Артроз в пожилом возрасте — это не просто износ

Артроз — это прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся потерей и перестройкой суставного хряща. Оно затрагивает не только хрящ, но и весь сустав — кости, связки, суставную оболочку, окружающие мышцы. В контексте гериатрии и медицины пожилых людей это самое распространённое суставное заболевание.

Термин «износ» вводит в заблуждение. Артроз — это не механический износ, как у шины, а активный биологический процесс с воспалительными, гормональными и метаболическими компонентами. Это важно с клинической точки зрения, поскольку на этом основании можно разработать подходы к лечению, выходящие за рамки простого обезболивания.

• Артроз коленного сустава (гонартроз): самая распространённая форма. Часто с преобладанием медиальной (внутренней) боли. Симптомы: боль при первых движениях утром, боль при нагрузке при подъёме по лестнице, позже — боль в покое.
• Артроз тазобедренного сустава (коксартроз): вторая по частоте форма. Боль в паху, при вставании и длительной ходьбе. Часто диагностируется поздно, поскольку боль часто иррадиирует в бедро или колено.
• Артроз суставов пальцев рук: особенно часто встречается у женщин в постменопаузе. Узлы Гебердена на концевых суставах, узлы Бушара на промежуточных суставах. Сопровождается болью, но с функциональной точки зрения часто удивительно хорошо переносится.
• Артроз седловидного сустава большого пальца (ризартроз): очень распространён. Боли при захвате предметов, особенно при открывании банок.
• Артроз позвоночника: часто проявляется в виде болей в спине. Сложное взаимодействие с дегенерацией межпозвоночных дисков и изменениями осанки.
• Артроз плечевого и голеностопного суставов: встречается реже, но с возрастом становится всё более распространённым.

→ Оперативное лечение, если консервативная терапия не дает достаточного эффекта: эндопротезирование суставов в пожилом возрасте.

→ В частности, по поводу протеза тазобедренного сустава: тотальный эндопротез тазобедренного сустава с 80 лет.

→ Особенности эндопротезирования коленного сустава: эндопротезирование коленного сустава в пожилом возрасте.

• Рентгенологические признаки артроза: выявляются у более чем 70 процентов людей старше 65 лет
• Симптоматический артроз: примерно у 40 процентов людей старше 65 лет
• Наиболее частая причина хронических болей в суставах в пожилом возрасте
• Одна из наиболее распространённых причин снижения подвижности и повышенного риска падений в пожилом возрасте

Важный момент: не всякий рентгенологически подтверждённый артроз сопровождается симптомами. И не каждый симптом имеет соответствующий признак на рентгенограмме. Несоответствие между рентгенограммой и симптомами — это правило, а не исключение.

• Возраст: самый значимый отдельный фактор.
• Женский пол: особенно после менопаузы.
• Избыточный вес: оказывает механическое и метаболическое воздействие. Каждый лишний килограмм при ходьбе увеличивает нагрузку на колено в четыре раза.
• Перенесённые травмы суставов: повреждения связок, мениска, переломы повышают риск развития артроза — так же, как и перенесённый в пожилом возрасте перелом шейки бедра.
• Деформации: X-образные или O-образные ноги, дисплазия тазобедренного сустава.
• Мышечная слабость: слабые мышцы бедра ускоряют развитие артроза коленного сустава и часто являются признаком начинающейся саркопении.
• Заболевания обмена веществ: сахарный диабет в пожилом возрасте, подагра.
• Генетическая предрасположенность: при артрозе пальцев рук, а также в некоторых случаях при артрозе коленного и тазобедренного суставов.

Диагноз ставится на основании клинических данных и результатов рентгенологического исследования:

• Подробный анамнез и целенаправленный физикальный осмотр
• Функциональные тесты: объем движений, нагрузочная способность, характер походки — структурированный анализ походки может дать ценную информацию
• Рентгенография — стандартное обследование при симптоматическом артрозе
• МРТ требуется редко — в случае неясных результатов, при подозрении на проблемы с мениском или костный отек
• Пункция сустава при подозрении на сопутствующий воспалительный компонент
• При неоднозначных результатах: ревматологическое обследование для дифференциации от воспалительных заболеваний суставов, таких как ревматизм. У пожилых пациентов также рекомендуется скрининг на фрайлти для оценки общего состояния. Комплексная гериатрическая оценка позволяет систематически оценить все значимые функциональные области.

Движение — важнейшая отдельная мера

Самая распространённая ошибка в лечении артроза — совет «берегите себя». На самом деле всё наоборот. Физическая активность — в правильной дозировке — является наиболее эффективно доказанной отдельной мерой:

• Силовые тренировки укрепляют мышцы, поддерживающие суставы, и снижают нагрузку на сустав
• Аэробные тренировки улучшают кровообращение, обмен веществ и общее самочувствие
• Упражнения на подвижность сохраняют амплитуду движений
• Физиотерапия под наблюдением специалиста особенно полезна для пациентов, испытывающих страх перед движением — особенно при сопутствующей иммобильности, характерной для пожилого возраста

Рекомендация: сочетание 2–3 сеансов силовых тренировок в неделю плюс регулярная аэробная активность (плавание, езда на велосипеде, ходьба) — щадящая для суставов, но эффективная. При сильных болях начинайте с малонагрузочных упражнений, затем постепенно увеличивайте нагрузку.

→ О значении мышечной массы в пожилом возрасте: саркопения.

Снижение веса

При избыточном весе это одна из самых эффективных мер. Исследования показывают: потеря веса на 5–10 процентов может уменьшить боли в коленных суставах на 30 процентов и более. Это целесообразно даже при умеренном избыточном весе — в том числе потому, что, с другой стороны, недоедание в пожилом возрасте также представляет проблему, и поэтому при составлении сбалансированной диеты всегда следует учитывать оба этих аспекта.

