Épanchement péricardique et tamponnade péricardique - Informations, symptômes et traitement

Le péricarde est le terme médical désignant la poche qui entoure le cœur. Il s'agit d'une sorte de poche dans laquelle se trouve le cœur. Plus précisément, le péricarde est constitué de deux membranes reliées entre elles, entre lesquelles se trouve un liquide. Ce liquide est également appelé liquide péricardique et est constamment produit puis réabsorbé par les couches du péricarde. C'est pourquoi les membranes du péricarde sont également appelées couches de tissu séreux. Pour assurer le bon fonctionnement du péricarde, une quantité de liquide comprise entre 10 et 50 ml est nécessaire entre les couches. Cet espace est également appelé cavité péricardique.

Chez les patients présentant un épanchement péricardique, une quantité excessive de liquide s'accumule entre les parois du péricarde. Le liquide qui se forme est continuellement réabsorbé par l'organisme afin d'assurer une circulation stable. Cependant, en cas d’épanchement péricardique, la quantité de liquide entrant dans la cavité péricardique est, le plus souvent en très peu de temps, bien supérieure à celle qui en sort, de sorte que celle-ci se remplit progressivement. Le muscle cardiaque ainsi comprimé perd de son efficacité et ne peut plus remplir complètement les ventricules de sang. Cette limitation affecte principalement le remplissage diastolique, ce qui réduit encore davantage la capacité cardiaque. Si le volume de liquide augmente rapidement, environ 150 à 200 ml suffisent déjà à provoquer une insuffisance cardiaque. En cas d’épanchement chronique, qui se forme sur plusieurs semaines ou mois, jusqu’à 2 000 ml peuvent s’accumuler avant que des problèmes n’apparaissent.

Beaucoup de personnes appellent également cette maladie « épanchement péricardique », car la cavité péricardique touchée se trouve juste à côté du péricarde. Les petits épanchements péricardiques ne sont que très rarement remarqués par les personnes concernées. Un épanchement péricardique mineur ne provoque pas encore de signes ni de symptômes perceptibles. Ce n’est qu’en cas d’épanchements importants que de nombreux troubles apparaissent. Outre une diminution du débit cardiaque, on observe souvent des symptômes évocateurs d'une insuffisance cardiaque. Parmi ceux-ci figurent une congestion sanguine clairement visible dans les veines du cou ainsi qu'une coloration bleutée des lèvres.

Un tamponnade péricardique est une forme d'épanchement péricardique mettant immédiatement la vie en danger, dans laquelle du liquide s'accumule rapidement dans la cavité péricardique, entraînant une augmentation critique de la pression. Cela limite la dilatation normale du cœur pendant la phase de remplissage, ce qui altère considérablement le remplissage diastolique et empêche le cœur de recevoir suffisamment de sang. Il en résulte une diminution du débit cardiaque, qui affecte en particulier l'ensemble du cœur et la fonction cardiaque droite et peut conduire à une insuffisance cardiaque grave. Les signes cliniques typiques sont une congestion veineuse jugulaire visible, une chute de la pression artérielle ainsi que le pulsus paradoxus caractéristique. En l'absence de traitement, un état de choc peut rapidement survenir, c'est pourquoi la tamponnade péricardique constitue une urgence médicale immédiate.

Diverses causes peuvent entraîner un épanchement péricardique. 

• Lésion cardiaque
• Crise cardiaque (infarctus du myocarde)
• Maladies infectieuses
• Endocardite
• Maladies tumorales (cancer du sein et du poumon)
• Chirurgie cardiaque
• Infections bactériennes ou fongiques
• Idiopathique (sans cause identifiable)

Parmi les causes rares mais potentiellement mortelles figure également la dissection aortique, qui peut entraîner une hémorragie rapide dans le péricarde. Dans environ la moitié des cas, aucune cause claire ne peut toutefois être identifiée (idiopathique).

Un épanchement péricardique est-il dangereux ?

Comme un épanchement péricardique peut entraîner une diminution ou une suppression de la fonction de pompage du cœur, tout épanchement péricardique est en principe potentiellement mortel. Il existe toutefois une forme particulièrement dangereuse : l'épanchement péricardique hémorragique, également appelé hématopéricarde. Il s'agit d'un saignement dans le péricarde, provoqué notamment par une rupture ventriculaire.

On entend par là une déchirure de la paroi cardiaque, qui peut survenir par exemple lors d'un infarctus du myocarde étendu. Cela s'explique par le fait que l'infarctus du myocarde entraîne la nécrose du tissu musculaire et que, en raison de la formation de cicatrices, celui-ci n'est plus aussi stable qu'auparavant. La déchirure entraîne une hémorragie importante et rapide dans le péricarde, qui peut comprimer complètement les ventricules. On parle alors de tamponnade cardiaque, qui constitue une urgence médicale aiguë.

Si l'hémorragie n'est pas immédiatement stoppée, si le péricarde n'est pas ouvert et si l'hématome n'est pas évacué, le danger de mort est absolu. Une lésion du cœur, par exemple due à un coup de couteau ou à une balle de pistolet, peut également entraîner une tamponnade péricardique. Enfin, une déchirure de l'aorte au niveau de sa partie initiale entraîne régulièrement un hématopéricarde ou une tamponnade pericardique. 

L'hématopéricarde est une complication heureusement très rare, mais grave et potentiellement mortelle, pouvant survenir lors d'un cathétérisme cardiaque ou de l'implantation d'un stimulateur cardiaque. Dans ces cas, on parle d'hématopéricarde d'origine iatrogène, ce qui signifie « causé par le médecin ».

