Birincil merkezi sinir sistemi lenfomaları (PZNSL): Merkezi sinir sistemi lenfomalarının teşhisi ve merkezi sinir sistemi lenfomalarının tedavisi - Merkezi sinir sistemi lenfomaları hakkında tüm önemli bilgiler

Beyin ve omurilikteki sinir yapılarına merkezi sinir sistemi (CNS) denir. Bu yapılar, insanda merkezi uyarı işleme sürecinden sorumludur.

CNS lenfomu,

• beyinde,
• beyin omurilik sıvısında veya
• omurilikte

ortaya çıkabilen bir kanser hastalığıdır. Retina, üvea veya vitreus infiltrasyonu şeklinde nadiren gözler de etkilenebilir. Ancak, sadece yaklaşık yüzde onluk bir sıklıkla görüldüğü için bu, CNS lenfomunun en nadir görülen şeklidir.

Non-Hodgkin lenfomalar sınıfına giren CNS lenfomaları, birincil ve ikincil CNS lenfomaları olarak ikiye ayrılır.

İlk tanı anında tümör hücreleri yalnızca merkezi sinir sisteminde bulunuyorsa, buna birincil CNS lenfomu denir. İkincil CNS lenfomu ise merkezi sinir sistemindeki metastazlardır. Metastazlar, başlangıçta vücudun başka bölgelerinde ortaya çıkan bir tümörün yavru tümörleridir.

Yüzde 95'in üzerinde görülme sıklığıyla en yaygın tür, diffüz büyük hücreli B hücreli lenfomadır. Bu tip, “yüksek maligniteli”, yani özellikle agresif ve hızlı büyüyen bir tür olarak kabul edilir. Buna karşın, diğer B hücresi veya T hücresi lenfomları merkezi sinir sisteminde çok nadiren teşhis edilir.

Lenfositlerin nasıl dejenere olup tümör oluşturduğu, şu ana kadar büyük ölçüde bilinmemektedir. Ancak araştırmacılar, nedenin merkezi sinir sisteminde belirli proteinlerin oluşumunda yatabileceğini varsaymaktadır. Bu proteinler muhtemelen, lenfoma hücrelerinin çoğalmasını kolaylaştıran kontrolsüz bir savunma tepkisini tetiklemektedir.

CNS lenfomunun risk faktörleri de henüz kesin olarak ve tam olarak araştırılmamıştır. Ancak vakaların çoğunda, merkezi sinir sistemindeki lenfomdan yetişkinler etkilenmektedir. Hastaların yarısından fazlası, ilk teşhis konulduğunda 60 yaşında veya daha büyüktür. Erkekler kadınlara göre biraz daha sık hastalanmaktadır. Ailesel bir yatkınlığa dair herhangi bir kanıt bulunmamaktadır.

CNS tümörü olan hastaların büyük çoğunluğu, hastalığa yakalanmadan önce bağışıklık sistemi zayıflığından muzdarip değildi. Yine de bağışıklık sistemi zayıflığı en önemli risk faktörlerinden biri olarak kabul edilmektedir: Vücudun kendi bağışıklık sisteminin baskılanması (immünosupresyon), merkezi sinir sisteminde lenfoma oluşumuna yol açabilir.

Bu bağlamda,

• immünsüpresyonun hedefli bir tedavi (örneğin organ nakli sonrası) sonucu ortaya çıkmış olması ya da
• bir hastalık nedeniyle (örneğin Eppstein-Barr virüsü (Pfeiffer hastalığı), insan herpes virüsü tip 8 veya HIV enfeksiyonu) ortaya çıkmış olması.

CNS lenfomunda görülen şikayetler çok çeşitli olabilir. Bu şikayetler, tümörün büyüklüğüne ve merkezi sinir sistemindeki tam konumuna bağlıdır.

Aşağıdaki belirtiler, CNS lenfomasıyla ilişkili olarak en sık görülür:

• Hastaların yarısından fazlasında, "beyin kaynaklı psikolojik sendrom" olarak adlandırılan bir durum görülür: Bu, aniden ortaya çıkan psikolojik bozukluklardır. Bunlara örnek olarak şunlar verilebilir
  • hafıza bozuklukları,
  • ilgisizlik ve kayıtsızlık,
  • Anksiyete,
  • yorgunluk,
  • duygusal davranış değişiklikleri ve
  • felç, baş dönmesi veya konuşma bozuklukları gibi nörolojik bozukluklar.
• Hastaların yüzde 50'den fazlası baş ağrısı ve vücudun çeşitli bölgelerinde gezici ağrılardan şikayet etmektedir.
• Etkilenenlerin yaklaşık üçte biri, artmış beyin basıncı nedeniyle mide bulantısı çeker; bazı durumlarda bu bulantıya kusma da eşlik eder.
• Nadir durumlarda nöbetler, gece terlemesi, ateş veya kilo kaybı da görülebilir.
• CNS lenfomu gözleri etkilediğinde görme yetisi bozulur.

