Perforation intestinale : traitement et causes | MSD Manual

Causes/mécanismes fréquents d'une perforation du tractus gastro-intestinal :

• Distension intestinale / occlusion intestinale (iléus) : distension excessive → déchirure de la paroi intestinale ; le syndrome d'Ogilvie (pseudo-occlusion colique aiguë) peut également favoriser les perforations intestinales.
• Inflammation aiguë : appendicite purulente avec rupture, ulcère gastrique (irritation chimique due à l'acide) pouvant aller jusqu'à la perforation.
• Inflammatoire chronique : maladies inflammatoires de l'intestin telles que la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse/diverticulite (notamment du côlon/sigmoïde) – les tissus altérés par l'inflammation se déchirent plus facilement.
• Troubles circulatoires : troubles circulatoires (infarctus intestinal) → nécrose tissulaire → perforation.
• Traumatisme/corps étranger : traumatisme abdominal contondant ; corps étrangers avalés ou introduits (par ex. cure-dents) lésant la muqueuse intestinale/la lumière intestinale.
• Tumeurs : carcinome en décomposition (estomac/intestin) avec perforation due à un effet mécanique ou à une diminution de l'irrigation sanguine.
• Interventions médicales : lésion lors d'une endoscopie (coloscopie, gastroscopie) ou d'une intervention chirurgicale (rare, mais possible).

Présence d'air dans la cavité abdominale en dehors de l'estomac ou de l'intestin, appelé « air libre », signe d'une perforation d'un organe creux (flèche blanche) ; présence d'air dans l'intestin, résultat normal (flèche noire)

Les symptômes d'une perforation intestinale varient en fonction de la localisation et de la cause, mais entraînent généralement une ou plusieurs douleurs intenses. Exemple de l'appendicite : d'abord des douleurs dans la partie inférieure droite de l'abdomen, puis une brève amélioration lors de la rupture de l'intestin, suivie rapidement de signes de péritonite.

Autres signes/évolution :

• Douleur d'apparition soudaine, tension défensive de la paroi abdominale, éventuellement nausées et vomissements
• Irritation chimique (acide gastrique) → forte réaction inflammatoire ; fuite du contenu intestinal → infection bactérienne
• Fièvre, paralysie intestinale croissante, analyses : ↑ leucocytes, CRP, procalcitonine
• En l'absence de traitement, risque de septicémie/empoisonnement du sang, d'insuffisance circulatoire, respiratoire et rénale

Autres segments : une perforation de l'œsophage peut s'étendre au médiastin ; les perforations de l'intestin grêle et du côlon présentent une gravité variable selon le segment intestinal. Des formations de fistules sont possibles en cas d'évolution prolongée.

Perforation au niveau de la sortie de l'estomac, dépôts de fibrine importants traduisant une irritation chimique et une inflammation de la membrane péritonéale (péritonite)

Les maladies sous-jacentes peuvent provoquer des douleurs avant même la perforation. En cas de perforation intestinale, lorsque le contenu intestinal pénètre dans la cavité abdominale (selles, bol alimentaire, sucs digestifs) et que de l'air s'échappe, des douleurs intenses apparaissent soudainement.
La cause en est l'irritation chimique du péritoine – notamment par l'acide gastrique –, dont les nerfs sensibles à la douleur déclenchent la réponse douloureuse la plus intense (souvent accompagnée d'une tension de défense). Un soulagement de courte durée, tel qu'on le décrit par exemple dans le cas d'une appendicite perforée, cède rapidement la place à une inflammation du péritoine (péritonite).

Dans un deuxième temps, la contamination persistante aggrave la réaction inflammatoire. Si des selles provenant du côlon pénètrent dans la cavité abdominale, une infection bactérienne massive s'ajoute au tableau. Les symptômes associés typiques sont la fièvre, les nausées/vomissements et une paralysie intestinale croissante (iléus paralytique).

