Perikardiyal efüzyon ve perikardiyal tamponad - Bilgiler, belirtiler ve tedavi

Perikard, kalp kesesini ifade eden tıbbi terimdir. Bu terim, kalbin içinde bulunduğu bir tür keseyi ifade eder. Aslında perikard, aralarında sıvı bulunan ve birbirine bağlı iki zardan oluşur. Bu sıvı, perikard sıvısı olarak da adlandırılır ve kalp kesesi katmanları tarafından sürekli olarak üretilip geri emilir. Bu nedenle kalp kesesinin zarları, seröz doku katmanları olarak da adlandırılır. Kalp kesesinin düzgün bir şekilde çalışabilmesi için tabakalar arasında 10-50 ml sıvı bulunması gerekir. Bu boşluğa perikard boşluğu da denir.

Perikardiyal efüzyonu olan hastalarda, perikard zarları arasında aşırı miktarda sıvı birikir. Oluşan sıvı, dengeli bir dolaşım sağlamak için vücut tarafından sürekli olarak emilir. Ancak perikardiyal efüzyonda, genellikle çok kısa bir süre içinde perikard boşluğuna giren sıvı miktarı çıkan sıvı miktarından çok daha fazla olur ve bu da boşluğun giderek dolmasına neden olur. Bunun sonucunda sıkışan kalp kası işlevini yitirir ve kalp odacıklarını artık tamamen kanla dolduramaz. Bu kısıtlama özellikle diyastolik dolumu etkiler ve bu da kalbin işlevselliğini daha da azaltır. Sıvı miktarı kısa sürede artarsa, kalp yetmezliğine neden olmak için yaklaşık 150–200 ml bile yeterlidir. Haftalar ve aylar boyunca gelişen kronik bir efüzyonda ise, sorun yaratmaya başlayana kadar 2000 ml’ye kadar sıvı birikebilir.

Birçok kişi bu hastalığı perikard efüzyonu olarak da adlandırır, çünkü etkilenen perikard boşluğu kalp kesesinin hemen yanında yer alır. Küçük perikardiyal efüzyonlar, hastalar tarafından çok nadiren fark edilir. Hafif bir perikardiyal efüzyon, henüz hissedilebilir belirti ve semptomlara yol açmaz. Ancak ciddi efüzyonlar ortaya çıktığında, çok sayıda şikayet görülür. Kalp fonksiyonlarında azalmanın yanı sıra, sıklıkla kalp yetmezliğine işaret eden belirtiler görülür. Bunlar arasında boyun damarlarında belirgin bir kan birikimi ve dudaklarda mavileşme sayılabilir.

Perikard tamponadı, perikard efüzyonunun akut ve hayati tehlike arz eden bir şeklidir; bu durumda perikard boşluğunda hızla sıvı birikir ve kritik bir basınç artışı meydana gelir. Bu durum, dolum aşamasında kalbin normal genişlemesini kısıtlar; böylece diyastolik dolum önemli ölçüde bozulur ve kalp artık yeterli miktarda kan alamaz. Sonuç olarak, kalbin atım hacmi azalır; bu durum özellikle kalbin genel işlevini ve sağ kalbin işlevini etkiler ve ciddi kalp yetmezliğine yol açabilir. Tipik klinik belirtiler arasında gözle görülür boyun damar tıkanıklığı, kan basıncında düşüş ve karakteristik pulsus paradoxus yer alır. Tedavi edilmezse hızla şoka yol açabileceğinden, perikardiyal tamponad acil bir tıbbi durum olarak kabul edilir.

Çeşitli nedenler perikardiyal efüzyona yol açabilir. 

• Kalp yaralanması
• Kalp krizi (miyokard enfarktüsü)
• Enfeksiyon hastalıkları
• Kalp kapakçığı iltihabı
• Tümör hastalıkları (meme ve akciğer kanseri)
• Kalp ameliyatı
• Bakteriyel veya mantar enfeksiyonları
• İdiyopatik (belirgin bir neden olmaksızın)

Nadir ancak hayati tehlike arz eden nedenler arasında, kalp kesesine hızlı bir kanamaya yol açabilen aort diseksiyonu da yer alır. Ancak vakaların yaklaşık yarısında kesin bir neden tespit edilemez (idiyopatik).