Вспомогательные средства и обувь

• Трость, используемая на противоположной стороне, снижает нагрузку на пораженный сустав
• Хорошо сидящая, мягкая обувь с амортизацией
• Стельки при деформациях
• При тяжелой артрозе коленного сустава иногда используются наколенники или разгрузочные ортезы
• Поручни, сиденье-повышатель для унитаза, доска для ванны в домашних условиях — также играют важную роль в эффективной профилактике падений

Физиотерапия

• Тепло при мышечном напряжении
• Холод при воспаленных, опухших суставах
• Электротерапия (TENS) при хронических болях
• Мануальная терапия и массаж в качестве вспомогательных мер

Медикаментозная терапия

Особое внимание следует уделять применению следующих препаратов у пожилых людей:

• Парацетамол: средство первой помощи при слабых болях. Суточную дозу у пожилых пациентов следует ограничить 2–3 граммами.
• Местные НПВП (гель диклофенака, крем ибупрофена): местное применение, минимальные системные побочные эффекты, доказанная эффективность при артрозе коленного сустава и суставов пальцев рук.
• Пероральные НПВП (ибупрофен, диклофенак, напроксен): эффективны, но в пожилом возрасте могут вызывать проблемы. Риск: язвы желудка, кровотечения, почечная недостаточность, повышение артериального давления, декомпенсация сердечной недостаточности у пожилых людей. Возможны кратковременное применение и прием в низких дозах, но не в качестве длительной терапии.
• Ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб): несколько лучшая желудочно-кишечная переносимость, но аналогичные сердечно-сосудистые проблемы. Пациентам пожилого возраста с известной фибрилляцией предсердий следует проявлять особую осторожность при выборе этих препаратов.
• Опиоиды: только при неконтролируемой боли и после исчерпания других возможностей. В пожилом возрасте дозировку следует подбирать с особой осторожностью — риск падений и делирия. Для целенаправленной профилактики делирия, вызванного приемом лекарств: профилактика делирия.
• Внутрисуставные инъекции кортизона: кратковременно эффективны при остром воспалительном процессе, но при повторном применении могут повредить хрящевую ткань.
• Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты: данные противоречивы, иногда полезны у отдельных пациентов.

Самое важное утверждение о медикаментозной терапии артроза у пожилых: НПВП не являются препаратами для длительного приема. Те, кто ежедневно принимает ибупрофен или диклофенак, подвергаются риску развития язвы желудка, почечной недостаточности и сердечной недостаточности. Альтернативная стратегия: увеличить физическую активность, целенаправленно тренироваться, принимать обезболивающие только при острых приступах боли.

→ О пересмотре лекарственного лечения в пожилом возрасте: полифармация в пожилом возрасте. Тем, кто принимает несколько лекарств, следует также знать о концепции «депрескрибинга».

Операция — в частности, эндопротезирование суставов — является последним этапом лечебной цепочки, а не первым. Критерии для принятия решения:

• Ночные боли, нарушение сна из-за болей в суставах
• Значительное ограничение дальности ходьбы и повседневной активности
• Исчерпаны возможности консервативной терапии в течение не менее 6 месяцев
• Рентгенологически подтверждённый запущенный остеоартроз (один только рентген не является основанием для операции)
• Существенное ухудшение качества жизни
• Пациент подлежит оперативному лечению — возраст сам по себе здесь не является определяющим фактором. В случае травм, полученных в результате падений, применяются те же принципы, что и в гериатрической травматологии.

У пожилых пациентов перед любой плановой операцией стандартной процедурой является предоперационная гериатрическая оценка. После операции решающую роль в успехе восстановления играет ранняя гериатрическая реабилитация.

→ О решении об эндопротезировании суставов в пожилом возрасте: Эндопротезирование суставов в пожилом возрасте.

→ Об оценке предоперационного риска: Операционный риск у пожилых.

• Поощрять физическую активность вместо щадящего режима: совместные прогулки, небольшие физические нагрузки, адаптированные тренировки.
• Помогать в снижении веса: умеренные изменения, совместное планирование питания.
• Адаптировать жилое пространство: поручни, рассмотреть возможность установки подъемника для лестниц, предотвращать падения — дополнительные советы вы найдёте в нашей статье о падениях в пожилом возрасте.
• Следить за соблюдением режима приема лекарств: особенно в отношении обезболивающих — тайное самолечение безрецептурными НПВП в пожилом возрасте опасно. Если вы не уверены в взаимодействиях лекарств, стоит ознакомиться с темой полипрагмазии в пожилом возрасте.
• Сопровождайте пожилого человека к врачу: при смене лечения или принятии решений об операции.

• При появлении новых болей в суставах, продолжающихся в течение нескольких недель
• При значительном усилении существующих симптомов
• При ночных болях или болях в покое
• При нарастающем ограничении повседневной активности — признак возможной иммобильности в пожилом возрасте
• При отеке, покраснении или повышенной температуре сустава (подозрение на острое воспаление)
• При болях, требующих ежедневного приема обезболивающих
• Перед принятием решения о целесообразности операции

Первым специалистом, к которому следует обратиться, является семейный врач. Ортопеды привносят в процесс лечения специфические знания о суставах и хирургический опыт. В сложных ситуациях — при мультиморбидности, полифармации, синдроме хрупкости, склонности к падениям — гериатры дополняют общую картину. У пожилых пациентов с дополнительными нарушениями функции почек или сахарным диабетом в пожилом возрасте особенно важна тесная междисциплинарная координация. При одновременном наличии остеопороза в пожилом возрасте его также следует учесть при планировании лечения.

→ О комплексной оценке состояния в пожилом возрасте: гериатрическая оценка.