Χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο του παγκρέατος | Ειδικοί και πληροφορίες

Το πάγκρεας βρίσκεται στην άνω κοιλιακή χώρα, πίσω από το στομάχι, και ανατομικά χωρίζεται από τα δεξιά προς τα αριστερά στις ακόλουθες δομές:

• Κεφάλι
• Σώμα και
• ουρά

Η κεφαλή του παγκρέατος βρίσκεται στο τόξο του δωδεκαδακτύλου, όπου καταλήγουν ο χολικός πόρος και ο παγκρεατικός πόρος. Και οι δύο πόροι διατρέχουν την κεφαλή του αδένα, όπου ενώνονται και εκβάλλουν στο δωδεκαδάκτυλο μέσω της θηλής.

Το σώμα του αδένα βρίσκεται μπροστά από την αορτή, κοντά στα αγγεία που τροφοδοτούν τα όργανα της άνω κοιλιακής χώρας και το έντερο.

Η ουρά του αδένα εκτείνεται προς τη σπλήνα και μοιράζεται τα αιμοφόρα αγγεία μαζί της.

Ένα πυκνό δίκτυο λεμφαγγείων διατρέχει την οπίσθια κοιλιακή χώρα, όπου τα καρκινικά κύτταρα μπορούν να εξαπλωθούν ευρέως. Ο αδένας τροφοδοτείται πολύ καλά με αίμα από πολλές κατευθύνσεις. Τα κύτταρα που παράγουν ινσουλίνη βρίσκονται σε ιδιαίτερα υψηλή πυκνότητα στην ουρά.

Εικ. 1: Σχηματική ανατομία του παγκρέατος. Ο στομάχος, που βρίσκεται μπροστά από τον αδένα, υποδηλώνεται με τη σιλουέτα του. L=Ήπαρ, G=Χοληδόχος κύστη και χοληδόχοι πόροι, M=Στομάχι, B=Πάγκρεας, Mi=Σπλήνα, Z=Δωδεκαδάκτυλο, Ba=Κοιλιακή αρτηρία, P=Πυλαία φλέβα.

Δεδομένου ότι η φύση σχεδιάζει γενναιόδωρα τα όργανα και δημιουργεί αποθέματα, η απώλεια του 50% του αδένα μπορεί να μην έχει αρνητικές επιπτώσεις.

Αυτό δεν ισχύει για τους διαβητικούς, των οποίων η παραγωγή ινσουλίνης ήταν ήδη ανεπαρκής. Τα πεπτικά ένζυμα και η χορήγηση ινσουλίνης μπορούν να αντισταθμίσουν την ανεπάρκεια του παγκρέατος.

Το πάγκρεας έχει διπλή λειτουργία:

Είναι ο σημαντικότερος παραγωγός πεπτικών ενζύμων και διευκολύνει την απορρόφηση των λιπών από την τροφή. Η έλλειψη αυτών των ενζύμων προκαλεί λιπαρά, δυσώδη κόπρανα και σταδιακή απώλεια βάρους.

Παράγει ινσουλίνη και, ως εκ τούτου, αποτελεί βασικό όργανο για τη ρύθμιση του σακχάρου στο αίμα. Η έλλειψη ινσουλίνης οδηγεί σε διαβήτη τύπου 2, ο οποίος απαιτεί θεραπεία με ινσουλίνη.

Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι μια κακοήθης νεοπλασία που μπορεί να προέλθει από όλους τους κυτταρικούς πληθυσμούς του αδένα. Η συχνότερη μορφή, ωστόσο, προέρχεται από το σύστημα των πόρων (καρκίνωμα των πόρων, σε ποσοστό 95%).

Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι επιθετικός και χαρακτηρίζεται από ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και πρόωρη μετάσταση (εξάπλωση). Ήδη με μέγεθος λίγων εκατοστών φτάνει στην κάψουλα του οργάνου, η οποία, ως λεπτή μεμβράνη, δεν αποτελεί πραγματικό φράγμα. Πίσω από αυτήν βρίσκονται ζωτικές δομές, οι οποίες διηθούνται μετά τη διάρρηξη του καρκινικού όζου.