Perikardiyal efüzyon tehlikeli midir?

Perikardiyal efüzyon, kalbin pompalama gücünün azalmasına veya tamamen ortadan kalkmasına yol açabileceğinden, prensip olarak her perikardiyal efüzyon potansiyel olarak hayati tehlike arz eder. Bununla birlikte, en tehlikeli olan bir türü vardır: kanlı perikardiyal efüzyon, diğer adıyla hematoperikard. Bu durumda, ventrikül rüptürü gibi nedenlerle perikardiyal boşluğa kan sızması meydana gelir.

Bununla, örneğin yaygın bir kalp krizi sırasında ortaya çıkabilen kalp duvarındaki bir yırtık kastedilmektedir. Bunun nedeni, kalp krizi sonucu kas dokusunun tahrip olması ve yara izi oluşumu nedeniyle kalp duvarının eskisi kadar sağlam olmamasıdır. Yırtık nedeniyle kalp kesesi içine şiddetli ve hızlı bir kanama meydana gelir; bu kanama, kalp odacıklarını tamamen sıkıştırabilir. Buna perikardiyal tamponad da denir ve bu durum akut bir acil durumdur.

Kanama derhal durdurulmazsa, perikard açılmazsa ve kan birikintisi giderilmezse, hayati tehlike söz konusudur. Kalbin bıçak darbesi veya tabanca mermisi gibi bir yaralanması da perikardiyal tamponada yol açabilir. Son olarak, ana arterin (aort) çıkış bölgesinde meydana gelen bir yırtık da sıklıkla hematoperikard veya perikardiyal tamponada ile sonuçlanır. 

Hematoperikard, kalp kateterizasyonu veya kalp pili implantasyonu sırasında ortaya çıkan, neyse ki çok nadir görülen, ancak ciddi ve hayati tehlike arz eden bir komplikasyondur. Bu durumlarda, hematoperikardanın “iyatrojenik” bir nedeni olduğu söylenir; bu, “doktor tarafından neden olunan” anlamına gelir.

Hangi enfeksiyon hastalıkları perikardiyal efüzyona yol açabilir?

Çok sayıda enfeksiyon hastalığı da perikardiyal efüzyona yol açabilir. Örneğin, tüberküloz, herpes ve HIV ile birlikte sıklıkla görülür. Ayrıca, perikardiyal efüzyon ve kalp yetmezliği birbirini tetikler. Kalp kasının daralması kalp fonksiyonlarında ciddi bir azalmaya yol açarken, yetersiz kalp fonksiyonu nedeniyle ortaya çıkan kalp yetmezliği de perikard boşluğunda sıvı birikimine neden olur. Ayrıca bu hastalık, sıklıkla kalp ameliyatı riskini de beraberinde getirir. Kalp kesesi iltihabı (perikardit) sıkça görülür ve bu durum hızla perikardiyal efüzyona yol açabilir.

Sonuç olarak, çeşitli kanser türleri de bu hastalığa yol açmaktadır. Meme ve akciğer kanserinin yanı sıra, lösemi de ciddi perikardiyal efüzyonun bir nedeni olarak bilinmektedir. Bunun yanı sıra romatizma, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı da bu klasik semptomlara yol açar. Bunlar, özellikle ağır seyreden üç immünolojik hastalıktır.

Şiddetli bir perikardiyal efüzyon, çok sayıda sekel hastalığa yol açabilir. Genellikle hastalar

• şiddetli nefes darlığı,
• düşük efor toleransı ve
• ağrılı öksürükten muzdariptir.

Ancak hastalık tedavi edilmezse, dudaklar hızla maviye döner ve “perikardiyal tamponad” olarak adlandırılan bir durum ortaya çıkar. Bu, perikardiyal boşluktan gelen aşırı basınç nedeniyle kalbin artık işlevlerini yerine getiremediği bir durumdur. Buna ek olarak, giderek genişleyen perikard, sıklıkla koroner arterleri de daraltır. Bu nedenle, bu arterler kalbe artık oksijen ve gerekli besin maddelerini sağlayamaz. Sonuç olarak, bu durum genellikle kalp durmasına ve hastanın ölümüne yol açar. Ağır vakalarda bu durum, perikardda hızlı bir hacim artışına yol açarak hayati tehlike yaratabilir.

