Torasik Çıkış Sendromu (TOS) – Kolda görülen torasik çıkış sendromu, nörojenik torasik çıkış sendromu ve diğer türleri

“Thorax” “göğüs kafesi”, “outlet” ise “açıklık” anlamına gelir. Dolayısıyla “torasik çıkış” terimi, birinci kaburganın etrafını çevreleyen üst göğüs kafesi açıklığını ifade eder. Bu kaburga, birinci torasik omurun yanından başlar.

Birçok hastada, 7. boyun omurundan itibaren bunun üzerinde bir kaburga daha bulunur. Bu kaburgaya “boyun kaburgası” denir. Bu kaburga, kısa ve kalın veya uzun şekilli olabilir ve bu durumda üst göğüs kafesi açıklığını da çevreler.

Kemik yapılı boyun omurgasından, “sinir kökleri” olarak adlandırılan sinirler, belirli kemik açıklıklarından yan tarafa doğru çıkar. 5. ila 8. boyun sinir kökleri, kol ve elin motor ve duyusal işlevlerinden sorumludur.

Boyun omurgasından yanlara doğru çıktıktan sonra, bu sinirler çok karmaşık bir anatomik yol izler. Sinir yapıları ağ şeklinde yayılır; bu nedenle bu sinir bölgesi “pleksus brakiyalis” (“kol sinir ağı”) olarak da adlandırılır.

Boyun omurgasından oldukça aşağıda çıkan bu pleksusun kısımları,

• eldeki küçük kaslardan ve
• elinin küçük parmak tarafındaki his, ağrı ve sıcaklık algısından sorumludur.

İnsan göğüs kafesindeki kaburgalar © bilderzwerg | AdobeStock

Tam da bu sinirler, torasik çıkıştaki anatomik yapılar tarafından tahriş edilebilir. Bu yapılar doğuştan mevcut olmakla birlikte, yaşamın ilerleyen dönemlerinde rahatsız edici hale gelebilir. Böyle bir gelişmenin neden ve nasıl başladığı bilinmemektedir.

Göğüs kafesi çok dar ve boynu uzun olan kişiler, torasik çıkış sendromuna yakalanma eğilimindedir. Muhtemelen sinirlerin bu durumda özellikle dik bir şekilde uzanması bu durumu tetiklemektedir.

Torasik çıkış sendromunda, tek başına veya sinir semptomlarıyla birlikte görülen damar bozuklukları da mümkündür. Kolun tutulma şekline bağlı arter daralmaları nedeniyle pıhtılar oluşabilir ve bu pıhtılar parmak arterlerinde emboliye yol açabilir.

Çok nadiren beyine giden kan akışından bir kısmı saptırılır. Bu durum baş dönmesi veya bayılma ataklarına neden olabilir. Kol damarındaki pıhtılar ise daha da tehlikelidir.

Torasik çıkış sendromundaki sinir şikayetleri çoğunlukla elektrik çarpması gibi hissedilir. Bu şikayetler elin küçük parmak tarafına kadar yayılır ve son derece rahatsız edici olabilir.

Birçok hasta, doktor tarafından anlaşılmadığını hisseder. Tıp uzmanları, şikayetlerin nedeni olarak sıklıkla psikolojik sorunları teşhis eder. Bu da uzun süren acı dolu süreçlere yol açar.

İlaçla tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Etkilenen hastaların ifadesine göre, her türlü ağrı kesici neredeyse hiçbir zaman işe yaramamıştır.

Torasik çıkış sendromunun belirtileri bir kez ortaya çıktıktan sonra fizyoterapi neredeyse etkisiz kalır.

Sadece sinir semptomları söz konusu olduğunda, en fazla vücut duruşunu değiştirmek yardımcı olabilir. Böylece hasta, üst torasik açıklıkta bulunan yapıları artık tahriş olmayacak şekilde konumlandırmaya çalışabilir.

Kan dolaşımıyla ilgili şikayetlerin tekrarlaması durumunda ise torasik çıkış sendromu mutlaka cerrahi olarak tedavi edilmelidir.

Torasik çıkış sendromunun semptomlarıyla ilgilenen çok az sayıda hekim bulunmaktadır. Tanı koymak için hangi muayene yöntemlerinin kanıt değeri taşıdığı konusunda görüşler büyük ölçüde farklılık göstermektedir. Torasik çıkış sendromunun teşhisi için literatürde bulunabilecek genel kurallar yoktur. Bu nedenle, vakaya bakan hekim büyük ölçüde kişisel deneyimlerine güvenmek zorundadır. Ancak bu durum hasta için tatmin edici değildir.

Klinik muayene kapsamında belirli provokasyon manevralarının uygulanması, neredeyse en önemli tanı yöntemidir. Bu sırada muayene eden hekim, parmaklarıyla hastanın üst klavikula çukuruna baskı uygular.

Bu şekilde tipik şikayet tablosu ortaya çıkarsa, bu durum torasik çıkış sendromuna en kesin şekilde işaret eder. Nörolog tarafından yapılan karmaşık elektrofizyolojik incelemeler, torasik çıkış sendromunda çok ayrıntılı ve zaman alıcıdır. Bu nedenle, bu incelemelerin yalnızca tamamlayıcı bir işlevi vardır.

