Perforation ist ein Loch oder mehrere. Eine Perforation im Magen-Darm-Trakt kann erhebliche Folgen haben. Dabei entleert sich der Inhalt der Organe, wie Luft, Speise, Verdauungssäfte, Stuhlgang oder Eiter in die Bauchhöhle. Hier finden Sie weiterführende Informationen sowie ausgewählte Darmperforation-Spezialisten und Zentren.
Mögliche Ursachen einer Perforation im Magen-Darm-Trakt können sein:
Luft im Bauchraum außerhalb des Magens oder des Darmes, sogenannte freie Luft als Zeichen der Perforation eines Hohlorganes (weißer Pfeil), Luft im Darm als Normalbefund (schwarzer Pfeil)
Die Symptome einer Darmperforation können unterschiedlich sein und hängen mit der jeweiligen Ursache zusammen.
So bereitet eine Blinddarmentzündung zunächst zunehmende Schmerzen im rechten Unterbauch. Im Moment des Blinddarmdurchbruches stellt sich eine gewisse Erleichterung ein. Die Schmerzen nehmen jedoch wieder zu, da sich danach eine Bauchfellentzündung entwickelt.
In aller Regel führt die Perforation aber zu starken Schmerzen.
Wenig Symptome bereitet oft eine Verletzung in der Speiseröhre. Dadurch entzündet sich der sogenannte Mittelfellraum im Zentrum des Brustkorbes, was fatale Folgen nach sich ziehen kann. Häufig sind auch die Brusthöhlen entzündet.
Wegen des verzögerten Verlaufs und der Mitbeteiligung der zentralen Strukturen sind gerade diese Perforationen äußerst gefährlich.
Perforation am Magenausgang, deutliche Fibrinbeläge als Ausdruck der chemischen Reizung und der Bauchfellentzündung (Peritonitis)
Schon vor einer Perforation können die Grunderkrankungen Schmerzen bereiten. Beim Darmdurchbruch tritt Stuhl oder Speisebrei aus und verursacht plötzlich starke Schmerzen.
Ursache ist die Reizung des Bauchfells durch die ausgetretenen Substanzen. Schon alleine wegen des chemischen Reizes der Magensäure.
Der Schmerz entsteht durch die Nerven der dünnen Hüllschicht (Peritoneum), die die Bauchinnenwand und die Organe umgibt. Dieses Ereignis kann bis zum Schockzustand gehen.
In der zweiten Phase bedingt die Magensäure eine starke, schmerzhafte Entzündung. Falls Stuhl aus dem Dickdarm in den Bauchraum übertritt, führt dies zu einer massiven bakteriellen Infektion mit entsprechender Entzündung.
Außer Schmerzen treten bei einer Perforation weitere Entzündungszeichen wie Fieber und eine zunehmende Darmlähmung mit Erbrechen auf. Die Werte bei Blutuntersuchungen zeigen einen Anstieg der sogenannten Entzündungswerte:
Ist bis dahin noch keine Therapie erfolgt, entwickelt sich eine generelle Sepsis. Der gesamte Körper bekommt nun die Infektion zu spüren.
Die Folge ist das zunehmende Versagen anderer Organsysteme, wie:
Dies kann tödlich verlaufen. Vor allem ältere oder durch andere Erkrankungen, z.B. Tumorerkrankungen, geschwächte Patienten haben einer solchen generellen Infektion oft wenig entgegenzusetzen.
Die Bauchfellentzündung ist eine klinische Diagnose. Sie benötigt in erster Linie einen erfahrenen Arzt, der die weitere Diagnostik gezielt einsetzt.
Magen- oder Darmspiegelungen (Koloskopie bzw. Gastroskopie) sind in der Akutphase eher selten hilfreich.
Laboruntersuchungen geben Hinweise, wie:
Eine Sonographie (Ultraschall) ist sehr hilfreich, wenig belastend, und nahezu jederzeit zu kontrollieren.
Konventionelles Röntgen hilft nur, um freie Luft nachzuweisen oder auszuschließen. Eventuell eignet sie sich noch für den Beweis oder Ausschluss eines Darmverschlusses (Ileus).
In den meisten Fällen hat das CT (Computertomographie) mit geschlucktem und über die Vene gegebenem Kontrastmittel die höchste Aussagekraft. Sie ist mit den modernen Spiraltechniken rasch erledigt.
