Kolorektal cerrahi: Klinik, cerrahi ve kolorektal cerrahi ameliyatları hakkında bilgiler

Kolorektal cerrahi, kalın bağırsak ve rektumda yapılan ameliyatları kapsayan genel bir terimdir.

Hastalığın ciddiyetine bağlı olarak tedavi, konvansiyonel kolorektal cerrahi veya laparoskopik kolorektal cerrahi olarak gerçekleştirilir.

Tıp uzmanları, geleneksel cerrahi terimini büyük bir deri kesiği yapılan açık ameliyat olarak tanımlar.

Buna karşılık, laparoskopik müdahale küçük kesiklerle gerçekleştirilir. Doktorların ameliyat bölgesini açmasına gerek yoktur. Bu, anahtar deliği yöntemi olarak da bilinen minimal invaziv bir yöntemdir.

Hızlı iyileşmeli kolorektal cerrahi kapsamında, doktorlar ameliyatı mümkün olduğunca kısa tutmaya ve ameliyat sonrası komplikasyon riskini azaltmaya çalışırlar. Hızlı iyileşmeli kolorektal cerrahi, özellikle kısaltılmış bir iyileşme süreciyle öne çıkar.

Kolorektal cerrahinin tedavi ettiği kalın bağırsakın iyi huylu hastalıkları arasında örneğin şunlar yer alır:

• Polipler
• Kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları
• divertiküloz ve divertikülit
• Ailesel polipozis
• Kolorektal cerrahinin tedavi ettiği kötü huylu hastalıklar şunlardır:
• Rektum kanseri ve
• Kalın bağırsak kanseri

Yaklaşık 1,5 m uzunluğundaki kalın bağırsak (kolon), sindirim sisteminin bir parçasıdır. İnce bağırsağın kalın bağırsağa geçtiği ileozokal kapaktan başlar. Bu nokta, sağ alt karın bölgesinde yer alır.

Yükselen kolondan (Colon ascendens) sonra kalın bağırsak bir kıvrım yapar. Ardından enine kolona (Colon transversum) geçer. Bir kıvrımdan sonra kalın bağırsağın inen kısmı (Colon descendens) başlar.

Ardından, kalın bağırsağın genellikle S şeklinde olan son bölümü (Colon sigmoideum, kalın bağırsak ilmeği, sigma ilmeği) gelir. Bu bölüm, sakrumun üst ucu hizasında rektuma (Rektum) geçer ve anal kanalda (Anus) son bulur.

Anal kanal, bir iç ve bir dış sfinkter kası ile çevrilidir.

Kalın bağırsağın temel görevi, bağırsak içeriğini yoğunlaştırmaktır.

Bağırsak içeriği şunlardan oluşur:

• sindirilemeyen besin bileşenleri
• bağırsak bakterileri ve
• ölü hücrelerden

Yoğunlaştırma, bağırsak içeriğindeki suyun kana geri verilmesi (su geri emilimi) yoluyla gerçekleşir.

Rektum, bağırsak içeriğini dışkı olarak atılana kadar depolar.

Tanım: Divertikül hastalığı

Divertiküller, bağırsak duvarının kas tabakasından dışarı doğru çıkıntılardır. Genellikle küçük damarların giriş noktalarında bulunurlar.

Divertiküllerin çoğu, sol alt karın bölgesindeki sigma ilmeği bölgesinde bulunur. Bu hastalık tablosuna divertiküloz da denir.

Bu çıkıntılarda bağırsak içeriği birikebilir; bu içerik, suyun çekilmesiyle kalınlaşır ve dışkı taşları oluşturur. Mukoza zarının mekanik olarak tahriş olması, bağırsak duvarında mikroskobik yaralanmalara yol açar. Ayrıca, bağırsak lümeninden bakteriler bağırsak duvarına nüfuz edebilir.

Sonuç olarak, divertikül bölgesindeki bağırsak duvarında iltihaplanma meydana gelir ve divertikülit (divertikül iltihabı) gelişir.

İltihap ilerlerse, aşağıdaki şikayetler ortaya çıkabilir:

• Bağırsak kanamaları
• Bağırsak delinmesi

Bu komplikasyonlar iyileştiğinde, iyileşme süreci kapsamında yara izleri oluşabilir. Yara izleri küçülürse bağırsak daralabilir (stenoz).

