Kardiyoversiyon / atriyal fibrilasyonda elektriksel kardiyoversiyon

Kardiyoversiyon, düzensiz kalp atışını tekrar düzenli hale getiren bir kalp ritmi bozukluğu tedavisidir. “Kardiyo-” kalp anlamına gelirken, “-versiyon” geri döndürmek anlamına gelir. Kardiyoversiyon, özel ilaçlar veya elektrik uygulaması yoluyla gerçekleştirilebilir. 

İlaçla kardiyoversiyonda, antiaritmik ilaçlar kullanılır; bunlara örneğin flekainid, amiodaron ve propafenon dahildir. Burada “anti” “karşı” anlamına gelir ve “aritmi” ise düzensiz kalp atışıdır.

Elektrik uygulanması durumunda ise elektriksel kardiyoversiyon denir; bu işlem dışarıdan (eksternal) veya içeriden (internal) özel kalp pilleri aracılığıyla gerçekleştirilebilir. Çoğu durumda, harici elektriksel kardiyoversiyon, hastanın göğsüne yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla gerçekleştirilir. Bu işlemde, kalp ritmini yeniden düzenleyerek sinüs ritmine dönülmesini sağlamak amacıyla senkronize bir elektrik akımı verilir.

Sağlıklı ve düzenli kalp atışının ritim kaynağı, “sinüs düğümü” olarak adlandırılan yapıdır; bu nedenle normal kalp atışına sinüs ritmi de denir. Sinüs düğümü, yaklaşık 3 mm genişliğinde ve 10 mm uzunluğunda virgül şeklindeki bir yapıdır ve kalbin sağ kulakçığında bulunur. Sinüs düğümü bir tür ritim belirleyicidir; buradan dört kalp odacığına (iki kulakçık ve iki karıncık) elektrik sinyalleri iletilir ve böylece kalp kası kasılmaları kontrol edilir. Sinüs ritmi, düzenli bir nabza karşılık gelir ve dolayısıyla normal durumu ifade eder. Ancak fiziksel aktiviteye bağlı olarak, dakikadaki kalp atış sayısı derin uykuda 40 atış ile maksimum fiziksel efor sırasında 180 atışın üzerine kadar değişebilir. Bu da sinüs düğümü tarafından kontrol edilir.

Ritim bozulduğunda düzensiz kalp atışları ortaya çıkar. Bu kalp ritmi bozukluklarında, asıl kalp atışı devam eder, ancak sinüs düğümü aracılığıyla gerekli uyarılma kontrolü sağlanamaz. Bunun nedeni, kalbin diğer bölgelerinin kalbi uyarmak için elektriksel uyarıları devralması ve sinüs düğümünü adeta “gölgelemesi” olabilir. Ancak çoğu zaman bunun nedeni sinüs düğümünün hastalanmasıdır. 

En sık görülen kalp ritmi bozuklukları arasında atriyal fibrilasyon veya atriyal flutter yer alır. Bu durumlarda kalp atış hızını belirleyen uyarı, kalp kulakçıklarındaki farklı bölgelerden kaynaklanır. Her iki hastalık da, elektriksel uyarıların kalp odacıklarının üstünde oluştuğu, sözde supraventriküler taşikardiler arasında yer alır.

Atriyal fibrilasyonun ortaya çıkma nedenleri çok çeşitlidir; genellikle

• kötü kontrol edilen hipertansiyon,
• sigara kullanımı,
• diyabet ve
• kalsifiye olmuş koroner arterler.

Kalp krizi de kalp ritim bozukluklarının gelişmesi için en önemli risk faktörlerinden biridir.

Kardiyoversiyon, ani ortaya çıkan kalp ritim bozukluklarının bilinç kaybına ve bayılmaya yol açtığı acil durumlarda gereklidir. Bu durum, örneğin kalp krizi sırasında da ortaya çıkabilen ventriküler fibrilasyonda görülür. İşlevsel olarak ventriküler fibrilasyon, kanın kalpten artık etkili bir şekilde pompalanamaması nedeniyle kalp durmasına yol açar. Ancak tam anlamıyla bu bir kalp durması değildir; aksine, kalp kasının kesintisiz olarak aktif kalması, düzenli kalp atışını imkansız hale getirir. Bu acil durumlarda, bir defibrilatör (“şok cihazı”) kullanılarak dış kardiyoversiyon uygulanır. Tedavi sırasında, kalbin elektriksel aktivitesini kısa süreliğine kesintiye uğratan ve böylece düzenli bir ritmin yeniden oluşmasını sağlayan kısa bir elektrik akımı verilir.