Quelles maladies infectieuses peuvent entraîner un épanchement péricardique ?

De nombreuses maladies infectieuses peuvent également entraîner un épanchement péricardique. Il survient ainsi fréquemment en association avec la tuberculose, l’herpès et le VIH. De plus, l’épanchement péricardique et l’insuffisance cardiaque s’influencent mutuellement. Alors que la constriction du muscle cardiaque entraîne une diminution drastique de la fonction cardiaque, l'insuffisance cardiaque provoque également une accumulation de liquide dans la cavité péricardique en raison d'un débit cardiaque insuffisant. De plus, cette maladie est souvent un facteur de risque en cas de chirurgie cardiaque. Il n’est pas rare qu’une légère inflammation du péricarde (péricardite) survienne, pouvant rapidement entraîner un épanchement.

Enfin, plusieurs types de cancer peuvent également être à l'origine de cette affection. Outre le cancer du sein et le cancer du poumon, la leucémie est également connue pour provoquer un épanchement péricardique grave. Par ailleurs, les rhumatismes, la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn entraînent ces symptômes classiques. Il s'agit là de trois maladies immunologiques particulièrement graves.

Un épanchement péricardique grave peut entraîner de nombreuses complications. En règle générale, les patients souffrent d’

• d'une détresse respiratoire sévère,
• d'une faible capacité d'effort et
• d'une toux douloureuse.

Cependant, si la maladie n'est pas traitée, les lèvres deviennent rapidement bleues et il se produit ce qu'on appelle un tamponnade péricardique. Il s'agit d'un état dans lequel le cœur ne peut plus remplir ses fonctions en raison de la pression énorme exercée par la cavité péricardique. De plus, les artères coronaires sont souvent rétrécies par le péricarde qui ne cesse de s'étendre. Elles ne peuvent donc plus alimenter le cœur en oxygène et en nutriments nécessaires. Cela conduit généralement à un arrêt cardiaque et au décès du patient. Dans les cas graves, cela peut entraîner une augmentation rapide du volume péricardique, avec des conséquences potentiellement mortelles.

En cas de suspicion d'épanchement péricardique, il faut agir rapidement. Même une forme bénigne de la maladie peut entraîner un épanchement péricardique grave et, par conséquent, des complications sérieuses. C'est pourquoi une échographie cardiaque (échocardiographie) est prescrite dès les premiers soupçons. Outre la quantité de liquide, une « alternance électrique » sur l'ECG peut également indiquer la présence d'épanchements importants. Dans certains cas, une tomodensitométrie (TDM) est également réalisée. Si ces examens confirment le diagnostic, il peut également s'avérer nécessaire de prélever un peu de liquide de la cavité péricardique. Cette intervention est appelée « ponction péricardique » en médecine. Le liquide prélevé doit ensuite être analysé, notamment pour détecter la présence de cellules cancéreuses et d'agents pathogènes.

Scanner d'un épanchement péricardique ; par James Heilman, MD - Travail personnel, CC BY-SA 3.0, lien

Ensuite, on procède généralement à une anamnèse. Dans le cadre de l'anamnèse, on tient compte en particulier des antécédents médicaux, des infections ou des événements traumatiques. Celle-ci sert notamment à identifier tous les facteurs de risque ainsi que les éventuelles maladies héréditaires du patient. Dans la plupart des cas, l'anamnèse ne donne pas de résultat concret, mais elle permet d'exclure de nombreuses maladies dangereuses comme cause possible.

Pour le diagnostic médical et le traitement, il suffit toutefois que le patient se plaigne d'essoufflement et de fatigue persistante et que l'excès de liquide péricardique soit clairement visible lors d'une échographie ou d'un scanner. Dans les cas graves, ce liquide entoure tout le cœur et est donc clairement visible.

Le traitement d'un épanchement péricardique dépend essentiellement de la gravité de la maladie et de sa cause. Un épanchement chronique n'entraîne que rarement des complications graves et n'est généralement plus traité, notamment chez les patients très âgés. Cela s'explique entre autres par le fait que tout traitement comporte des risques et que ceux-ci peuvent avoir des conséquences graves, en particulier chez les personnes âgées. C'est pourquoi, chez les patients âgés présentant peu de symptômes, on renonce aux mesures invasives (comme une ponction ou une drainage). Un épanchement péricardique aigu, en revanche, représente un danger immédiat qui doit être traité quel que soit l'âge. 

En principe, le traitement dépend de la maladie sous-jacente. En cas d'épanchements légers causés par des infections, on traite en premier lieu la maladie infectieuse. Dans certains cas, notamment en cas d'infections virales, il suffit de rester alité pendant quelques jours. Une consultation médicale reste toutefois indispensable, car les épanchements péricardiques graves peuvent rapidement mettre la vie en danger. En cas de douleurs, un traitement médicamenteux peut s’avérer nécessaire et utile. En règle générale, on utilise de petites doses d’ibuprofène. En cas d’infection persistante, en particulier si elle est d’origine bactérienne, un traitement spécifique par antibiotiques est alors prescrit.

Dans certains cas, le traitement médicamenteux ne donne pas de résultats. Une ponction péricardique peut alors s'avérer nécessaire. Cette procédure consiste à insérer une aiguille dans la cavité péricardique du patient, puis à retirer l'excès de liquide à l'aide d'une canule. Cette intervention peut être utilisée à des fins tant diagnostiques que thérapeutiques et est appelée ponction péricardique diagnostique. Dans les cas aigus, la ponction sert avant tout à soulager rapidement le cœur.