Kronik tekrarlayan divertikülitte, hastalar için oldukça zorlayıcı olabilecek iltihaplanma atakları tekrar tekrar ortaya çıkar.

Divertikül hastalığında kalın bağırsak ameliyatı endikasyonu

Kolorektal cerrahi kapsamında kalın bağırsak ameliyatı için endikasyonlar şunlardır:

• Kronik tekrarlayan divertikülit (seçmeli müdahale, elektif kolorektal cerrahi)
• Damar hasarı ve dışkı taşları nedeniyle divertikül kanaması (acil kolorektal cerrahi)
• Divertikülit nedeniyle bağırsak delinmesi (perforasyon) (acil kolorektal cerrahi)
• Stenoz (daralmanın derecesine bağlı olarak ya elektif kolorektal cerrahi ya da acil kolorektal cerrahi)

Divertikül hastalığında kalın bağırsak ameliyatının gerçekleştirilmesi

Divertikül hastalığında kolorektal cerrahinin amacı, divertikülün bulunduğu bağırsak bölümünü çıkarmaktır (bağırsak rezeksiyonu). Ardından, bağırsağın iki ucu birbirine yeniden bağlanır.

Bağırsak delinmesi durumunda geçici bir yapay bağırsak çıkışı (ileostomi, anus praeter) gerekli olabilir. Bu sayede bağırsak iyileşebilir. Bağırsak içeriği bağırsağı artık tahriş etmez.

Yapay bağırsak çıkışı sayesinde, bağırsağın iki ucunu birleştiren dikişin daha iyi iyileşmesi de sağlanır.

Yaklaşık üç ila altı ay sonra doktorlar bağırsak çıkışını tekrar eski yerine taşır. Elektif kalın bağırsak ameliyatlarında ileostoma nadiren gerekli olduğundan, zamanında kalın bağırsak ameliyatı yapılması önerilir.

Divertikül hastalığında minimal invaziv veya açık kolorektal cerrahi

Çoğu durumda, doktorlar divertikül bulunan bağırsak bölümünü tek bir ameliyatta anahtar deliği yöntemi ile çıkarabilirler.

Buna karşın, acil kolorektal cerrahi genellikle geleneksel, açık kalın bağırsak ameliyatı (laparotomi, büyük karın kesisi) ile gerçekleştirilmelidir.

Divertikül hastalığında Fast-Track kolorektal cerrahi

Kolorektal cerrahi sonrası mümkün olduğunca hızlı bir iyileşme sağlamak amacıyla, tedavi sıklıkla Fast-Track şeması uyarınca gerçekleştirilir.

Kolorektal ameliyatlar genellikle laparoskopi ile yapılsa da, Fast-Track tekniği açık kolorektal ameliyatlarda da kullanılabilir.

Bu yöntemde hasta, ameliyatın yapıldığı gün yeniden beslenmeye başlar. Ayrıca yatağından da bir an önce kalkması gerekir. İlerleyen süreçte hastanın başka bir diyete uyması gerekmez.

Divertikül hastalığında kalın bağırsak ameliyatının riskleri ve komplikasyonları

Kalın bağırsağın çıkarılmasından sonra, bağırsak uçları arasındaki birleşme dikişinde dikiş yırtılması (anastomoz yetmezliği) meydana gelebilir. Bu durum, bağırsak içeriğinin karın boşluğuna sızmasına ve peritonit (karın zarı iltihabı) gelişmesine neden olur.

Anastomoz yetmezliği (bağlantının yırtılması veya sızıntı yapması) nadir durumlarda görülür. Konservatif tedavi başarılı olmazsa, tekrar kalın bağırsak ameliyatı gerekebilir. Zaten akut peritonit varsa, tedavi her zaman ameliyattır.

Özellikle Fast-Track kolorektal cerrahide, olası bir geç dönem komplikasyon olarak anastomoz darlığı ortaya çıkabilir. Bu durum, yara izinin büzülmesi nedeniyle oluşur. Bu durumda, yeni bir kolorektal ameliyatla endoskopik genişletme işlemi yardımcı olabilir.