Meist ist die Entscheidung über den Therapieweg rasch zu treffen. Der klinische Verlauf im Rahmen einer evtl. Beobachtungszeit des Patienten ist eine weitere Entscheidungshilfe.
Nicht jede Perforation benötigt eine Operation. In seltenen Ausnahmesituationen warten Ärzte ab. Bei einem Zufallsbefund „freie Luft" im Röntgenbild, das ein deutlicher Hinweis auf eine evtl. Perforation ist, können Ärzte abwarten. Allerdings nur, wenn der Patient keine Beschwerden hat und sich in einem guten Gesundheitszustand befindet.
Blinddarmentzündungen können zu einer regionalen Abszessbildung führen. Auch hier ist eine Stabilisierung der Verhältnisse mit Entfernung des Blinddarmes in etwa 6 Wochen möglich.
Allerdings nur, wenn:
Unterstützend kann hier eine interventionelle Punktion des Abszesses unter sonographischer oder CT-Kontrolle notwendig sein.
Ähnlich kann man sich verhalten, wenn eine gedeckte Perforation, zum Beispiel eine Sigmadivertikulitis, vorliegt.
Hier hat die Perforation zwar stattgefunden, ist aber abgedeckt durch benachbarte Strukturen, den Divertikeln. Bei fehlender Peritonitis können Ärzte auch hier abwarten.
Darstellung eines Darmdurchbruchs © Henrie | AdobeStock
Wenn die OP notwendig ist, ist das Ziel aller therapeutischen Maßnahmen, die Perforation und ihre Folgen rasch zu beseitigen.
Diese müssen Ärzte in Zusammenhang mit der Grunderkrankung sehen. Je nach Ursache sind daher unterschiedliche Vorgehensweisen erforderlich. Es gibt einige wenige Ausnahmen, wie bereits oben erläutert.
Bestandteil jeder Operation im Rahmen einer Perforation ist:
Eröffnung von Abszessen oder Sekretverhalten zwischen Darmschlingen oder in den Taschen und Nischen des Bauchraumes
Meist legen Ärzte Drainagen ein, die nachlaufendes Sekret nach außen ableiten. Sie haben auch eine gewisse Indikatorfunktion für Naht Undichtigkeiten oder neu auftretende Probleme.
Die Bauchfellentzündung (Peritonitis) braucht jedoch auch Zeit und Unterstützung, um ausheilen zu können.
Diese Peritonitis kann kleinräumig begrenzt sein, wie bei einer Blinddarmentzündung. Sie kann aber auch den ganzen Bauch in extremer Form betreffen. Das ist z.B. bei Darm-Perforationen im Rahmen eines toxischen Megacolons bei einer Colitis ulcerosa der Fall.
Das Prinzip jeder Operation einer Perforation ist es, das Loch zu verschließen. Dies gelingt nur in Ausnahmefällen als reiner Verschluss durch Naht oder mit Hilfe sogenannter Klammernähte (Stahl).
Ein solcher Verschluss ist sinnvoll und möglich, bei:
Auch Perforationen im Rahmen von diagnostischen Magen- oder Darmspiegelungen lassen sich häufig übernähen. Der Darm ist in diesen Fällen durch Abführmaßnahmen sauber. Dies entdecken Ärzte häufig frühzeitig und können dementsprechend früh operieren.
Die Möglichkeit einer Naht ist unwahrscheinlicher, je mehr Zeit nach der Darmperforation vergeht. Auch, je weiter sich die Entzündung entwickelt.
Das Gewebe verliert durch die Entzündung Solidität. Ärzte können das Gewerbe daher nicht mehr nähen.
Es bedarf des Anfrischens des Gewebes, also des Ausschneidens von Gewebsanteilen zum Erreichen stabiler, nahtfähiger Verhältnisse.
Dies hat seine anatomischen Grenzen und macht nicht selten die Entfernung ganzer Organteile notwendig. Entsprechend aufwendig sind die daraus resultierenden Operationen.
Im einfachsten Fall entfernen Ärzte nur den entzündeten Blinddarm. Der sichere Verschluss der Absetzungsebene an der Basis (Übergang in den Dickdarm) ist hier der problematische Punkt. Hat die Entzündung jedoch keine zu starke Mitbeteiligung des Dickdarmbeginnes verursacht, sollte dies gut möglich sein.