Από νωρίς, τα καρκινικά κύτταρα μεταφέρονται μέσω της λεμφικής οδού στο πυκνό δίκτυο των λεμφαδένων. Δεν πρόκειται για ένα πολυεπίπεδο σύστημα φιλτραρίσματος, όπως αυτό που γνωρίζουμε από τον καρκίνο του εντέρου. Ως εκ τούτου, η προσβολή των λεμφαδένων αποτελεί συνήθως δείκτη γενικευμένης εξάπλωσης του καρκίνου.

Αυτή η μετάσταση πραγματοποιείται κυρίως μέσω του πυκνού κυκλοφορικού συστήματος σε απομακρυσμένα όργανα. Πρώτα απ’ όλα στο ήπαρ, όπου στη συνέχεια αναπτύσσονται αντίστοιχες ηπατικές μεταστάσεις.

Τέλος, ο καρκίνος μπορεί επίσης να εισέλθει απευθείας στην κοιλιακή κοιλότητα μέσω της αποκόλλησης επιφανειακών καρκινικών κυττάρων. Εκεί, οι μεταστάσεις μπορούν να οδηγήσουν σε εντερική απόφραξη.

Διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος

Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι ο όγδοος πιο συχνός καρκίνος στη Γερμανία, με 15.000 νέες περιπτώσεις.

Λίγα είναι γνωστά για τις αιτίες του. Η νικοτίνη, το αλκοόλ και ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελούν ήπιους παράγοντες κινδύνου. Σε λίγους ασθενείς παρατηρείται οικογενειακή συγκέντρωση της νόσου. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει σαφώς καθορισμένη ομάδα κινδύνου.

Πιθανώς ορισμένα καρκινώματα αναπτύσσονται από προκαρκινικές αλλοιώσεις του αγωγού που μοιάζουν με πολύποδες. Δεν υπάρχει ενδοσκόπηση του συστήματος των αγωγών ως προληπτική εξέταση.

Επίσης, η έγκαιρη ανίχνευση μέσω υπερήχου αυτού του οργάνου, το οποίο βρίσκεται βαθιά στην οπίσθια κοιλιακή χώρα, είναι αδύνατη. Για τον λόγο αυτό, οι γιατροί εντοπίζουν τους περισσότερους όγκους του παγκρέατος μόνο ακτινολογικά, μέσω αξονικής τομογραφίας (CT) ή μαγνητικής τομογραφίας (MRT). Η νέα PET-CT δεν παίζει ακόμη ρόλο στην κλινική ρουτίνα.

Γι' αυτό οι γιατροί διαγιγνώσκουν τον καρκίνο συνήθως μόνο μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων.

Συμπτώματα του καρκίνου του παγκρέατος

Τα συμπτώματα του όγκου είναι μη ειδικά και συνήθως αποτελούν ενδείξεις προχωρημένης ανάπτυξης:

• Πίεση στην άνω κοιλιακή χώρα
• πόνος που εκπέμπεται προς την πλάτη
• νεοεμφανιζόμενος σακχαρώδης διαβήτης
• μαλακά κόπρανα με λιπαρή οσμή

Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι μπορεί να μεσολαβήσουν πολύτιμοι μήνες μεταξύ της εμφάνισης των πρώτων συμπτωμάτων και της διάγνωσης. Όταν οι όγκοι πλησιάζουν την παπίλλα (έξοδος του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου), εμποδίζουν την εκροή της χολής στο έντερο. Προκαλούν ίκτερο. Αυτός ο ανώδυνος ίκτερος θεωρείται κύριο σύμπτωμα των όγκων της κεφαλής του παγκρέατος.

Ισχύει ο κανόνας: όσο πιο κοντά στη θηλή, τόσο νωρίτερα εμφανίζεται ο χαρακτηριστικός ίκτερος και διαγιγνώσκεται ο όγκος. Όσο πιο μακριά βρίσκεται ο καρκίνος από τη θηλή, τόσο αργότερα εμφανίζονται τα συμπτώματα και γίνεται η διάγνωση.

Εάν οι όγκοι περιορίζονται στο πάγκρεας, οι γιατροί μπορούν να τους αφαιρέσουν μέσω ριζικής χειρουργικής επέμβασης. Η ογκολογική προθεραπεία με χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία δεν έχει καθιερωθεί για τον καρκίνο του παγκρέατος.