Les analyses de laboratoire révèlent des marqueurs inflammatoires élevés (par exemple, leucocytes, CRP, procalcitonine). En l'absence de traitement ou en cas de retard, il existe un risque de septicémie (empoisonnement du sang) avec défaillance systémique : insuffisance circulatoire et respiratoire, diminution de la production d'urine pouvant aller jusqu'à une défaillance multiviscérale.
Les patients âgés ainsi que les personnes atteintes de tumeurs ou d'autres maladies intestinales graves/d'immunosuppression sont particulièrement à risque – dans ces cas, l'évolution peut rapidement devenir mortelle.

La péritonite est avant tout un diagnostic clinique : les antécédents médicaux, l'examen physique (douleur à la pression, tension de défense) et l'état vital sont déterminants. Viennent ensuite l'imagerie ciblée et les examens de laboratoire :

• échographie : rapide, reproductible ; liquide libre, abcès.
• Radiographie conventionnelle : détection/exclusion de l'air libre (sous-diaphragmatique).
• TDM / tomodensitométrie (avec produit de contraste oral/IV) : le plus souvent la méthode la plus informative (la TDM montre la présence d'air, les anses intestinales, les fuites, la localisation et la cause de la perforation).
• Endoscopie (coloscopie, endoscopie haute) : en phase aiguë, uniquement de manière sélective ; tenir compte des risques.
• Analyses de laboratoire : marqueurs inflammatoires, fonction organique ; bilan urinaire ; le cas échéant, test de grossesse.

Objectif : décider rapidement si une intervention chirurgicale immédiate est nécessaire et quel traitement (y compris antibiotique) est approprié.

Toutes les perforations ne nécessitent pas une intervention chirurgicale. Dans de rares cas exceptionnels, les médecins adoptent une attitude attentiste. En cas de découverte fortuite d’« air libre » sur la radiographie, ce qui est un signe clair d’une éventuelle perforation, les médecins peuvent attendre. Mais uniquement si le patient ne présente aucun symptôme et se trouve en bonne santé.

Les appendicites peuvent entraîner la formation d'un abcès localisé. Dans ce cas également, une stabilisation de l'état du patient est possible grâce à l'ablation de l'appendice dans un délai d'environ 6 semaines.

Mais uniquement si :

• le patient est en bonne santé
• un résultat régional est présent
• une protection antibiotique est assurée

Une ponction interventionnelle de l'abcès sous contrôle échographique ou tomodensitométrique peut s'avérer nécessaire à titre de mesure d'accompagnement.

On peut adopter une approche similaire en cas de perforation masquée, par exemple une diverticulite sigmoïdienne.

Dans ce cas, la perforation a bien eu lieu, mais elle est masquée par des structures voisines, les diverticules. En l'absence de péritonite, les médecins peuvent également adopter une attitude attentiste.

Exceptions rares (sous réserve d'une surveillance étroite) :

• Découverte fortuite d'« air libre » sans symptômes, état stable.
• Perforation couverte (par exemple, diverticulite sigmoïdienne avec écoulement limité du contenu intestinal), pas de péritonite diffuse.
• Appendicite avec abcès local : drainage (interventionnel sous échographie/scanner) + antibiotiques, appendicectomie ultérieure.

Représentation d'une perforation intestinale © Henrie | AdobeStock

Une perforation intestinale est une urgence aiguë. L’objectif de l’intervention chirurgicale est toujours l’assainissement rapide du foyer : refermer la brèche dans la paroi intestinale ou retirer la partie intestinale touchée, éliminer la contamination due au contenu intestinal qui s’est répandu dans la cavité abdominale et maîtriser la péritonite.

