Bu, ardından uygulanacak radyoterapi veya kemoterapinin başarı şansını artırır.

Astrocitom tanısı konulduktan sonra genellikle ömür boyu MRG ile takip yapılır. Ancak görüntüleme aralıkları kişiye göre ayarlanır. Şu anda standart olarak aşağıdaki zaman aralıkları geçerlidir:

• 3 ayda bir: ameliyat sonrası, WHO derecesi III olan durumlarda, gözle görülür tümör kalıntıları olduğunda, IDH vahşi tip tümörlerde ve PET ile saptanan aktif tümör kalıntıları olduğunda,
• 3-12 ayda bir: tümör türüne, moleküler profile, rezeksiyon derecesine ve önceki tümörsüz süreye veya progresyonsuz aralığa bağlı olarak.

Berner OPTIMISST protokolüne göre, çoğu hasta ameliyattan hemen sonraki gün aktif hayata hızla dönmelidir. Daha büyük tümörleri olan veya tümörün konumu daha karmaşık olan hastalar, ameliyat sonrası iyileşme için yaklaşık bir ila iki ay süre ayırmalıdır. Bu noktada, ameliyat için aile içinde ve işverenle birlikte en uygun ve stressiz koşulların sağlanması önemlidir.

Özellikle zor ameliyatlarda bazı işlev kayıpları beklenebilir. Ancak vakaların %95’inde bu kayıplar geçicidir. Bu durumda yoğun bir nöro-rehabilitasyon programı planlanmalıdır. Ayrıca, ameliyattan en geç bir hafta sonra doku tanısı da elde edilir. Bir hafta sonra ise moleküler tanı gelir. Ardından, hekimler tümör konsilinde ileriye dönük tedavi planını belirler. Tespit edilen tümör derecesi, hastanın yaşamının ve hastalığın ilerleyişi üzerinde büyük bir etkiye sahiptir.

1. derece astrositomların prognozu olumludur. Tümör tanısından beş yıl sonra her 10 hastadan 9’u hayatta kalmaktadır. Ayrıca, tümörün tamamen çıkarılabildiği durumlarda, çoğu hasta ameliyat sonrası “iyileşmiş” olarak kabul edilir.

2. derece tümörlü hastalarda genellikle 2-8 yıl sonra ikinci bir ameliyat gerekir. Küçük tümörlerde ve tümörün özelliklerinin elverişli olduğu durumlarda, ameliyatla tümör hücrelerinin %99,99’undan fazlası çıkarılabilir. Bu durumda geriye çok az sayıda hücre kalır ve bu hücrelerin hepsi de sonrasında yeniden büyümez. Bu nedenle, tümörün on yıllar boyunca ve hastanın yaşamı boyunca tekrar oluşmadığı hastalar vardır. Bu nedenle, iyileşme yerine “uzun süreli kontrol” ifadesinin kullanılması daha doğrudur.

3. derecede tümör dokusu daha hızlı büyür. Ancak hücrelerin kesin özelliklerine bağlı olarak, birkaç yıl boyunca tümörsüz kalmak da mümkündür. 3. derece astrositom hastalarının yaşam beklentisi, 1. derece astrositom hastalarına kıyasla çok daha düşüktür. Ancak en olumsuz prognoz, 4. derece astrositom (“glioblastom”) için geçerlidir: Teşhisten beş yıl sonra 100 hastadan sadece 5’i hayatta kalmaktadır. Bununla birlikte, modern kemoterapi yöntemleri sayesinde, özellikle genç hastalarda hayatta kalma süreleri uzatılabilmektedir.