Göğüs Cerrahisi | Uzmanlar ve Bilgiler

Toras, göğüs kafesinin tıbbi terimidir. 

Göğüs duvarı şunlardan oluşur:

• Sternum ve kaburgalar
• Göğüs omurgası ve 
• Kaslar

Göğüs kafesinin anatomisi @ bilderzwerg /AdobeStock

Göğüs kafesi, göğüs boşluğunu ve karın boşluğunun üst kısmını çevreler. Göğüs cerrahisinde önemli bir işlem, göğüs kafesinin açılması olan torakotomidir.

Torasik cerrahide torakoskopi gibi video destekli minimal invaziv cerrahi tekniklerin (anahtar deliği teknikleri) önemi giderek artmaktadır.

Torakoskopide sadece küçük deri kesileri gereklidir. Bu nedenle, açık cerrahiye kıyasla ameliyat sonrası komplikasyonlar önemli ölçüde daha azdır.

Torasik cerrahinin tedavi ettiği tipik hastalıklar şunlardır:

• Göğüs yaralanmaları (kan birikimi, hava birikimi veya lenf birikimi)
• Tümörler (göğüs duvarı tümörleri, akciğer tümörleri ve akciğer metastazları),
• Akciğer ve göğüs boşluğundaki iltihaplanmalar ve
• Göğüs kafesi anomalileri (kama göğüs ve çukur göğüs)

Göğüs kafesinde cerrahi müdahale yapılmadan önce, doktorun ameliyat sırasında karşılaşacağı durumların bilinmesi gerekir. Ancak bu şekilde ameliyat riskleri değerlendirilebilir ve göğüs cerrahisinde bir cerrahi müdahale planlanabilir.

Tanı koymanın amacı, bir hastalığın (örn. tümör) boyutunu, yaygınlığını ve yerini belirlemektir. Ayrıca, diğer organların da etkilenip etkilenmediğinin saptanması da amaçlanır.

Torasik cerrahide tanı süreci, öncelikle hasta öyküsü (anamnez) ve fizik muayene (perküsyon) ile başlar.

Genellikle bunu, göğüs röntgeni veya göğüs BT'si gibi görüntüleme yöntemleri izler. Bulgulara bağlı olarak ponksiyon, torakoskopi veya torakotomi gibi başka yöntemler de kullanılır.

• Perküsyon - Göğüs kafesinin dinlenmesi

Göğüs cerrahisinde tıp uzmanları, perküsyon terimiyle vücut yüzeyine vurma işlemini kasteder. Sesin niteliğine göre doktor, göğüs kafesindeki olası bozukluklar hakkında sonuçlara varabilir.

Örneğin, boş bir ses (sonor perküsyon sesi) sağlıklı bir akciğeri gösterir. Buna karşılık, akciğer amfizemi, astım ve pnömotoraks gibi durumlarda aşırı hava içeriği nedeniyle hipersonor perküsyon sesi ortaya çıkar. Bu ses daha yüksek ve daha boş tınır.

Ses daha yumuşak ve kısaysa (sönük perküsyon sesi), bu durum hava miktarının azalmasına veya sıvı birikimine işaret eder. Bu durum örneğin asit, plevral efüzyon veya pnömonide görülür.

Boşluklara işaret eden, içi boş, davul sesine benzer bir ses (timpanitik perküsyon sesi) duyulur. Bu ses, sindirim sistemi bölgesinde (örneğin, gazla dolu bağırsak ilmeğinde) saptanabilir.

• Göğüs kafesinin röntgen incelemesi (toraks genel röntgeni)

Göğüs kafesinin röntgeni (toraks röntgeni) çekilmesi, toraks cerrahisinde standart bir muayene yöntemidir. Bir doku ne kadar yoğunsa, röntgen filminde o kadar parlak görünür. Kemikler ve organlar özellikle iyi bir şekilde görüntülenebilir.

Göğüs röntgeni ile akciğerlerdeki değişiklikler tespit edilebilir. Bununla birlikte, göğüs röntgeni mediasten ve akciğer hilusunun incelenmesi için daha az uygundur.