Kardiyoversiyon için elektif, yani planlı endikasyonlar da mevcuttur. En sık görülen neden, uzun bir süre boyunca devam eden kronik atriyal fibrilasyondur. Bu durum, kalp kasının sürekli olarak koordinasyonsuz çalışmasına yol açar ve kanın damarlara pompalanma etkinliği azalır. Birçok hasta bunu kalp çarpıntısı olarak algılar ve kalp atışlarındaki düzensizliği fiziksel olarak da hisseder. Halsizlik ve baş dönmesi belirtilerinin yanı sıra mide bulantısı ve huzursuzluk da görülebilir. Bu belirtiler mevcutsa, özellikle genç ve aktif hastalarda kardiyoversiyon düşünülmelidir.

Tek başına atriyal fibrilasyon genellikle tehlikeli değildir; ancak düzensiz atan kalp kulakçıklarında pıhtı (tıbbi terimle trombüs) oluşma riski belirgin şekilde artar. Özellikle kalp kulakçıklarındaki çıkıntı bölgelerinde trombüs oluşumu görülür. 

Bunun nedeni, kanın akış hızının yavaşlamasıdır. Bu pıhtılar sonunda kan akışıyla taşınarak vücudun önemli bir arterine ulaşabilir. Buna emboli denir. Buna örnek olarak, bacakta ani bir damar tıkanıklığı verilebilir; bu durum belirgin bir soğukluk hissi ile kendini gösterir; ya da pıhtı yukarı doğru beyne taşındığında inme meydana gelebilir.

Akut inmeyi önlemek için antikoagülasyon (Latince: coagulare = pıhtılaşmak), yani pıhtılaşmayı önleyici bir tedavi uygulanır. Bu önlem, hastanın bireysel endikasyonuna ve kişisel risk profiline bağlı olarak üç ila dört hafta, sıklıkla da yıllarca sürdürülür.

Kalp hastalıklarının teşhisi ve cerrahi dışı tedavisi, iç hastalıkları ve kardiyoloji uzmanlarının sorumluluğundadır. Bu uzmanlar (kardiyologlar), ilaç tedavilerini ve kateter bazlı tedavileri güvenli bir şekilde uygular. Dolayısıyla cerrahi olmayan tedavi, kalp ameliyatı hariç tüm invaziv (kateterli) ve ilaçla tedavileri içerir; kalp ameliyatı ise kalp cerrahları tarafından gerçekleştirilir. 

Atriyal fibrilasyonu olan her hasta kardiyoversiyona ihtiyaç duymaz. Birçok hasta, ciddi bir sorun yaşamadan yıllardır atriyal fibrilasyona sahiptir. Ancak atriyal fibrilasyon, inme riskinde artışa yol açtığı için, hastaların büyük çoğunluğuna antikoagülan ilaç tedavisi uygulanır. Kardiyoversiyon, yani düzenli sinüs ritminin sağlanması, yakın zamanda atriyal fibrilasyon gelişen, çok hızlı kalp atışı (taşikardi) veya kalp kasındaki kan akış bozuklukları nedeniyle kalp ağrısı (miyokardiyal iskemi) yaşayan hastalarda endikedir.

Atriyal fibrilasyon ve flutter 48 saat içinde kendiliğinden geçmezse, kardiyoversiyon yapılması önerilir. Bu işlem hem ilaçla hem de elektriksel olarak gerçekleştirilebilir. 

Elektriksel veya ilaçla tedavi seçenekleri mevcuttur. İlaçla tedavide, bir antiaritmik ilaç kullanılarak sinüs ritminin sağlanması amaçlanır. İlaç tedavisinin amacı, düzenli bir kalp aktivitesi elde etmektir.

İstenen durum ilaçla kardiyoversiyon yoluyla sağlanamazsa, elektriksel kardiyoversiyon uygulanır. Bu işlemde, bir defibrilatör kullanılarak göğüs duvarı hizasında bir doğru akım darbesi verilir. Elektrik şoku, kalp döngüsünün hassas aşamalarının bozulmaması için kalp aktivitesiyle senkronize olarak verilir.

