Beyin tümörü ameliyatı: Hassas cerrahi ve beyin cerrahisi yoluyla beyin tümörlerinin modern tedavisi – Beyin tümörü ameliyatı (beyin tümörü ameliyatı) ve beyin tümörü hakkında her şey

Dar anlamıyla beyin tümörleri, nöroektodermal dokudaki tüm tümörleri ifade eder. Bunlar, örneğin

• beyindeki sinir dokusundan,
• beyindeki hormon bezlerinde ve
• destek ve besleyici dokudan

kaynaklanan tümörlerdir. Bu nöroepitelyal tümörlere örnek olarak

• astrocitomlar (genellikle destek dokusuna ait astrositlerden kaynaklanır),
• gliomlar (genellikle destek ve besleyici dokuya ait glial hücrelerden kaynaklanır) ve
• medulloblastom (beyincik tümörü) sayılabilir.

Geniş anlamıyla meningeal tümörler de beyin tümörleri arasında sayılır. Bunlar örneğin beyin zarlarında (meningeomlar) veya yağ dokusu hücrelerinde (lipomlar) gelişir. Beyin tümörleri arasında, beyin dışındaki bir birincil tümöre bağlı beyin metastazları da sayılır. Örneğin, bir meme tümörünün hücreleri kan dolaşımı yoluyla beyne ulaşabilir ve orada yerleşebilir. Buna beyin metastazı veya ikincil tümör denir.

Beyin tümörleri, yetişkinlerde meme kanseri, kolon kanseri ve diğer kanser türlerine kıyasla nispeten düşük bir orana sahiptir. Buna karşın, çocuklarda beyin tümörleri daha sık görülen tümör türleri arasındadır. En sık görülen beyin tümörleri arasında meningeomlar ve gliomlar yer alır.

Beyin tümörünün gelişme nedenleri henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Bazı genetik bozukluklarda (örneğin kalıtsal nörofibromatozda) beyin tümörleri de sıklıkla görülür. Bu nedenle araştırmacılar, beyin tümörlerinin gelişiminde genetik yatkınlığın rol oynadığını varsaymaktadır.

Ancak kanserojen maddelere maruz kalmak da beyin tümörü riskini artırmaktadır. Bunlar arasında örneğin bazı bitki koruma ilaçları ve radyasyon tedavileri sayılabilir.

Beyin tümörünün ilk belirtisi genellikle baş ağrısıdır. Yatarken kafadaki kan hacmi artar ve bu da geceleri beyin içindeki basıncın yükselmesine neden olur. Bu durum gece baş ağrılarına yol açar.

Bu ağrılar gündüzleri hafifler, ancak sıklıkla mide bulantısı ve kusma ile birlikte görülür. Kısa bir süre içinde beyin tümörünün neden olduğu baş ağrılarının sıklığı artar.

Diğer belirtiler, tümörün beynin hangi bölgesinde bulunduğuna da bağlıdır. Tümörün hangi sinirlere baskı uyguladığına ve hangi bölgelere yayıldığına bağlı olarak, daha fazla veya daha az tipik başka şikayetler ortaya çıkar. Bunlar arasında sıklıkla şunlar bulunur

• kollar ve bacaklarda felç,
• konuşma bozuklukları,
• görme bozuklukları ve
• nöbetler (epileptik nöbetler).

Beyin tümörü büyüdükçe, bilinç bozuklukları ve kişilik değişiklikleri de giderek artar. Bazı belirtiler, beyin tümörünün hangi beyin bölgesini etkilediğine dair ipuçları verir. Örneğin, sağ bacakta felç görülmesi, tümörün beynin sol yarıküresinde yer aldığının bir işaretidir. Bazı fonksiyon kayıpları da beyin tümörünün beyindeki konumuna dair ipuçları verebilir.

Teşhis süreci, hasta öyküsü alınması ve fizik muayene ile başlar. Daha sonra beyin tümörü şüphesi varsa, görüntüleme yöntemleri hayati önem taşır. Özellikle

• manyetik rezonans tomografisi (MRG) ve
• bilgisayarlı tomografi (BT)

burada öne çıkar. Bu yöntemler sayesinde doktorlar beyin tümörünün tam yerini ve boyutlarını belirleyebilir.

Bulgulara ve semptomlara bağlı olarak, daha kesin sonuçlar elde etmek için ek tanı yöntemleri gerekebilir. Bunlara örnek olarak

• beyin omurilik sıvısının (likör) incelendiği lomber ponksiyon,
• elektroensefalografi (beyin dalgalarının ölçülmesi) ve
• anjiyografi (röntgen görüntüsünde kontrast madde yardımıyla beyindeki kan damarlarının görüntülenmesi).