Évaluation peropératoire – quels sont les facteurs qui déterminent la stratégie ?
Les chirurgiens viscéraux procèdent à une évaluation systématique :

• la localisation (intestin grêle vs gros intestin/sigmoïde, estomac, rarement œsophage), la taille de la lésion, l'état de la muqueuse intestinale et de la lumière intestinale
• l'étendue de la contamination dans la cavité abdominale (matières fécales, bile, bol alimentaire, pus, air libre)
• Irrigation sanguine et vitalité des anses intestinales (ischémie/infarctus ?)
• Maladies associées/septicémie, immunosuppression, stabilité circulatoire des patients
• Cause de la perforation (par exemple, diverticulite, maladie de Crohn, ulcère, corps étranger/corps étrangers introduits après endoscopie/coloscopie, tumeur)

Étapes standard (contrôle de la source)

1. Exploration de la cavité abdominale, visualisation de toutes les anses intestinales touchées

2. Aspiration de la contamination (si le contenu intestinal s'est répandu dans la cavité abdominale) et lavage abondant de la cavité abdominale

3. Incision et drainage des abcès/foyers entre les anses intestinales ; mise en place de drains (signe d'alerte précoce en cas de fuite au niveau de la suture)

4. Étape reconstructive en fonction des résultats : fermeture par suture, résection + anastomose ou création d'une stomie (sortie intestinale artificielle temporaire)

Fermeture par suture

Le principe de toute intervention chirurgicale en cas de perforation est de refermer le trou. Cela ne réussit que dans des cas exceptionnels par simple fermeture par suture ou à l'aide de sutures par agrafes (en acier).

Une telle fermeture est indiquée et possible en cas de :

• des perforations gastriques sans complication au niveau de la sortie de l'estomac
• un trou dans l'intestin grêle causé par un corps étranger ou
• en cas de perforations récentes ou de ruptures (éclatements) de la paroi de l'œsophage

Les perforations survenant lors d'endoscopies gastriques ou intestinales à visée diagnostique peuvent également souvent être suturées. Dans ces cas, l'intestin est nettoyé par des mesures laxatives. Les médecins les détectent souvent à un stade précoce et peuvent ainsi opérer rapidement.

Procédure en deux temps

Plus le temps s'écoule après la perforation intestinale, moins la suture est envisageable. Il en va de même si l'inflammation progresse.

L'inflammation affaiblit la solidité des tissus. Les médecins ne peuvent donc plus les suturer.

Il est nécessaire de débrider le tissu, c'est-à-dire de réséquer des parties de tissu afin d'obtenir des conditions stables permettant la suture.

Cette intervention a ses limites anatomiques et nécessite souvent l'ablation de parties entières d'organes. Les opérations qui en résultent sont donc d'une complexité correspondante.

Dans le cas le plus simple, les médecins n'enlèvent que l'appendice enflammé. La fermeture sûre du plan de section à la base (jonction avec le côlon) constitue ici le point problématique. Toutefois, si l'inflammation n'a pas trop touché le début du côlon, cela devrait être tout à fait possible.

Dans certains cas, la mise en place temporaire d’un anus artificiel est nécessaire. Les médecins détournent ainsi les selles de la partie problématique, qui peut alors se stabiliser.

Le rétablissement du transit intestinal peut avoir lieu quelques semaines plus tard, lors d'une nouvelle intervention chirurgicale, une fois la situation stabilisée.

Des troubles circulatoires très graves ou des infections extrêmes peuvent également rendre nécessaire une telle intervention en deux temps.

Ablation d'organes

En cas d’inflammation primaire du côlon ou d’inflammation des diverticules (poches) du côlon, les médecins doivent retirer la partie enflammée de l’intestin.

Là encore, la nature de la maladie sous-jacente et de l’inflammation joue un rôle déterminant. En Europe, les diverticules et leurs complications surviennent le plus souvent dans la partie gauche du côlon, et plus particulièrement dans le sigmoïde. Il est donc recommandé, en cas de perforation, de retirer la partie touchée, généralement le sigmoïde, ainsi que la perforation.