Akciğer hilusu, akciğer damarlarının, ana bronşların ve lenf damarlarının akciğere girdiği yerdir.

• Torasik cerrahide ultrason

Ultrason muayenesi (sonografi), özellikle sıvı dolu veya kan dolaşımı olan organların incelenmesinde çok etkilidir. Bu nedenle toraks cerrahisinde sonografi, özellikle göğüs zarı ve kaburga zarı (plevra) muayenesinde kullanılır.

Bu yöntemle plevra bölgesindeki patolojik değişiklikler ve tümörler tespit edilebilir. Ultrason, biyopsilerin ve ponksiyonların izlenmesinde kullanılır.

• Torasal BT

Torasal bilgisayarlı tomografi (torasik BT), vücut iç yapısının daha ayrıntılı bir görüntüsünü sağladığından, toraks cerrahisinde röntgen inceleme yöntemlerini tamamlar veya bunların yerine geçer.

Bilgisayar, katman katman çekilen röntgen görüntülerini birleştirerek üç boyutlu görüntüler oluşturur. Böylece doktor, uzamsal bir izlenim edinebilir.

• Torasik Cerrahide MRG

Eskiden, göğüs cerrahisinde manyetik rezonans tomografisinin (MRG) kullanımı, vücutta bulunan çok sayıda boşluk nedeniyle sorunluydu. Günümüzde ise akciğerlerin havalanmasını Helyum-3 ile görüntüleyen bir MRG yöntemi mevcuttur.

Torasal BT ve toraks röntgeninden farklı olarak, hasta MRG muayenesi sırasında radyasyona maruz kalmaz. Yumuşak dokular özellikle iyi bir şekilde görüntülenebilir ve iltihap odakları sağlıklı dokudan ayırt edilebilir.

Göğüs cerrahisinde MRG, tümörlerin konumu ve yayılımı hakkında önemli bilgiler sağlar. Bu nedenle, ameliyat öncesi tanının yanı sıra tümör hastalıklarının seyrinin izlenmesinde de kullanılır.

• Torakoskopi - Göğüs boşluğunun endoskopik muayenesi

Torakoskopi, göğüs cerrahisinde yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Bu endoskopik yöntem, plevral boşlukta, plevrada ve akciğerin dış kısımlarında şüpheli bulguları aydınlatır.

Plevrada, akciğerde, torasik omurgada veya mediastende küçük müdahaleler de yapılabilir.

İnce bir tüpün (laparoskop) ucunda bir kamera, bir ışık kaynağı ve genellikle yıkama ve emme için bir cihaz bulunur.

Ayrıca, biyopsi almak veya ameliyat gerçekleştirmek için cerrahi aletler de sokulabilir.

Doktorlar, laparoskop aracılığıyla ilaç da verebilirler. Torakoskopinin bir gelişmiş şekli, video yardımlı torakoskopi (VATS)dir.

• Torakotomi - Göğüs kafesinin cerrahi olarak açılması

Torax cerrahisinde klasik bir yöntem torakotomidir. Torakotomi, kaburga aralıklarına (interkostal kesi) yapılan bir kesi yoluyla göğüs kafesinin cerrahi olarak açılmasını ifade eder.

Kesiğin yeri ve büyüklüğüne göre torakotominin çeşitli türleri ayırt edilir, örneğin

• posterolateral torakotomi
• anterolateral torakotomi
• dorsolateral torakotomi
• median torakotomi)

Açık kalp ameliyatları neredeyse her zaman median torakotomi (sternotomi, sternumun uzunlamasına kesilmesi) yoluyla gerçekleştirilir. Hasta sırtüstü pozisyondadır.

Akciğer, aort ve mediastin ameliyatları genellikle yan (lateral) bir erişim yoluyla gerçekleştirilir. Bu sırada hasta yan yatış pozisyonundadır.

Minitorakotomi, göğüs cerrahisinde kesik uzunluğu en fazla 10 cm olan bir torakotomidir.