Η ακτινολογική διάγνωση της εξάπλωσης (ιδίως η αξονική τομογραφία) δείχνει αν ο όγκος είναι χειρουργήσιμος. Αυτή εντοπίζει τον όγκο και διαπιστώνει αν έχουν προσβληθεί γειτονικές δομές και λεμφαδένες, καθώς και άλλα όργανα όπως το ήπαρ.

Γενικά, χειρουργείται μόνο ο τοπικά περιορισμένος καρκίνος. Για το προχωρημένο καρκίνωμα δεν υπάρχει μέχρι σήμερα αποτελεσματική ογκολογική θεραπεία, αλλά μόνο χημειοθεραπεία με στόχο την ανακούφιση των συμπτωμάτων.

Χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο του παγκρέατος στην περίπτωση καρκινώματος της κεφαλής του παγκρέατος

Η έκταση της χειρουργικής επέμβασης για τον καρκίνο του παγκρέατος εξαρτάται από τη θέση του όγκου.

Το καρκίνωμα της κεφαλής του παγκρέατος απαιτεί την αφαίρεση:

• της κεφαλής του παγκρέατος μαζί με τη χοληδόχο κύστη και τον κύριο χοληδόχο πόρο
• του δωδεκαδακτύλου και των περιβάλλοντων λεμφαδένων

Αυτή η χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο του παγκρέατος ονομάζεται δωδεκαδακτυλοπαγκρεατεκτομή με διατήρηση του πυλωρού κατά Traverso-Longmire (Εικ. 2).

Τα τελευταία είκοσι χρόνια έχει αντικαταστήσει ως χρυσό πρότυπο την κλασική εκτομή με μερική αφαίρεση του στομάχου κατά Kausch-Whipple.

Εικ. 2: Έκταση της εκτομής στο καρκίνωμα της κεφαλής του παγκρέατος

Στο δεύτερο μέρος αυτής της πολύπλοκης χειρουργικής επέμβασης για τον καρκίνο του παγκρέατος, η οποία διαρκεί αρκετές ώρες, οι γιατροί πρέπει να αποκαταστήσουν τη συνέχεια. Αυτό σημαίνει ότι συνδέουν το πάγκρεας, τον χολικό πόρο και το στομάχι με το λεπτό έντερο (Εικ. 3).

Περιστασιακά, διοχετεύουν το υπόλοιπο του αδένα προς τον στομάχι.

Λίγοι μόνο ειδικοί μπορούν να εκτελέσουν αυτή την πολύπλοκη χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο του παγκρέατος. Παγκοσμίως, πραγματοποιείται σχεδόν αποκλειστικά με την παραδοσιακή ανοιχτή τεχνική.

Εικ. 3: Ανακατασκευή με το ανυψωμένο λεπτό έντερο, στο οποίο συνδέονται το υπόλοιπο του παγκρέατος, οι χοληδόχοι πόροι και ο στομάχος.

Χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο του παγκρέατος σε όγκους στο σώμα του παγκρέατος

Οι όγκοι στο σώμα του παγκρέατος σπάνια υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση. Εξαπλώνονται νωρίς στα γειτονικά αγγεία και δεν είναι πλέον χειρουργήσιμοι.

Σε σπάνιες περιπτώσεις χειρουργήσιμου καρκίνου του σώματος του παγκρέατος, οι γιατροί αφαιρούν το σώμα μαζί με τους περιβάλλοντες λεμφαδένες. Προς την κεφαλή, μπορούν να συρράψουν τον αδένα. Ωστόσο, πρέπει να συνδέσουν την ουρά του παγκρέατος με έναν αποκομμένο εντερικό βρόχο.

Χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παγκρέατος στην ουρά του παγκρέατος

Οι γιατροί σπάνια εντοπίζουν εγκαίρως τον καρκίνο στην ουρά του παγκρέατος. Ως εκ τούτου, σπάνια είναι χειρουργήσιμος.

Ωστόσο, η ριζική εκτομή της ουράς του παγκρέατος είναι σχετικά απλή (Εικ. 4). Οι γιατροί αποκόπτουν την ουρά από το σώμα του αδένα και την αφαιρούν μαζί με τη σπλήνα, λόγω της κοινής αιματικής παροχής. Δεν απαιτείται πολύπλοκη ανακατασκευή.

Συχνά, οι εκτομές του παγκρέατος πραγματοποιούνται με ελάχιστα επεμβατική μέθοδο (τεχνική «κλειδαρότρυπας» ή λαπαροσκοπικά).