Bunun yanı sıra, her ameliyatta olduğu gibi kalın bağırsak ameliyatında da aşağıdaki genel sorunlar ortaya çıkabilir:

• Yara iyileşme bozukluğu ve yara izleri
• Kanamalar
• Duyusal bozukluklar ve sinir hasarları
• Enfeksiyon
• Tromboz
• Ameliyat sonrası ağrılar
• Zatürre ve pulmoner emboli
• Kardiyovasküler sorunlar ve şok
• Metabolizma, su ve elektrolit dengesinde bozukluklar

Tanım: Polipler

Polipler, bağırsak mukozasından (genellikle saplı) çıkıntılardır. Genellikle polipler, kolonoskopi sırasında çıkarılabilir.

Erişilmesi zor bir bölgede bulunuyorlarsa veya çok genişlerse, çıkarılması için kalın bağırsak ameliyatı gerekir.

Poliplerde kalın bağırsak ameliyatının gerçekleştirilmesi

Çoğu durumda, kalın bağırsağın bir kısmının laparoskopi ile çıkarılması mümkündür.

Ancak bu işlem sırasında cerrah, polipleri tespit etmek için kalın bağırsağı parmaklarıyla elle muayene edemez.

Bu nedenle doktorlar, polipleri önceden işaretlemeli veya kolorektal ameliyat sırasında kolonoskopi ile tespit etmelidir.

Riskler ve komplikasyonlar, divertikül hastalığında yapılan kalın bağırsak ameliyatındakilerle benzerdir.

Kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları, bağırsakta tekrarlayan veya sürekli seyreden iltihaplı hastalıklardır. En sık görülenleri ülseratif kolit ve Crohn hastalığıdır.

Kollajenöz ve lenfositik kolit (topluca: mikroskobik kolit) de kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları arasında sayılır.

Ancak bu türler çok nadir görülür. Bu nedenle, aşağıda sadece Crohn hastalığı ve ülseratif koliti ele alacağız.

Crohn hastalığında kolorektal cerrahi

Genellikle alevlenmelerle seyreden Crohn hastalığı, aşağıdaki şikayetlerle karakterizedir:

• Fistüller ve apseler
• Daralmalar (stenozlar)
• Bağırsak duvarında ülser oluşumu ve
• ishal ve
• özellikle sağ alt karın bölgesinde kramp benzeri ağrılar

Ağızdan sfinktere kadar tüm gastrointestinal sistem etkilenebilir. Ancak çoğu durumda sadece ince bağırsağın kalın bağırsağa geçişindeki son kısmı etkilenir.

Kalın bağırsak da etkilenmişse, hastalığın uzun süre devam etmesi durumunda malignite riski artar. Bu risk, özellikle hastalığın erken gençlik döneminde başlaması durumunda daha yüksektir.

Doktorlar, Crohn hastalığı ameliyatlarında bağırsağın çıkarılmasını (bağırsak rezeksiyonu) mümkün olduğunca önlemelidir. Gerekli olması durumunda, çıkarılan kısım mümkün olduğunca az olmalıdır.

Bu nedenle doktorlar, sınırlı bir alandaki darlıkları mümkün olduğunca bağırsağı boyuna açarak ve enine dikişler atarak (strikturoplastik) tedavi ederler.

Crohn hastalığına bağlı elektif kolorektal ameliyatlarda, endoskopik, minimal invaziv kolorektal cerrahi de sıklıkla kullanılır.

Ancak darlık nedeniyle akut bağırsak tıkanıklığı ortaya çıkabilir veya iltihap odakları oluşabilir.

Bu durumda genellikle açık cerrahi tekniği (laparotomi) ile acil kolorektal cerrahi uygulanır.

Crohn hastalığı tedavi edilemez ve sindirim sisteminin farklı bölgelerinde tekrar tekrar ortaya çıkar.

Bu nedenle, başarılı bir tedaviden sonra bile ilaç tedavisi ve deneyimli bir gastroenterolog tarafından sürekli izleme gereklidir.