Tedavi ağrısızdır, sadece birkaç dakika sürer ve kısa süreli genel anestezi altında gerçekleştirilir. Elektrokardiyoversiyon sırasında hasta, EKG (kalp aktivitesini kaydeden elektrokardiyogram) ile izlenir. Tedavi sonrasında sinüs ritminin sürdürüldüğünü kontrol etmek için bir başka randevu gereklidir.

Yazan: BruceBlaus. Bu görsel harici kaynaklarda kullanıldığında şu şekilde atıfta bulunulabilir: Blausen.com ekibi (2014). "Blausen Medical 2014 Tıp Galerisi". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. - Kendi çalışmam, CC BY 3.0, Bağlantı

Zaten kalp pili takılı olan hastalara bazı durumlarda kardiyoversiyon uygulanmayabilir. Ancak, daha düşük riskli bir tedavi imkanı sağlayan, kalp pilinin özel bir prob ayarı seçeneği mevcuttur.

Atriyal fibrilasyon sırasında sıklıkla ortaya çıkan atriyal trombüsler yüksek bir risk oluşturur. Elektriksel kardiyoversiyon sırasında bu trombüslerin koparak emboliye yol açması mümkündür. Bu nedenle, kardiyoversiyondan hemen önce genellikle transözofageal ekokardiyografi (kalp ultrasonu) yapılır. “Yutma ekosu” olarak bilinen bu muayenede, bir prob yemek borusundan sokulur ve mideye kadar ilerletilir. Yemek borusu kalbin hemen arkasında yer aldığından, yutma ekokardiyografisi buradan atriyumdaki olası trombuslar hakkında bilgi veren kesin görüntüler sağlayabilir. Trombüsler saptanırsa, kardiyoversiyonun mutlaka özel bir kan inceltici tedavi altında yapılması zorunludur.

Temel bir risk, defibrilasyonun kendisiyle istemeden ek kalp ritmi bozukluklarının tetiklenmesidir. Bu durumda durum düzelmek yerine daha da kötüleşir.

Genel olarak kardiyoversiyon, özellikle ilaçlarla kontrol altına alınamayan ve şikayetlere yol açan atriyal fibrilasyonda yararlı ve umut verici bir yöntem olarak kabul edilir.

Kardiyoversiyonun uzun vadeli başarısı ancak her bir vaka için ayrı ayrı değerlendirilebilir ve ritmi düzenleyici ilaçların ek olarak verilmesi ile bu başarı en azından daha olası hale gelir. Çalışmalar, özellikle kısa süredir devam eden atriyal fibrilasyonda kardiyoversiyonun uzun vadeli başarı oranının, uzun süredir devam eden ritim bozukluklarına kıyasla daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Bununla birlikte, kardiyoversiyon sonrasında da atriyal fibrilasyonun tekrarlaması sık görülür. Bu durumda tedavinin tekrarlanması mümkündür, ancak tedavinin tekrarlanması da başarı garantisi vermez.

Ritim bozukluğu ne kadar uzun süredir devam ediyorsa, sinüs ritminin kalıcı olarak korunması o kadar zorlaşır.

Tekrarlanan kardiyoversiyonlara ve ilaç tedavisine rağmen kalıcı bir başarı elde edilemezse, gerekirse kateter ablasyonu uygulanabilir. Bu işlemde, kalp kası dokusundaki belirli bölgeler ablasyona tabi tutulur ve böylece ilave impuls bozuklukları kalıcı olarak önlenir. Burada da başarı şansı kişiden kişiye değişir ve her vaka ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

1. Kardiyoversiyon nedir?
Kardiyoversiyon, kalp ritmi bozukluklarını tedavi ederek kalp ritminin normale dönmesini sağlayan bir işlemdir.

2. Kardiyoversiyon ne zaman uygulanır?
Genellikle kalıcı atriyal fibrilasyon durumunda, özellikle de şikayetler ortaya çıktığında veya kalp ritmi 48 saatten uzun süredir bozuk olduğunda endikasyon oluşur. Çoğu durumda tedavi ayakta yapılabilir.

3. Elektriksel kardiyoversiyon nasıl yapılır?
Harici elektriksel kardiyoversiyonda, bir defibrilatör aracılığıyla kalp ritmini yeniden senkronize etmek amacıyla kontrollü bir elektrik şoku verilir.

4. Kardiyoversiyon sonrası başka bir tedaviye ihtiyaç var mı?
Başarılı bir tedavinin ardından, olası pıhtıların neden olabileceği inme riskini azaltmak için genellikle antikoagülasyon, yani kan inceltme tedavisi sürdürülür.