La colite ulcéreuse a tendance à entraîner des modifications inflammatoires dans l'ensemble du côlon et peut en outre évoluer vers une forme maligne au fil des ans. Dans ce cas, il peut s'avérer nécessaire, dans les cas extrêmes, de retirer l'ensemble du côlon.

Dans l'autre maladie inflammatoire spécifique de l'intestin, la maladie de Crohn, seules des résections intestinales limitées sont toutefois nécessaires.

En cas de perforation d'une tumeur, a fortiori d'une tumeur maligne, une suture est exclue. L'ablation de la tumeur doit être l'objectif, si possible.

Cela vaut aussi bien pour l'estomac que pour l'intestin. La dissémination des cellules tumorales par la perforation a toutefois une influence extrêmement négative sur l'évolution ultérieure de la maladie.

Les ulcères gastriques qui se perforent au niveau de la jonction avec le duodénum sont généralement de nature inflammatoire. Ils sont très souvent dus à une colonisation par la bactérie Helicobacter pylori.

Coupe transversale de l'estomac et représentation d'un ulcère gastrique © bilderzwerg | AdobeStock

Dans les parties supérieures de l'estomac, en revanche, il s'agit souvent d'un carcinome perforé jusqu'alors inconnu. Dans ces cas, il convient de procéder à une excision de la lésion suivie d'une fermeture. Une simple suture n'est pas recommandée ici.

En cas de tumeur clairement identifiée, une ablation partielle de l'estomac (résection de type B-I ou B-II) peut s'avérer nécessaire. Dans les cas défavorables, une ablation complète de l'estomac (gastrectomie) est même indiquée.

Les traumatismes violents, comme ceux causés par des accidents, peuvent entraîner des lésions très complexes. Les déchirures d'organes, notamment au niveau de la rate ou du foie, provoquent des hémorragies importantes. La prise en charge immédiate se concentre alors en priorité sur le choc dû à la perte de sang.

Pansements VAC en cas de perforation intestinale

En cas d'inflammation grave, plusieurs interventions chirurgicales avec lavage de la cavité abdominale peuvent s'avérer nécessaires. Il est également indispensable de vérifier l'étanchéité de la suture réalisée.

Dans ces cas, la fermeture temporaire et provisoire de la paroi abdominale à l'aide de films et d'éponges a fait ses preuves. Ces pansements dits VAC (vacuum assisted closure) évacuent les sécrétions inflammatoires de la cavité abdominale par aspiration.

Le changement de pansement peut être effectué sous anesthésie en soins intensifs ou au bloc opératoire. Il a lieu tous les 3 à 4 jours.

Une fois l'état du patient stabilisé, les médecins peuvent alors refermer l'abdomen. Si nécessaire, ils doivent également appliquer un pansement VAC sur la paroi abdominale. Ils le changent souvent sans anesthésie.

Les perforations du tractus gastro-intestinal peuvent avoir des conséquences graves et doivent généralement être traitées rapidement © ag visuell | AdobeStock

Outre le traitement chirurgical du foyer infectieux (élimination de la cause de la perforation et lavage de la cavité abdominale), un traitement antimicrobien est presque toujours nécessaire pour contrôler l'infection et la péritonite et pour prévenir ou traiter une septicémie.

• Début du traitement : immédiatement après le diagnostic, on commence un traitement à large spectre couvrant les germes typiques du tractus intestinal (aérobies/anaérobies). Le choix et la posologie dépendent du type et de l'étendue de la perforation, du degré de contamination de la cavité abdominale ainsi que des comorbidités (par exemple, une immunosuppression).
• Microbiologie et désescalade : des prélèvements sont effectués pendant l'opération. Les résultats sont généralement disponibles au bout de 2 à 3 jours ; on passe alors de manière ciblée à un antibiotique adapté (désescalade).
• Durée du traitement : la durée du traitement dépend de l'évolution clinique. Une fois le foyer infectieux éradiqué et la situation stabilisée, quelques jours suffisent souvent ; en cas d'évolution compliquée (abcès, pneumonie, poussées de fièvre récurrentes), un traitement plus long est nécessaire.
• Particularités : les foyers infectieux supplémentaires (par exemple, un abcès) doivent, si possible, être drainés sous guidage échographique ou par tomodensitométrie (TDM) ; cela permet de raccourcir la durée du traitement antibiotique et d'améliorer le contrôle de l'infection.