Yalnızca sinir semptomları söz konusu olduğunda, manyetik rezonans tomografi (MRG) ile görüntüleme, yalnızca olası bir tümörü dışlamak amacıyla kullanılır. Boyun omurgasındaki bir disk hernisi, bazı durumlarda torasik çıkış sendromuna benzer semptomlara neden olabilir. Bu hastalık, tanı sürecinde dışlanmalıdır.

Röntgen filmi, servikal kaburanın varlığını belirler. Şu anda ultrasonografi (ultrason muayenesi), kolun pozisyonu değiştirilerek yapılabildiği için giderek daha fazla önem kazanmaktadır.

Ancak tüm bu görüntüleme yöntemleri, torasik çıkış bölgesi civarında bir kol sinir tahrişi olduğunu tam olarak kanıtlayamaz.

Vasküler semptomlar söz konusu olduğunda, kol arter ve venlerinin incelenmesi mutlaka eklenmelidir: Kolun farklı pozisyonlarında yapılan manyetik rezonans anjiyografi ve damar ultrasonografisi yardımıyla, daralmalar veya kan akışındaki engeller aranır.

Fizyoterapi denemelerinin etkisiz kalması durumunda, torasik çıkış sendromunun tedavisi ancak cerrahi olarak gerçekleştirilebilir. Ciddi damar semptomları söz konusu olduğunda, cerrahi tedavi kaçınılmazdır.

Böyle bir ameliyattan önce hasta ile kapsamlı görüşmeler yapılır. Bu görüşmelerde doktor, hastasına ameliyatla ilgili tüm belirsizlikleri ve damar semptomları varken beklemenin getireceği riskleri ayrıntılı bir şekilde açıklar.

Torasik çıkış sendromu çok nadir görülür ve ameliyata çeşitli uzmanlar katılır; bunların arasında

• nöroşirürjiyenler,
• Plastik cerrahlar ve
• göğüs cerrahları.

Bu nedenle, ameliyat süreci ve seçilecek ameliyat yaklaşımı konusunda çok farklı görüşler bulunmaktadır.

Kol arteri ve kol veninde serbest kan akışı varsa, üst klavikula çukurundan nispeten küçük bir kesi ile yapılan bir müdahale kendini kanıtlamıştır.

Cerrah, tüm kol sinirlerini, kol arterini ve venini birlikte tanımlamalıdır. Ardından, alt boyun sinir kökünün tahrişinden sorumlu olan yapıyı tespit edebilir. Bu,

• boyun ekstansör kasları içindeki tendonlu, dikey olarak aşağı doğru uzanan yapılar, 
• birinci kaburganın keskin iç kenarı veya
• varsa, kısa boyun kaburgası olabilir.

olabilir.

Burada neyin tamamen veya kısmen çıkarılması gerektiğine, cerrah her bir vakanın durumuna göre karar verir.

Torasik çıkış sendromu ameliyatının nasıl gerçekleştirilmesi gerektiğine dair genel bir kural yoktur. Elbette, anahtar deliği tekniği yönündeki istekler, çok büyük hasar riskleri barındırmaktadır.

Üst klavikula çukurundaki yara bölgesinin iyileşmesi, 2 ila 3 günlük bir aspirasyon drenajı ile sağlanmalıdır. Derinin açılmasının ardından ortaya çıkan küçük yağ kesesinde ağ benzeri lenf damarları bulunur; bunların yırtılması durumunda doku sıvısı sızıntısı meydana gelebilir. Vakuum drenajı sayesinde

• ameliyat bölgesinde yeterli yapışmanın sağlanması ve
• istenmeyen yara sıvısı birikimi önlenir.

Bu nedenle, hastanede yatarak takip sağlanmalıdır.

Vasküler semptomlar ön planda ise, toraks cerrahları koltuk altı yolunu tercih ederler. Bu durumda, damarlarda serbest kan akışını sağlamak amacıyla birinci kaburganın tamamen çıkarılmasını hedeflerler.

Klavikula üstünden yapılan cerrahi erişimle ilgili kendi deneyimlerimiz, bu yolla da hedefin, kaburga çıkarılmadan gerçekleştirilebildiğini göstermiştir. Ancak bu konuda farklı görüşler ve her bir görüş için geçerli argümanlar mevcuttur.

Torasik çıkış sendromu ameliyatından sonra herhangi bir tedavi gerekliliği yoktur. Hasta, ameliyatın başarılı olup olmadığını ertesi gün hemen fark eder. Çoğu durumda ameliyattan önce ciddi nörolojik bozukluklar bulunmadığından fizyoterapi egzersizlerine gerek yoktur.

Masaj ve benzeri yöntemlerle yapılan lokal yara tedavilerinden kesinlikle kaçınılmalıdır. Aksi takdirde, yara izi oluşumu sürecinde yeni tahrişler ortaya çıkabilir.