Genellikle merkezi sinir sistemi lenfomunun ilk teşhisi nispeten hızlı bir şekilde konur. Bunun başlıca nedeni, tümörün nispeten hızlı büyümesi ve hastalık belirtilerinin buna paralel olarak ilerlemesidir.

Ancak bazı belirtiler, merkezi sinir sisteminin diğer hastalıkları için de tipiktir. Şikayetler çok belirgin değilse ve daha çok belirsizse, tanı konulması bazen biraz daha uzun sürebilir.

Beyin hastalığı şüphesi durumunda, genellikle bilgisayarlı tomografi (BT) ile başın incelenmesi yapılır. Doktor bu inceleme sırasında bir tümör tespit ederse, tümörün türünü ve hastalığın ne kadar ilerlemiş olduğunu mümkün olan en kısa sürede belirlemek gerekir.

Bunu

• nörolojik muayeneler,
• kan değerlerinin analizi ve
• beyin omurilik sıvısı alınması yapılır.

En kesin sonuçları manyetik rezonans tomografi (MRG) sağlar. Ancak bu görüntüler, beyin tümörünün türünü kesin olarak belirlemeye yetmez. Kesin bir tanı için lenfomadan doku örneği alınması gerekir.

Doku örneği, stereotaktik biyopsi yöntemi ile kafatası dergisinde açılan minik bir delikten içi boş bir iğne yardımıyla alınır. Bu yöntem günümüzde en yaygın olarak kullanılan yöntemdir.

CNS lenfomu tanısı konulduktan sonra, doktorlar vücutta başka lenfom odakları olup olmadığını araştırır. Bu araştırmada

• gövde bilgisayarlı tomografisi,
• kemik iliği ponksiyonu ve
• erkeklerde testis ultrasonu yardımcı olur.

Sonuç olarak, bu durum ikincil bir CNS lenfomu, yani başka bir tümörün metastazı da olabilir.

Herhangi bir tedavi uygulanmazsa, bir CNS lenfomu kısa sürede ölüme yol açar. Bu nedenle hızlı müdahale gereklidir.

Diğer beyin tümörlerinde sıklıkla uygulanan tam cerrahi rezeksiyon, CNS lenfomunda ise etkili değildir. Uzun vadede kemoterapi ve radyoterapinin kombinasyonu veya tek başına kemoterapi daha umut vericidir.

Hastanın yaşına bağlı olarak, her bir tedavi şeklinin hem etkisi hem de yan etkileri farklılık gösterir. Bu nedenle her zaman hastaya özel bir tedavi yolu izlenmelidir. Aşağıdaki ayrımlar yapılır:

• başlangıç tedavisi (indüksiyon tedavisi) ile
• sağlık durumunu sağlamlaştırmaya yönelik takip eden konsolidasyon tedavisi arasında ayrım yapılır.

Kemoterapi ilacı metotreksat, indüksiyon tedavisinde en sık kullanılan ilaçtır. Her yaştan hastaya uygulanabilmesi de bu ilacın bu kadar popüler olmasının bir nedenidir. Ayrıca sitarabin, ifosfamid ve tiotepa maddeleri de etkilidir.

Kemoterapiye ek olarak, doktorlar genellikle bir antikor tedavisini tercih eder (kombinasyon halinde kemoimmünoterapi olarak adlandırılır). Bu tedavide, rituximab adlı etken madde tümör hücrelerinin yüzey yapılarına bağlanır ve böylece bunların yok edilmesini tetikler.

Konsolidasyon tedavisinde

• radyoterapi,
• geleneksel kemoterapi veya
• yüksek doz kemoterapi ve ardından otolog kök hücre nakli (kısaltması HDT-ASZT)

kullanılabilir. Ancak radyasyon tedavisi, hafıza performansında bozulma veya yaşam kalitesinde düşüş gibi nörolojik sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, mümkünse alternatif tedaviler tercih edilmelidir. Özellikle HDT-ASZT, bugüne kadar genellikle çok iyi uzun vadeli sonuçlar vermiştir. Bu tedavide, kemoterapi öncesinde hastadan kök hücreler alınır ve daha sonra tekrar hastaya nakledilir.

Köklü tedavi merkezlerinde görev yapan hematoloji ve onkoloji uzmanları, CNS lenfomu hastaları için doğru başvuru noktasıdır.

Uzman arama konusunda “Malign Lenfomlar Yetkinlik Ağı” yardımcı olabilir. Burada, CNS lenfom tedavisinde uzun yıllara dayanan deneyime sahip hastaneler ve uzman doktor muayenehanelerini bulabilirsiniz.

Alman Lösemi ve Lenfoma Yardım Birliği (Bundesverband Deutsche Leukämie- & Lymphom-Hilfe e.V.) bünyesinde, lösemi ve lenfoma hastaları için kurulmuş destek grupları yer almaktadır. Burada size en yakın destek grubunu arayabilirsiniz. Ayrıca çok sayıda broşür, kaynak ve etkinlik bilgisi de mevcuttur.