Ülseratif kolitte kolorektal cerrahi

Ülseratif kolit, kalın bağırsak mukozasında görülen, kronik ve genellikle alevlenmelerle seyreden bir iltihaplanmadır. Neredeyse sadece rektum ve kalın bağırsağı etkiler, ancak bağırsak dışında da semptomlar görülebilir (örn. eklem iltihapları).

Bağırsak iltihabı aşağıdaki şikayetlerle karakterizedir:

• Ülser oluşumu
• çok sık ishal ve
• kramp benzeri karın ağrıları

Genellikle rektumda başlar, daha sonra sıklıkla sol tarafta veya tüm kalın bağırsağa yayılır.

Aşağıdaki şikayetler ortaya çıkabilir:

• Kanamalar
• Bağırsak delinmeleri (daha nadir)
• Toksik megakolon

Hastalığın uzun süre devam etmesi durumunda, malign transformasyon Crohn hastalığına göre daha sık görülür.

İshal sıklığı, hastalığın kalın bağırsağı ne kadar etkilediğine doğrudan bağlıdır. Bu nedenle, günde 20 defaya kadar, ağır vakalarda ise 30 defaya kadar ishal görülebilir.

Ülseratif kolitten sadece bağırsağın belirli bölümleri etkilenmişse, doktorlar kalın bağırsak ameliyatı veya rektum ameliyatı ile bu bölümleri çıkarır.

Rektum ve kalın bağırsağın tamamı etkilenmişse, kolorektal ameliyat genellikle proktokolektomi (kontinanslı proktomuko-kolektomi) şeklinde gerçekleştirilir.

Bu kolorektal ameliyat kapsamında doktorlar öncelikle kalın bağırsak ve rektumu çıkarırlar. Ardından, bir parça ince bağırsaktan bir tür yapay rektum oluştururlar.

Bu yapay rektum, çıkarılan rektumun işlevini üstlenir. Hasta bu sayede kontinansını korur ve böylece kalıcı bir yapay bağırsak çıkışı önlenebilir.

Ailesel adenomatöz polipozis, kalın bağırsak ve sıklıkla rektumun çok sayıda poliple kaplı olduğu nadir ancak ciddi bir bağırsak hastalığıdır. Henüz genç yetişkinlik döneminde bile bu poliplerden bağırsak kanseri gelişme riski yüksektir. Sorunları önlemek için cerrahi klinikler ve proktoloji uzmanları erken dönem cerrahi tedaviyi önermektedir. Bu durumda sıklıkla proktokolektomi uygulanır – bu, kötü huylu tümörlerin oluşumunu önlemek amacıyla rektum ve kalın bağırsağın çıkarıldığı bir cerrahi işlemdir. Kolorektal cerrahide sıkı bir tarama ve takip süreci bu konuda belirleyici bir rol oynar.

Kalın bağırsak ve rektumdaki kötü huylu tümörler

Kalın bağırsak ve rektumdaki kötü huylu tümörler, genellikle 50 yaşından itibaren, çoğunlukla poliplerden kaynaklanarak sıklıkla ortaya çıkar. Bağırsak kanseri, kalın bağırsağın ve rektumun tüm bölümlerinde gelişebilir. Ancak en sık olarak alt 30 ila 40 santimetrelik bölgede görülür.

Bağırsak kanserinde en önemli tedavi, kolorektal ameliyattır. Bu ameliyatta doktorlar, etkilenen kalın bağırsak bölümünü ve bu bölgeye kan ve lenf sağlayan damarları çıkarır.

Kolorektal kanserde kolorektal ameliyatın amacı

Kolorektal kanser ameliyatının amaçları arasında şunlar yer alır:

• Tümörün tamamen çıkarılması ve dolayısıyla kanserin iyileştirilmesi
• Metastazların çıkarılması
• Karın boşluğunun ve içindeki organların incelenmesi
• Lenf düğümlerinin alınması (tanı amaçlı ve evreleme için). Doktorlar, evreleri temel alarak tedaviyi planlar ve prognozlar verebilir.
• Bağırsak tıkanıklığına neden olabilecek yapışıklıkların giderilmesi

Bağırsak kanserinde küratif ve palyatif kolorektal cerrahi

Küratif (iyileştirici) kolorektal cerrahi, doktorların lenf düğümlerinde veya diğer organlardaki metastazlar dahil olmak üzere tüm tümör dokusunu çıkardıkları durumdur.