Unter Umständen ist die temporäre Anlage eines künstlichen Darmausganges erforderlich. So leiten Ärzte den Stuhl um den problematischen Abschnitt herum und dieser kann sich nun stabilisieren.
Die Wiederherstellung der Passage kann Wochen später in einer erneuten Operation bei stabilisierten Verhältnissen erfolgen.
Auch extrem schlechte Kreislaufverhältnisse oder extreme Infektionssituationen können ein solches zweizeitiges Vorgehen notwendig machen.
Bei ursächlicher Dickdarmentzündung oder bei Entzündung von Aussackungen (Divertikel) des Dickdarms müssen Ärzte den entzündeten Darmabschnitt entfernen.
Auch hier spielt die Art der Grunderkrankung und Entzündung eine entscheidende Rolle. Divertikel und ihre Komplikationen treten in Europa meist im linksseitigen Dickdarm und hier vor allem im Sigma auf. Es empfiehlt sich also, bei einer Perforation den befallenen Teil, meist das Sigma, mit der Perforation zu entfernen.
Eine Colitis ulcerosa neigt zu entzündlichen Veränderungen im gesamten Dickdarm, kann außerdem im Laufe der Jahre maligne entarten. Hier kann es notwendig werden, im Extremfall den ganzen Dickdarm zu entfernen.
Bei der anderen spezifischen entzündlichen Darmerkrankung, dem Morbus Crohn, sind jedoch nur sparsame Darmteilentfernungen notwendig.
Bei einer Perforation in einem Tumor, gar in einem malignen Tumor, ist eine Naht ausgeschlossen. Die Entfernung des Tumors muss – wenn möglich – das Ziel sein.
Dies gilt für den Magen wie den Darm. Für den weiteren Krankheitsverlauf hat allerdings die Streuung von Tumorzellen durch die Perforation einen äußerst negativen Einfluß.
Magengeschwüre, die in der Region des Überganges zum Zwölffingerdarm perforieren, sind meist entzündlicher Natur. Sehr häufig sind sie durch die Besiedelung mit dem Keim Helicobacter pylori bedingt.
Querschnitt des Magens und Darstellung eines Magengeschwürs © bilderzwerg | AdobeStock
In den oberen Magenanteilen handelt es sich hingegen nicht selten um ein bis dato nicht bekanntes, perforiertes Karzinom. In diesen Fällen sollte eine Ausschneidung des Befundes mit anschließendem Verschluss erfolgen. Eine einfache Übernähung ist hier nicht empfohlen.
Bei einem eindeutig nachgewiesenen Tumor kann die Teilentfernung des Magens (B-I oder B-II-Resektion) notwendig sein. In ungünstigen Fällen ist sogar die komplette Magenentfernung (Gastrektomie) angezeigt.
Gewalteinwirkungen wie bei Unfällen können sehr komplexe Verletzungen erzeugen. Organreißungen wie im Bereich der Milz oder Leber führen zu extremen Blutungen. Die Schocksituation durch den Blutverlust steht dann erst einmal im Vordergrund.
Bei schweren Entzündungen ist evtl. die mehrfache Operation mit Reinigung des Bauchraumes notwendig. Auch die Überprüfung der gesetzten Naht auf Dichtigkeit ist erforderlich.
Für diese Fälle hat sich der passagere und provisorische Bauchdeckenverschluss unter Verwendung von Folien und Schwämmen bewährt. Diese sogenannten VAC-Verbände (vacuum assisted closure) leiten das entzündliche Sekret aus dem Bauchraum durch Unterdruck ab.
Ein Wechsel des Verbandes ist unter Narkose auf der Intensivstation oder im OP möglich. Er erfolgt in 3-4-tägigen Abständen.
Nach Stabilisierung der Verhältnisse können Ärzte den Bauch dann verschließen. Gegebenenfalls müssen sie auch für die Bauchdecke einen VAC-Verband anlegen. Diesen wechseln sie oft ohne Narkose.
Durchbrüche im Magen-Darm-Trakt können schwerwiegende Folgen haben und müssen meist schnell behandelt werden © ag visuell | AdobeStock
Neben der Behandlung der Perforationsursache und der Bauchfellentzündung muss meist eine Bekämpfung der Infektion durch Antibiotika erfolgen.