CNS lenfomu özellikle agresif bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, hastaya en uygun şekilde uyarlanmış bir tedavi ile hastalık birkaç yıl boyunca kontrol altına alınabilir.

Bağışıklık sistemi iyi işleyen genç hastalarda, bazı durumlarda tam bir iyileşme bile mümkündür.

Primer CNS lenfomu, nadir görülen bir malign hastalıktır ve merkezi sinir sistemi lenfomları arasında yer alır. Çoğu durumda, ilk tanı anında CNS içindeki yapılarla sınırlı olan bir DLBCL söz konusudur. Tanı için, dikkat çeken beyin lezyonlarının MRG görüntüleri ve çoğunlukla beyin cerrahisi yoluyla alınan bir biyopsinin histopatolojik incelemesi özel önem taşır.

PZNSL tedavisi sıklıkla, örneğin rituksimab ile kombinasyon halinde uygulanan MTX içeren bir indüksiyon tedavisine dayanır; uygun hastalarda bu tedavinin ardından bir konsolidasyon tedavisi uygulanabilir. Yaş, genel sağlık durumu ve hastalığın yaygınlığına bağlı olarak, yüksek doz kemoterapi, idame tedavisi veya diğer ilaç tedavileri de değerlendirilebilir.

Diğer malign beyin tümörlerinin aksine, rezeksiyon genellikle ikincil bir rol oynar. Sekonder CNS lenfomaları, CNS dışında sistemik bir hastalığın varlığı ve bunun merkezi sinir sistemini etkilemesi açısından primer CNS lenfomalarından farklılık gösterir. Tanı ve tedaviye ilişkin güncel öneriler, diğer kaynakların yanı sıra Onkopedia tarafından da sunulmaktadır.

Birincil CNS lenfomu nedir?
Birincil CNS lenfomu (PZNSL), uluslararası literatürde Primary CNS Lymphoma veya Primary Central Nervous System Lymphoma olarak da adlandırılır ve merkezi sinir sisteminde birincil olarak gelişen kötü huylu bir lenfomdur. Etkilenen bölgeler arasında beyin, meninksler, gözler veya omurilik sayılabilir. Bu CNS lenfomlarının büyük çoğunluğu B hücreli lenfomlardır, özellikle de DLBCL. Buna karşılık, sistemik bir lenfomun merkezi sinir sistemini etkilemesi durumunda sekonder CNS lenfomundan söz edilir.

CNS lenfoması hangi semptomlara neden olur?
Semptomlar, tümörün veya beyin lezyonlarının bulunduğu yere göre değişir. Örneğin, fokal nörolojik bozukluklar, kişilik veya davranış değişiklikleri, bilişsel bozukluklar, baş ağrısı veya görme bozuklukları görülebilir. Bu tür şikayetler birçok başka hastalıkta da ortaya çıkabileceğinden, bir CNS lenfomu sadece belirtilere dayanarak teşhis edilemez.

CNS lenfomunun teşhisi nasıl yapılır?
Teşhis sürecinde özellikle kontrast madde kullanılarak yapılan beyin MRG'si yer alır. Primer CNS lenfomu şüphesi durumunda kesin tanı koymak için genellikle stereotaktik biyopsi ve histopatolojik inceleme gereklidir. Bulgulara bağlı olarak, CNS içinde veya dışında bir tutulum olup olmadığını belirlemek için göz muayenesi, beyin omurilik sıvısı (likör) incelemesi ve diğer tetkikler de yapılabilir.

Birincil CNS lenfomu nasıl tedavi edilir?
PZNSL tedavisi, diğer birçok beyin tümörünün tedavisinden farklıdır. Yüksek dozda metotreksat bazlı kemoterapi, genellikle kombinasyon tedavisi kapsamında ve tedavi planına bağlı olarak rituksimab ile birlikte uygulanarak merkezi bir rol oynar. İndüksiyon tedavisinin ardından, uygun hastalarda örneğin otolog kök hücre nakli ile birlikte yüksek doz kemoterapi gibi bir konsolidasyon tedavisi uygulanabilir. Ayrıca belirli tedavi durumlarında radyoterapi de kullanılabilir.

Bir CNS lenfomu cerrahi olarak çıkarılabilir mi?
Diğer birçok beyin tümöründen farklı olarak, PZNSL’de tam cerrahi rezeksiyon geleneksel olarak standart tedavinin odak noktası değildir. Nöroşirürjik müdahale genellikle öncelikle biyopsi ve dolayısıyla histopatolojik tanının kesinleştirilmesi amacıyla yapılır. Seçilmiş durumlarda rezeksiyonun uygun olup olmayacağı, hasta bazında ve disiplinler arası bir değerlendirmeyle belirlenir. İlerleyen tedavi için özellikle ilaç tedavisi ve uzman hematoloji-onkoloji yaklaşımları belirleyicidir.