Bazen göz dibi de incelenir (oftalmoskopi).

Genel olarak, beyin tümörlerinin tedavisi için

• cerrahi,
• radyoterapi ve
• kemoterapi (nadiren uygulanır) veya
• bunların bir kombinasyonu

söz konusu olabilir. İdeal tedavi, diğer faktörlerin yanı sıra tümörün türüne, beyindeki konumuna ve büyüklüğüne bağlıdır. Beyin tümörünün büyüklüğü ve konumu izin veriyorsa, tümörün tamamen çıkarılması hedeflenir.

Eğer işlevsel açıdan önemli beyin bölgeleri zaten etkilenmişse, tümörün çıkarılması sırasında nörolojik bozukluklar, örneğin

• konuşma bozuklukları veya 
• felç

Bu durumlarda genellikle beyin tümörünün sadece bir kısmı çıkarılır. Ardından, kalan tümörü ortadan kaldırmak için kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanır.

Bir beyin tümörü ameliyatının öncelikli amaçları şunlardır:

• daha sonra yapılacak ince doku (histolojik) incelemesi için doku örneği alınması,
• beyindeki basıncın azaltılması ve
• tümör kitlesinin mümkün olduğunca tamamen çıkarılmasıdır.

Bu süreçte, ameliyatın hasta için risk oluşturmaması ve sağlıklı beyin dokusunun tahrip edilmemesi hayati önem taşır. İyi huylu beyin tümörlerinde genellikle tümörün cerrahi olarak çıkarılması yeterlidir. Kötü huylu (malign) tümörlerde ise sıklıkla radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulanır.

Beyin tümörü ameliyatı hakkında bilgiler

Aşağıdaki durumlarda beyin tümörü ameliyatı endikasyonu vardır (yani beyin tümörü ameliyatı yapılmalıdır):

• beyin tümörü hızla büyüyor ve zaten çok büyükse,
• beyin tümörü kolayca ulaşılabilir ve çıkarılabilir durumdaysa ve
• hastanın genel durumu ve yaşı cerrahi müdahaleye izin veriyorsa.

Beyin tümörü ameliyatının amaçları, tümörün çıkarılmasının yanı sıra özellikle

• yaşam kalitesini iyileştirmek,
• durumun kötüleşmesini geciktirmek ve
• sonrasında uygulanacak radyoterapi ve/veya kemoterapi için daha uygun koşullar yaratmaktır.

Beyin tümöründe radyoterapi © Mark Kostich | AdobeStock

Genel anestezi altında veya uyanık ameliyat olarak yapılan beyin tümörü ameliyatı

Beyin tümörü ameliyatı genellikle genel anestezi altında gerçekleştirilir. Beyin tümörü konuşma merkezine veya diğer önemli fonksiyonel merkezlere çok yakınsa, müdahale çoğunlukla uyanık ameliyat (uyanık kraniyotomi) olarak yapılır.

Bu yöntemde, kafatası açıldıktan sonra hasta kısa bir süreliğine anesteziden uyandırılır. Doktorlar, çeşitli testler yaparak, hastada işlevsel bozukluklara yol açmadan ne kadar tümör dokusunun çıkarılabileceğini belirler.

Ameliyat sırasında hastanın okuma, konuşma veya nesneleri adlandırma gibi eylemlerde bulunması, örneğin ciddi konuşma bozukluklarının önlenmesine yardımcı olur.

Beyin tümörü ameliyatının riskleri ve komplikasyonları

Beyin tümörü ameliyatının riskleri, esas olarak tümörün büyüklüğüne ve beyindeki konumuna bağlıdır. Bunun yanı sıra, beyin damarlarının etkilenme durumu, hastanın yaşı ve genel sağlık durumu da önemli bir rol oynar.

Beyin tümörleri henüz küçükse ve beyinde uygun bölgelerde bulunuyorsa, beyin tümörü ameliyatının riski çok düşüktür. Buna karşılık, çok büyük tümörlerde risk önemli ölçüde artar. Modern yöntemler sayesinde beyin tümörü ameliyatının riski önemli ölçüde azaltılabilmiştir. Bunlara örneğin

• endoskopik ve mikrocerrahi ameliyat teknikleri,
• nöronavigasyon,
• intraoperatif ve fonksiyonel görüntüleme,
• ameliyat sırasında beyin fonksiyonlarının izlenmesi (nöromonitoring).