Die Auswahl der passenden Substanz richtet sich nach Art und Ausmaß der Perforation. Aber auch nach den Zusatzerkrankungen des Patienten.
Bei der Operation entnehmen Ärzte Material zum Nachweis der jeweiligen Keime. Sie machen auch eine Austestung des passenden Antibiotikums.
Diese Testung dauert 2-3 Tage, solange muss sich die Antibiose an den Erfahrungswerten für die entsprechende Situation ausrichten. Schwere Verläufe oder Zusatz Infektionen wie eine Lungenentzündung erfordern eine entsprechende Anpassung der Medikation.
Die Technik des operativen Ansatzes ist abhängig davon, ob Ärzte in dieser Technik die Ursache der Perforation beheben können.
Die Unterschiede einer laparoskopischen oder konventionellen Zugangsweise zur Sanierung des Problems unterscheiden sich ja nur im Zugangsweg.
Die Anforderungen an das Verfahren im Bauchraum sind ansonsten gleich. Eine Magenperforation zu übernähen oder einen Blinddarm zu entfernen, ist mit der laparoskopischen Technik sicher. Auch die notwendigen Spülungen des Bauchraumes sind möglich.
Ein konventioneller großer Schnitt ist auch bei Laparoskopie-erprobten Teams notwendig, wie bei:
Es geht um die zuverlässige Herdsanierung und den Umgang mit den Organen im Bauchraum. Dies erfolgt unter Beachtung der besonderen Situation der Bauchfellentzündung. Hier können die Möglichkeiten der Laparoskopie eingeschränkt sein.
Die Palette der Operationsmöglichkeiten bei einer Darmperforation ist breit:
Deutliche Risikofaktoren sind:
Die Bauchfellentzündung, die meistens durch eine Perforation entsteht, ist eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung.
Die Behandlung hat ihr Prinzip in der Herdsanierung. Sie verläuft aber ansonsten stufenweise je nach Ausmaß der Erkrankung und den dadurch entstehenden Organbeeinträchtigungen.
Der Aufwand reicht von zwei Tagen stationären Aufenthaltes bis zu wochenlangem Kampf mit:
Entsprechend können auch die frühen wie späten Folgen variieren.
Typische Folgen sind:
Alle Nahtverfahren, ob Hand- oder Klammertechnik, kommen bei Perforation und oft entzündlichem Gewebe zum Einsatz. Ihr Risiko zur Undichtigkeit ist höher als bei nicht notfallmäßigen Operationen.
Die Dichtigkeit der Nähte können Ärzte durch die Gabe von wässrigem Kontrastmittel überprüfen.
Der Patient erhält das Kontrastmittel als Schluck oder über eine Sonde von oben oder als Einlauf vom Mastdarm her. Undichtigkeiten machen einen nochmalige Operation notwendig.
Die bereits aufgeführten entzündlichen Grunderkrankungen im Magen-Darm-Trakt benötigen eine möglichst konsequente Behandlung.
Für den Magen gilt: Geschwüre behandeln und die Abheilung durch Gastroskopie kontrollieren. Die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (Rheuma- und Schmerzmittel) sind auf kurze Zeit und mit niedriger Dosis zu begrenzen.
Grunderkrankungen des Darmes: auch bei wechselnden Schüben konsequent behandeln.
Bei einer Sigmadivertikulitis machen Ärzte zunächst:
Sie beobachten auch den Verlauf und das Ausmaß der Entzündung. Sie sollten aufgrund dieser Informationen rechtzeitig entscheiden, ob nicht eine elektive, vorbeugende Resektion sinnvoll ist.
Im Zweifelsfall lieber einmal „umsonst" den Arzt oder die Klinikambulanz aufsuchen! Diesen ist das Bild der Perforationsperitonitis bekannt.
Gleichzeitig müssen Ärzte aber auch andere Ursachen für die Schmerzen ins Auge fassen:
Auch folgende Erkrankungen können ähnliche Symptome zeigen:
Der Verlauf gibt dem Erfahrenen weitere Hinweise auf die Ursachen der Beschwerden. Eine mehrfache Untersuchung oder Beobachtung im Krankenhaus ist für die nicht so dramatischen Fälle durchaus üblich.
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