Perikardiyal efüzyon şüphesi durumunda hızlı hareket edilmesi gerekir. Hafif bir hastalık bile ciddi bir perikardiyal efüzyona ve dolayısıyla ciddi sekellere yol açabilir. Bu nedenle, en ufak bir şüphe durumunda bile kalbin ultrason muayenesi (ekokardiyografi) istenir. Bu muayenede, sıvı miktarına ek olarak, EKG’de “elektriksel alternans” olarak adlandırılan bir bulgu da daha büyük perikardiyal efüzyonlara işaret edebilir. Bazı durumlarda ek olarak bilgisayarlı tomografi (BT) de yapılır. Bu tetkikler şüpheyi doğrularsa, perikard boşluğundan bir miktar sıvı alınması gerekebilir. Buna tıpta perikard ponksiyonu denir. Alınan sıvı daha sonra özellikle kanser hücreleri ve patojenler açısından incelenmelidir.

Perikard efüzyonunun BT görüntüsü; James Heilman, MD - Kendi eseri, CC BY-SA 3.0, Bağlantı

Bunun ardından genellikle bir anamnez alınır. Anamnez kapsamında özellikle önceki hastalıklar, enfeksiyonlar veya travmatik olaylar dikkate alınır. Bu, diğer şeylerin yanı sıra, hastanın tüm risk faktörlerini ve olası kalıtsal hastalıklarını belirlemeye de yarar. Çoğu durumda anamnez alımı somut bir sonuç vermez, ancak birçok tehlikeli hastalık neden olarak dışlanabilir.

Bununla birlikte, hastanın nefes darlığı ve sürekli yorgunluktan şikayet etmesi ve ultrason muayenesi veya bilgisayarlı tomografide aşırı perikard sıvısının açıkça görülmesi, tıbbi tanı ve tedavi için yeterlidir. Ağır hastalıklarda bu sıvı kalbin tamamını çevreler ve bu nedenle açıkça görülebilir.

Perikardiyal efüzyonun tedavisi temel olarak hastalığın ciddiyetine ve nedenine bağlıdır. Kronik perikardiyal efüzyon nadiren ciddi komplikasyonlara yol açar ve özellikle ileri yaştaki hastalarda artık tedavi edilmez. Bunun nedenlerinden biri, her tedavinin riskleri olması ve özellikle ileri yaşlarda bu risklerin ciddi sonuçlara yol açabilmesidir. Bu nedenle, şikayetleri az olan yaşlı hastalarda invaziv müdahalelerden (örneğin ponksiyon veya sıvı boşaltma) kaçınılır. Buna karşın, akut perikardiyal efüzyon, yaştan bağımsız olarak tedavi edilmesi gereken acil bir tehlike oluşturur. 

Temel olarak tedavi, altta yatan hastalığa göre belirlenir. Enfeksiyonların neden olduğu hafif perikardiyal efüzyonlarda öncelikle enfeksiyon hastalığı tedavi edilir. Bu durumlarda, özellikle viral hastalıklarda, birkaç gün yatak istirahati yapmak yeterli olabilir. Bununla birlikte, ağır perikardiyal efüzyonlar hızla hayati tehlike oluşturabileceğinden, bir doktora başvurmak kaçınılmazdır. Ağrı durumunda ilaç tedavisi gerekli ve yararlı olabilir. Genellikle düşük dozda ibuprofen kullanılır. Öte yandan, inatçı bir enfeksiyon hastalığında, özellikle de bakterilerin neden olduğu durumlarda, antibiyotiklerle spesifik bir tedavi uygulanır.

Bazı durumlarda ilaç tedavisi işe yaramayabilir. Bu durumda, perikard ponksiyonu gerekli olabilir. Bu işlemde, bir iğne ile hastanın perikard boşluğuna girilir ve ardından bir kanül yardımıyla fazla sıvı boşaltılır. Bu işlem hem tanısal hem de tedavi amaçlı olarak kullanılabilir ve tanısal perikard ponksiyonu olarak adlandırılır. Akut vakalarda ponksiyon, öncelikle kalbin hızlı bir şekilde rahatlatılmasına hizmet eder.