Bununla birlikte, beyin tümörü ameliyatı öncesinde hastaya özel bir danışmanlık hizmeti verilmesi çok önemlidir. Beyin tümörü ameliyatı sırasında, sürüş yeteneğini geçici veya kalıcı olarak kısıtlayabilecek komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle, doktorun hastanın trafikte güvenli bir şekilde araç kullanabileceğini belirleyene kadar sürüş yasağı devam eder.

Diğer olası komplikasyonlar arasında şunlar sayılabilir:

• görme bozuklukları,
• epileptik nöbetler ve
• beyin fonksiyonlarında bozulmalar.

Ameliyat Sırasında Nöronavigasyon

İntraoperatif nöronavigasyon, beyin cerrahisinde kullanılan bilgisayar destekli bir ameliyat yöntemidir. Bu yöntemle beyin tümörü ameliyatları planlanabilir ve ameliyat sırasında uzamsal oryantasyon sağlanabilir.

Bunun için beynin üç boyutlu görüntü verileri gereklidir. Bu veriler ameliyat sırasında

• bilgisayarlı tomografi (BT),
• manyetik rezonans tomografi (MRG) ve
• ultrason

yoluyla elde edilir ve 3D görüntü olarak gösterilir. Cerrahi aletlerin konumu, 3D görüntülerle birleştirilerek ekranda gösterilir. Böylelikle beyin cerrahı, ameliyat sırasında beyinde tam olarak nerede olduğunu anında bilir. Gerekirse beyin tümörü ameliyatı sırasında bir BT çekilebilir ve ardından görüntü verileri güncellenebilir.

Ameliyat hazırlığı olarak beyin yapıları ayrıntılı bir şekilde incelenebilir, böylece cerrah beyin tümörüne ulaşmak için en uygun erişim yolunu seçebilir. Cerrah ayrıca ameliyat bölgesindeki kan akışını değerlendirir ve işlevsel açıdan önemli beyin bölgelerini belirler.

Beyin tümörü ameliyatının planlanması ve müdahale sırasındaki muazzam hassasiyet sayesinde

• fonksiyonel açıdan önemli beyin bölgeleri (örn. konuşma merkezi) korunur,
• kafatası açıklığı daha küçük tutulur ve
• kan damarlarının kazara yaralanması önlenir.

 

Ameliyat Sırasında Nöromonitoring

İntraoperatif nöroizleme sayesinde, ameliyat sırasında önemli nörofonksiyonlar elektrofizyolojik olarak izlenebilir. Böylelikle sinir dokusundaki hasarlar zamanında tespit edilebilir ve beyin tümörü ameliyatı öncesinde işlevsel açıdan önemli bölgeler belirlenebilir.

Nöroşirürji uzmanı, intraoperatif izleme sayesinde o anda ameliyat ettiği beyin bölgesinin işlevi hakkında sürekli bilgi alır. Böylece, önemli beyin yapılarının mümkün olduğunca geniş ölçüde korunması sağlanır.

Minimal invaziv doku örneği alınması

Açık beyin tümörü ameliyatı yoluyla beyin tümörünün çıkarılması, aşağıdaki durumlarda her zaman mümkün olmayabilir:

• Yaygın (yani beyni tahrip edici şekilde) büyüyen veya büyük kistik tümörleri olan hastalar,
• Uygun olmayan konumda (örneğin, bazal ganglionlarda, beyin sapında) küçük tümörleri olan hastalar,
• yaşlı hastalar veya genel sağlık durumu kötü olan hastalar.

Ancak etkili bir tedavi (kemoterapi, radyoterapi) belirlemek için tümör tipinin bilinmesi gerekir. İnce doku (histolojik) inceleme için tümör örneği, stereotaktik ve bilgisayar kontrollü bir yöntemle alınır. Bu, beyin cerrahisinde minimal invaziv bir işlemdir.

Bu işlem için hastanın başı ve tıbbi aletler, sıkıca vidalanmış bir çerçeveye sabitlenir. Stereotaktik doku alımı genellikle nöronavigasyon yoluyla gerçek zamanlı görüntüleme ile birleştirilir. Bu sayede beyin içinde hassas ve büyük ölçüde hasarsız bir hareket mümkün olur ve doku örneği güvenli bir şekilde alınabilir.

Açık ameliyat, kafatasının açılması ve ardından tümörün mümkün olduğunca tamamen çıkarılması olarak tanımlanır. Beyin tümörü ameliyatı genellikle genel anestezi altında veya uyanık ameliyat olarak gerçekleştirilir. Bunun için baş, üç noktalı bir kafa kelepçesiyle sabitlenir ve deri düz veya kavisli bir şekilde kesilir. Ardından kemik kapağının bir kısmı kesilerek çıkarılır ve sert beyin zarı açılır.