Bu yöntem genellikle aşağıdaki durumlarda sıklıkla kullanılır:

• Akciğerin bir kısmının çıkarılması gerektiğinde
• Video yardımlı torakoskopi mümkün değilse veya
• Torasal drenaj yapılması gerektiğinde

Torakotomi sonrasında ciddi ağrılar ortaya çıkabileceğinden, ameliyat sonrası ağrının giderilmesine özel önem verilir

• Torakosentez - Sıvıların emilmesi

Torakosentez, içi boş bir iğnenin (trokar) göğüs duvarından geçirilerek göğüs boşluğuna ulaştırılması işlemidir. Ardından doktorlar toraks içindeki sıvıları emer.

Doktorlar plevral boşluktan sıvı aldıklarında, tıp uzmanları buna plevral ponksiyon adını verir.

• Plevral ponksiyon - Sıvıların alınması

Plevral ponksiyon, göğüs cerrahisinin özel bir işlemidir. Teşhis veya tedavi amaçlı olarak doktorlar, sıvıyı almak için plevral boşluğa içi boş bir iğne sokarlar.

Plevral boşluk, kaburga zarı ile akciğer zarı arasında yer alır. Hastaya lokal anestezi uygulanır.

İşlem genellikle ultrason kontrolü altında gerçekleştirilir. Doktor, ponksiyondan önce plevral efüzyonları işaretleyebilir ve iğnenin güvenli bir şekilde ilerlemesini gözlemleyebilir.

• Torasal drenaj (plevral drenaj)

Toras drenajı, toraks içinden kan, salgı veya havayı boşaltmak için toraks cerrahisinde yaygın olarak kullanılan bir işlemdir.

Doktorların sıvıyı nereden boşalttığına bağlı olarak şu terimler kullanılır:

• Plevral drenaj (plevral boşluktan boşaltma),
• Mediastinal drenaj (mediastinal boşluktan boşaltma) veya
• Perikard drenajı (kalp kesesinden boşaltma)

Torasal drenaj genellikle göğüs kafesi ameliyatlarından sonra uygulanır. Amaç, ameliyat sonucu oluşan sıvı birikimlerini boşaltmaktır.

Kazalar veya şiddetli fiziksel saldırıların ardından da toraks drenajı uygulanır.

Ancak diğer toraks hastalıkları veya kardiyovasküler sistem hastalıkları ile bağlantılı olarak da toraks drenajı yararlı olabilir.

Bunlara örnek olarak şunlar verilebilir:

• Pnömotoraks ve hematoraks
• Serotorax
• Hilothoraks veya
• Plevra ampiyemi

Torasal drenajda, doktorlar küçük bir kesi (minitorakotomi) açarak bir drenaj tüpü (genellikle silikon veya kauçuktan yapılmış) yerleştirir. Ayrıca genellikle hafif bir vakum uygularlar.

• Göğüs duvarı tümörleri

Göğüs duvarı tümörleri, göğüs duvarında ortaya çıkabilir. Ancak, başka tümörlerin metastazı olarak da (örneğin, akciğer veya meme kanserinin yayılması sonucu) gelişebilirler.

Bu tümörler nadiren belirgin şikayetlere neden olduğundan, genellikle görüntüleme tetkikleri sırasında tesadüfen keşfedilirler. Tanıda bilgisayarlı tomografi ve ek olarak MRG tetkikleri kullanılır.

Doktorlar genellikle göğüs cerrahisi ile tümörü ameliyatla çıkarır. Ameliyat öncesinde veya sonrasında başka tedavi yöntemleri (örn. radyoterapi, kemoterapi) uygulanır.

• Kilotorax (lenf birikimi)

Plevral boşlukta lenf sıvısı birikirse, göğüs cerrahisinde buna hilotoraks denir. Bu durum genellikle meme kanalı yaralanmasının bir sonucudur. Bu kanal hasar gördüğünde, lenf komşu dokuya, ağır yaralanmalarda ise kalp kesesine (hiloperikard) sızar.

Lenf, mediastin ile sınırlı kaldığında tıp uzmanları buna "chilomediastinum" adını verir. Tekrarlanan drenaj (toraks drenajı) ve beslenme düzeninin değiştirilmesinden sonra iyileşme görülmezse, doktorlar chilotoraksı veya yaralanma bölgesini cerrahi olarak tedavi etmek zorundadır.