Εικ. 4: Έκταση της εκτομής της ουράς του παγκρέατος. Το άκρο του υπολειπόμενου αδενικού ιστού κλείνεται.

Άλλες χειρουργικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του παγκρέατος

Πολύ σπάνια πραγματοποιούνται χειρουργικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του παγκρέατος, όπως π.χ. η μερική αφαίρεση προσβεβλημένων γειτονικών οργάνων, όπως το παχύ έντερο, το στομάχι ή το ήπαρ.

Επίσης, η ολική αφαίρεση του παγκρέατος (παγκρεατεκτομή) δεν αποτελεί τυπική ογκολογική θεραπεία, αλλά μάλλον μέρος της διαχείρισης επιπλοκών σε περίπτωση σοβαρής φλεγμονής.

Διαφορετική είναι, ωστόσο, η αφαίρεση της πυλαίας φλέβας, όταν ο καρκίνος έχει διεισδύσει στην κεφαλή αυτού του αγγείου, το οποίο είναι απαραίτητο για την αιμάτωση του ήπατος. Ο έμπειρος χειρουργός του παγκρέατος μπορεί να ανακατασκευάσει το αγγείο σε αυτή την ιδιαίτερη πρόκληση.

Η ίαση επιτυγχάνεται μόνο εάν η χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο του παγκρέατος καταφέρει να αφαιρέσει ολόκληρο τον καρκινικό ιστό.

Στη συνέχεια, μετά την ανάρρωση και την προσαρμογή του οργανισμού στη νέα ανατομία της άνω κοιλιακής χώρας, είναι δυνατή μια φυσιολογική ζωή χωρίς περιορισμούς. Η προσαρμογή μπορεί να διαρκέσει αρκετούς μήνες. 

Εάν ο όγκος έχει εξαπλωθεί (μεταστάσεις), δεν υπάρχει θεραπεία. Ωστόσο, αυτό συχνά διαπιστώνεται μόνο μετά τη χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο του παγκρέατος. Κατά τη διαδικασία αυτή, ο παθολόγος εξετάζει τους λεμφαδένες στο μικροσκόπιο με ειδική χρώση.

Εάν εντοπίσει μικροσκοπικές εστίες καρκινικών κυττάρων, η πρόγνωση είναι κακή. Διότι συνήθως ο καρκίνος επανέρχεται εντός δύο ετών. Είτε ως τοπική υποτροπή στην ίδια θέση στην οπίσθια κοιλιακή χώρα είτε ως απομακρυσμένες μεταστάσεις στο ήπαρ, στους πνεύμονες ή στα οστά.

Σε αυτή την περίπτωση δεν υπάρχει ειδική θεραπεία. Αντίθετα, η θεραπεία προσαρμόζεται στα ατομικά συμπτώματα, όπως ο πόνος, η πρόσληψη τροφής και ο ίκτερος. 

Γι’ αυτό και δεν υπάρχει καμία ουσιαστική τυποποιημένη ογκολογική παρακολούθηση μετά από χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παγκρέατος. Η ιατρική και νοσηλευτική φροντίδα έχει μάλλον παρηγορητικό χαρακτήρα.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του παγκρέατος είναι απαιτητικές και δύσκολες εξειδικευμένες επεμβάσεις. Τα αποτελέσματα της χειρουργικής έχουν βελτιωθεί συνεχώς τις τελευταίες δεκαετίες, ωστόσο οι χειρουργικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του παγκρέατος παραμένουν επιβαρυντικές για τους ασθενείς.

Μετά από παγκρεατικές εκτομές, οι γιατροί πρέπει να ελέγχουν τη λειτουργία του υπολειπόμενου παγκρέατος. Εάν χρειαστεί, ο ασθενής λαμβάνει παγκρεατικά ένζυμα ως συμπλήρωμα διατροφής και ινσουλίνη.

Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει αποτελεσματική μη χειρουργική θεραπεία. Η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία δεν μπορούν να επιφέρουν ίαση, ούτε καν σημαντική παράταση της ζωής.

Η θεραπεία του όγκου εστιάζει επομένως στα συμπτώματα και συνοδεύει τον ασθενή στους λίγους μήνες ζωής που του απομένουν.