Cerrah, nöronavigasyon yardımıyla ve mikrocerrahi koşullar altında aletleri tümöre kadar yönlendirir ve tümörü çıkarır. Bazen, özellikle daha büyük tümörlerde, ultrasonik aspiratörler de kullanılır. Floresan destekli rezeksiyon sırasında tümör daha iyi tespit edilebilir. Bunun için hasta ameliyat öncesinde, tümörde biriken ve mavi ışıkla görünür hale getirilen bir madde alır. Ameliyat sırasında cerrah, mümkün olduğunca fazla tümör dokusunu çıkarır. Bu sırada, komşu fonksiyonel bölgelere zarar vermemeye özen gösterir.

Bir beyin tümörü ameliyatı, örneğin

• duyusal ve motor fonksiyonlar,
• işitme ve
• yüz ve dil kaslarını

kontrol eden alanlar gibi. Bu durumda, ameliyat sırasında bu yapıların işlevleri izlenerek intraoperatif nörofizyolojik izleme yapılır.

Tümör çıkarıldıktan sonra kanama durdurulur ve gerekirse sonuç ameliyat sırasında BT veya MRG ile kontrol edilir. Cerrah, sert beyin zarını ve yarayı kapatır. Hasta, beyin tümörü ameliyatından sonra beyin cerrahisi izleme ünitesinde uyanır.

Beyin tümörü ameliyatının sonucunu belirlemek için, ameliyattan bir veya iki gün sonra bir BT veya MRG kontrolü yapılır. Komplikasyon görülmezse ve fizyoterapi desteği ile hasta yaklaşık 7 ila 10 gün sonra hastaneden taburcu edilebilir. Gerekirse, hastanın kendi bulunduğu bölgedeki bir hastanede veya bir rehabilitasyon kliniğinde tedavisi devam ettirilir.

Beyin tümöründe prognoz, aşağıdakiler de dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır 

• tümör hücrelerinin büyüme özelliği,
• tümörün beyindeki konumu,
• beyin tümörü ameliyatı sonrasında kalan tümör kütlesi,
• tümör türü ve
• tedavi seçenekleri.

Bu nedenle prognoz, hastadan hastaya büyük farklılıklar gösterebilir. Tümörün tekrar ortaya çıkması (nüks) da uzun vadeli prognozu olumsuz etkiler.

Kolayca çıkarılabilen, yavaş büyüyen ve tekrarlamayan iyi huylu bir beyin tümörünün prognozu olumludur. Buna karşın, beyin metastazları birincil tümörün prognozunu kötüleştirir.

Günümüzde modern bir beyin tümörü ameliyatı, beyin tümörlerinin tedavisi için son derece hassas ve genellikle hastaya en az yük bindiren bir cerrahi işlemdir. İster iyi huylu tümörler, ister gliomlar ya da glioblastom olsun – tedavi seçimi, tümörün türüne, merkezi sinir sistemindeki konumuna ve etkilenen bölgeye göre belirlenir. Her beyin tümörü ameliyatının amacı, önemli beyin fonksiyonlarına veya beyin sinirlerine zarar vermeden tümörün tamamen çıkarılmasıdır. Tam rezeksiyon mümkün değilse, tümör kalıntıları radyasyon tedavisi, kemoterapi veya modern immünoterapilerle tedavi edilebilir.

Nöroşirürji ameliyatı sırasında nöroizleme, navigasyon, ameliyat mikroskobu, 5-ALA ile floresan, intraoperatif prosedürler ve görüntüleme yöntemlerinden elde edilen üç boyutlu işlenmiş görüntü verileri, tümörün güvenli bir şekilde çıkarılmasını destekler. Özellikle kafatası tabanına yakın tümörlerde veya hassas beyin dokusunda bu teknolojiler hayati öneme sahiptir. İşlemden önce yapılacak bir biyopsi ve tümör konferansında yapılacak değerlendirme, en uygun tedavi planlamasına yardımcı olabilir.

Bulgulara bağlı olarak tümörün çıkarılması cerrahi veya ameliyat yoluyla gerçekleştirilir; bu süreçte tümörün tamamen çıkarılması, beyin zarının korunması ve mümkün olduğunca başarılı bir ameliyat gerçekleştirilmesi ön planda tutulur. Hastalar için beyin tümörünün tedavisinin yanı sıra en önemli hedef, her şeyden önce yaşam kalitesinin iyileştirilmesidir.