Tanı ve endikasyon belirlemedeki belirsizlikler nedeniyle, her zaman başarısızlık riski mevcuttur. Torasik çıkış sendromu ameliyatı, ek sinir hasarlarına yol açmamalıdır.

Hiçbir cerrah bunu garanti edemez; ancak cerrahın özen ve sabır göstermesi konusunda beklentiler oldukça yüksektir. Yalnızca ameliyat sırasında tüm sinir ve damar yapılarını her an göz önünde bulundurması halinde herhangi bir hasar oluşmaz.

Literatürde, klavikula üstünden yapılan erişimde frenik sinir için bir risk olduğu belirtilmektedir. Bu sinir, diyaframın tek taraflı motor fonksiyonunu sağlar. Müdahale, akciğerin tepesine kadar uzanır.

Hem akciğer bir zarla (iç plevra) hem de göğüs kafesinin iç kısmı (dış plevra) bir zarla çevrilidir. Dış plevranın ucu yaralanırsa, hava ameliyat alanı yoluyla akciğer ile göğüs kafesi iç duvarı arasındaki boşluğa girebilir (“pnömotoraks”).

Hasta bunu nefes almada zorluk çekerek fark eder ve röntgen görüntüsü bunu doğrulayabilir. Ameliyat sırasında akciğer ucuna doğru yerleştirilecek aspirasyon drenajı, göğüs kafesinde hava birikmesini önler.

Koltuk altı yoluyla yapılan erişimde de bu tür komplikasyonlar görülebilir. Ayrıca, kolun alt kısmındaki sinir kökünün zarar görme riski de vardır. Sonuçta her şey ameliyatın titizliğine bağlıdır.

Bu tür torasik çıkış sendromu ameliyatlarının etkinliği hakkında güvenilir istatistiksel veriler çok azdır. Bu tür hasarlarla ilgilenen az sayıdaki cerrah, yalnızca kişisel deneyimlerini aktarabilir.

Hasta ve doktor arasında uzun görüşmelerin ardından bir güven ilişkisi kurulmalıdır. Böylelikle her iki taraf da kendi takdirine göre bir karar verebilir.

Torasik çıkış sendromu,

• sinirlerin (nörojenik TOS) veya
• kol arter ve venlerinde (vasküler TOS)

tarafından üst toraks açıklığının üstünde ortaya çıkan bir tahriş sendromudur.

İlkinde her zaman elin küçük parmak tarafındaki bölgeye sinir sağlayan sinirler etkilenir. İkincisinde ise karmaşık kan dolaşımı bozuklukları ortaya çıkar.

Nedeni, doğuştan var olan küçük anatomik anomalilerdir. Bu durumdan kaynaklanan şikayetler,

• tanı konulması,
• ameliyat endikasyonunun belirlenmesi ve
• torasik çıkış sendromu ameliyatının gerçekleştirilmesi

kaçınılmaz belirsizlikler içerse de.

Torasik çıkış sendromu (TOS) nedir?

Torasik çıkış sendromu, üst toraks açıklığı bölgesinde sinirlerin veya kan damarlarının daraldığı bir sendromdur. Bu daralmalar genellikle birinci kaburga kemiği, köprücük kemiği ve çevresindeki kaslar arasında görülür. Özellikle kol, kan damarları ve sinirler aracılığıyla beslendiği için bu durumdan etkilenir.

Torasik Çıkış Sendromunda hangi belirtiler görülür?

Tipik belirtiler arasında kolda ağrı, uyuşma hissi veya güçsüzlük yer alır. Nörojenik Torasik Çıkış Sendromunda, brakiyal pleksusun sıkışması nedeniyle ortaya çıkan nörolojik şikayetler ön plandadır. Vasküler formlarda ise şişlik, kan dolaşımı bozuklukları veya ciltte renk değişikliği görülebilir.

Torasik çıkış sendromu tanısı nasıl konur?

Torasik çıkış sendromunun teşhisi, klinik muayene ve hastanın tıbbi öyküsünün alınmasıyla başlar. Adson testi gibi provokasyon manevraları, teşhise yardımcı olabilir. Buna ek olarak, kemik veya anatomik nedenleri tespit etmek için röntgen, ultrason veya diğer görüntüleme yöntemleri kullanılır.

TOS için hangi tedavi seçenekleri vardır?

Torasik çıkış sendromunun tedavisi, nedenine ve şiddetine bağlıdır. Genellikle ilk olarak fizyoterapi, duruş eğitimi ve kas güçlendirme içeren konservatif bir tedavi önerilir. Amaç, baskıyı azaltmak ve semptomları hafifletmektir.

Torasik Çıkış Sendromunda ne zaman ameliyat gerekir?

Konservatif önlemler yeterli sonuç vermediğinde veya damarlar ciddi şekilde etkilendiğinde cerrahi tedavi endikedir. Cerrahi tedavinin amacı, örneğin birinci kaburga kemiğinin veya bir boyun kaburga kemiğinin çıkarılması yoluyla daralmaları ortadan kaldırmaktır. Karar, Torasik Çıkış Sendromu olan hastalar için bireysel olarak verilir.