• Hematotoraks (kan birikimi)

Torasik cerrahide, plevral boşlukta kan birikmesi durumunda hematotoraks (hemotoraks) terimi kullanılır.

Bu tip plevral efüzyon, bir yaralanmanın ardından (örneğin kaburga kırığı sonrası) ortaya çıkabilir. Ayrıca bir ameliyatın (örneğin akciğer biyopsisi veya plevral ponksiyon) ardından meydana gelen kanamaların bir sonucu da olabilir.

Göğüs kafesinde kan birikmesi solunumu olumsuz etkileyebilir ve şok gelişebilir.

Hematotoksun tedavisi ilk olarak toraks drenajı yoluyla kanın boşaltılmasıyla yapılır. Şiddetli kanamalarda doktorlar, torakotomi yoluyla göğüs kafesini açmak ve hasar görmüş damarları cerrahi olarak tedavi etmek zorundadır.

• Hiperhidroz (aşırı terleme)

Torasik cerrahide hiperhidroz, patolojik ve aşırı terleme olarak tanımlanır. Aşırı terleme, merhemler ve deodorantlar, ilaçlar veya botoks enjeksiyonları gibi klasik yöntemlerle bir dereceye kadar tedavi edilebilir.

Bu yöntemler rahatlama sağlamazsa, göğüs cerrahisi, göğüs kafesindeki sempatik sinir sisteminin endoskopik blokajı ile yardımcı olabilir.

Sempatik sinir sistemine erişim, koltuk altı bölgesinde yapılan iki küçük kesi yoluyla sağlanır. Ardından, sempatik sinir sisteminin belirli sinir demetleri elektriksel olarak bloke edilir.

Nüfusun yaklaşık %1 ila %2’si hiperhidrozdan muzdariptir @ dragonstock /AdobeStock

• Akciğer Emfizemi

Akciğer amfizemi, göğüs cerrahisinde sık görülen bir hastalıktır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) türlerinden biridir. Bu hastalığın belirgin özelliği, genişlemiş ve geri dönüşümsüz şekilde tahrip olmuş akciğer keseciklerinin (alveoller) olmasıdır.

Akciğer alveollerinin bölme duvarları enzimatik olarak çözündüğü için, solunum havasının biriktiği büyük kabarcıklar oluşur. Akciğer hava içermesine rağmen nefes darlığı ortaya çıkar.

Bu nedenle vücut yeterli oksijen alamaz ve bazı durumlarda organlarda hasar meydana gelebilir.

Akciğer amfizeminin başlıca nedeni sigara içilmesidir. 

Diğer risk faktörleri şunlardır:

• iç mekanlarda kirli hava,
• açık ateş yerleri,
• iş yerinde gaz ve tozların solunması,
• muhtemel genetik yatkınlık ve
• sık solunum yolu enfeksiyonları

Bu hastalık tedavi edilemez. Bu nedenle, hastalığın daha da ilerlemesini önlemek çok önemlidir. Sigara içmeyi derhal bırakmanın ve diğer tetikleyici faktörlerden kaçınmanın yanı sıra, hastalık ilerlemişse doktorlar akciğerlerin boyutunu küçültmek zorundadır.

Bu işlemde, göğüs cerrahisi uzmanları video destekli torakoskopi ve mini torakotomi yöntemleriyle aşırı şişmiş akciğer bölgelerini çıkarırlar.

Bu işlem, kalan akciğer fonksiyonunda bir iyileşme sağlamayı amaçlamaktadır (bül rezeksiyonu). Aşırı durumlarda, akciğer veya bir akciğer kanadının nakli de gerekebilir. 

• Plevral ampiyem

Göğüs cerrahisinde plevral ampiyem (piyotoks), göğüs boşluğunda irin birikmesi olarak tanımlanır. Bu durum genellikle bakteriyel bir iltihabın sonucudur. 

Tedavi, öncelikle altta yatan hastalığın tedavisi (antibiyotikler) ve gerekirse irin boşaltılması için toraks drenajından oluşur.