Bu kolorektal ameliyatta doktorlar, doğrudan etkilenen bağırsak bölümünün yanı sıra çevresindeki sağlıklı dokuyu da geniş bir alandan çıkarırlar. 

Böylece tümörün tekrar ortaya çıkma (nüks) riski azalır. Bölgesel lenf düğümlerine tek tek kanser hücreleri yerleşmiş olabileceğinden, doktorlar bunları da çıkarır.

Palyatif kolorektal cerrahide ise iyileşme umudu yoktur. Bu yöntem, ilerlemiş bağırsak kanserinde (örneğin, doktorların çıkaramadığı metastazlarda) uygulanır. Bu durumda amaç, tümöre bağlı komplikasyonları hafifletmektir.

Örneğin, tümör bağırsağın içine doğru büyürse, bağırsak içeriğinin geçişini engelleyebilir. Bu durum, hayati tehlike arz eden bir bağırsak tıkanıklığına yol açabilir. Bu durumda doktorlar, daralmış bölgenin tekrar açılmasını sağlayacak şekilde tümörü küçültmeye çalışırlar.

Kolorektal kanserde palyatif cerrahiye şunlar da dahildir:

• bir baypas anastomozu yoluyla daralmanın aşılması ve
• yapay bağırsak çıkışı (stoma) oluşturulması.

Yapay bağırsak çıkışı, dışkıları bir torbaya yönlendirir © Photozi | AdobeStock

Kalın bağırsak kanserinde kolorektal cerrahi

Kalın bağırsak kanseri ameliyatında kolorektal cerrahi, tümörün lenf drenaj bölgesine göre yönlendirilir:

• Yükselen kalın bağırsak kolunda bulunan tümörlerde, doktorlar sağ taraflı kalın bağırsağı ve buna ait lenf drenaj bölgesini çıkarır.
• Transvers kolondaki tümörlerde, doktorlar bazı durumlarda sadece bu bağırsak bölümünü çıkarabilir. Ancak sıklıkla, yükselen veya inen kolon bölümünü de içeren genişletilmiş kolon rezeksiyonu (subtotal kolon rezeksiyonu) gerekir.
• Tümör inen kalın bağırsak kolunda yer alıyorsa, sol hemikolektomi yapılır: sol taraflı kalın bağırsak çıkarılması ve transvers kolonu rektuma bağlayarak bağırsak geçişinin yeniden sağlanması.

Günümüzde kalın bağırsak tümörlerinde yapay bağırsak çıkışı oluşturma ihtiyacı nadir hale gelmiştir. Ancak bazı durumlarda bu işlem kaçınılmazdır.

Rektum kanseri için kolorektal cerrahi

Rektumun üst üçte birinde rektum kanseri tespit edildiğinde, doktorlar etkilenen bağırsak bölümünü ve lenf drenaj bölgesini çıkarır. 

Rektumun alt iki üçte birinde bulunan bir tümörü ise doktorlar biraz farklı bir şekilde tedavi ederler:

Lenf düğümlerinde büyüme veya bağırsak duvarı kaslarında infiltrasyon saptanırsa, öncelikle radyoterapi ve kemoterapi uygulanır

Rektum ameliyatında doktorlar, etkilenen rektum bölümünü rektumun tüm askı sistemi ile birlikte çıkarırlar

Rekonstrüksiyon, kalın bağırsak kesitinin kalan rektum stumpuna bağlanarak aşağıya indirilmesiyle gerçekleştirilir. Genellikle doktorlar bir poş (yedek rezervuar) oluşturmak zorunda kalırlar.

Bağırsak kanserinde endoskopik kolorektal cerrahi

Bağırsak kanserinde rektum ameliyatı ve kalın bağırsak ameliyatı çoğunlukla endoskopik olarak gerçekleştirilebilir. Bunun için tümörün uygun konumda ve boyutta olması gerekir.

Cerrahi görseller: www.chirurgie-im-bild.de adresinden, Prof. Dr. Thomas W. Kraus’un izniyle