Daha ağır vakalarda, toraks cerrahisi kapsamında video yardımlı endoskopik ampiyem temizliği yapılır. Bu işlemde doktorlar, video kontrolü altında toraksı yıkar ve ardından içindeki sıvıyı emer.

Tedavi edilmeyen plevral ampiyemde plevral skar (plevrada bağ dokusu üremesi) gelişir. Doktorlar bunları açık torakotomi yoluyla cerrahi olarak çıkarmak zorundadır. 

• Plevral efüzyon

Plevral efüzyon, göğüs cerrahisinde sık görülen bir durumdur. Bu durumda göğüs boşluğunda sıvı birikimi meydana gelir.  

Sıvının türüne göre aşağıdaki ayrımlar yapılır:

Serotorax: Berrak, sarımsı sıvı; sıklıkla kalp yetmezliği, iltihaplanma veya tümörün bir sonucudur

Piyotorax: İrin; sıklıkla bakteriyel iltihaplanmanın bir sonucu

Hematotoraks: Kan; sıklıkla bir yaralanmanın sonucu

Hilotoraks: Lenf sıvısı; genellikle bir yaralanma veya lenf akış bozukluğunun sonucudur

• Pnömotoraks (hava birikimi)

Pnömotoraks, göğüs cerrahisinde çoğunlukla akut olarak ortaya çıkan ve plevra boşluğuna hava girmesiyle karakterize bir durumdur. Bu durum, solunumu önemli ölçüde kısıtlar.

Akciğerler ve kalp-damar fonksiyonu ciddi şekilde kısıtlandığında, göğüs cerrahları bunu akut hayati tehlike arz eden gergin pnömotoraks olarak adlandırır. 

Pnömotoraksın nedenine göre tıp uzmanları şu türleri ayırt eder: 

Spontan pnömotoraks (belirgin bir neden yok) 

Travmatik pnömotoraks (göğüs kafesi veya içindeki organların doğrudan veya dolaylı yaralanması) 

Yaygın pnömotoraks (doktorlar genellikle göğüs drenajı ile tedavi eder)

• Kama göğüs

Göğüs kemiğinin yelken şeklinde dışarı çıkıntı yaptığı durumlarda "yelken göğüs" (tavuk göğsü, Pectus carinatum) terimi kullanılır. Hastanın psikolojik yükü çok ağırsa, doktorlar cerrahi düzeltme işlemini değerlendirir.

Göğüs cerrahları bu işlemde ya kaburgaların ve göğüs kemiğinin bir kısmını çıkarır ya da göğüs kemerini aşağı doğru bastıran metal bir destek yerleştirir. 

• Huni göğüs

Huni göğüs (Pectus excavatum), sternum ile kaburgalar arasındaki kıkırdak bağlantılarında meydana gelen değişiklikleri tanımlar. Bu değişiklikler, göğüs kafesinin ön kısmının çökmesine neden olur. Psikolojik ve fiziksel rahatsızlıklar nedeniyle, göğüs cerrahisinde cerrahi düzeltme endikasyonu ortaya çıkabilir. 

Çukur göğüs (Pectus excavatum), genellikle genetik kaynaklı bir ön göğüs duvarı bozukluğudur @ smile35 /AdobeStock

Son zamanlarda, aşağıdakiler gibi minimal invaziv yöntemler giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır: 

• Nuss yöntemine göre minimal invaziv çukur göğüs düzeltme (MIRPE) ve 
• Sternokondroplasti (Erlanger yöntemi)

Nuss yönteminde, sternumun arkasına yerleştirilen metal tel çubuklar, deforme olmuş kaburga kıkırdaklarını düzeltir. Sternum dışa doğru itilir. 

Erlanger düzeltme yönteminde ise doktorlar, kaburga kemiklerini sternuma bağlandıkları yerden ayırır. Ardından bir veya iki adet hafif metal tel yerleştirir ve bunları bir yıl sonra ameliyatla tekrar çıkarırlar.

Torasik cerrahide nispeten yeni bir yöntem olan vakum çanı, göğüs kafesini yavaşça yukarı doğru kaldırır.