Le choix de l'intervention chirurgicale appropriée dépend moins de l'incision que de la possibilité de traiter la cause. Les deux voies d'accès poursuivent le même objectif : assainissement sûr du foyer infectieux, ablation/suture de la lésion, lavage de la cavité abdominale et, si nécessaire, mise en place de drains.

• Laparoscopie (chirurgie mini-invasive) :
  indiquée lorsque la situation est claire (perforation récente, contamination limitée). Une perforation de l'estomac ou de l'intestin grêle peut souvent être suturée ou réséquée par laparoscopie ; le lavage de la cavité abdominale est également possible de manière fiable.
• Incision abdominale ouverte :
  nécessaire en cas de péritonite de longue date, de péritonite fécale diffuse, de nécessité d'une résection intestinale ou gastrique importante, ou lorsque la visibilité ou la qualité des tissus est insuffisante en laparoscopie. La conversion (passage de la laparoscopie à la chirurgie ouverte) est possible à tout moment – la sécurité prime sur la minimalisme.

Options thérapeutiques – en fonction des résultats :

• Pas d'intervention chirurgicale, mais antibiothérapie (+ surveillance étroite) dans des cas très sélectionnés (par exemple, perforation couverte sans péritonite diffuse).
• Pas d'intervention chirurgicale, drainage interventionnel (abcès) guidé par tomodensitométrie ou échographie.
• Chirurgie laparoscopique (suture/résection, lavage, drainages).
• Chirurgie conventionnelle (ouverte) avec suture ou résection + anastomose.
• Chirurgie ouverte suivie d'une deuxième intervention, par exemple pour la réimplantation d'une stomie.
• Chirurgie ouverte avec fermeture temporaire de la paroi abdominale (par exemple, pansement VAC) et révisions multiples pour lavage – suivie d'une fermeture secondaire.

En cas de laparoscopie, plusieurs incisions minuscules suffisent au lieu d’une incision plus grande © Kadmy | AdobeStock

Les facteurs de risque (pré/periopératoires) comprennent notamment les ulcères gastriques connus, les ulcères intestinaux, les diverticules sigmoïdiens/la diverticulite ainsi que les maladies inflammatoires de l'intestin associées à un traitement de longue durée à la cortisone. Dans le côlon, la diverticulite est considérée comme la cause la plus fréquente de perforations intestinales ; dans le tractus gastro-intestinal supérieur, ce sont les ulcères et les lésions iatrogènes qui prédominent. La péritonite qui en résulte est une situation potentiellement mortelle et nécessite une prise en charge rapide du foyer infectieux.

La prise en charge thérapeutique et l'évolution peuvent varier considérablement : de quelques jours d'hospitalisation à des prises en charge complexes en soins intensifs avec ventilation, traitement de substitution rénale et plusieurs réinterventions. Une approche interdisciplinaire associant chirurgie viscérale, médecine interne et soins intensifs est souvent nécessaire – un point qui est également souligné dans les ouvrages de référence (par exemple Thieme, De Gruyter) et les publications sur la santé destinées aux patients.

Complications précoces (en salle d'opération/peu après) :

• Hémorragie, infection de la plaie, abcès intra-abdominal (dans l'abdomen).
• Insuffisance de la suture/de l'anastomose : fuite avec écoulement du contenu intestinal dans la cavité abdominale → risque de péritonite et de septicémie.
• Formation d'une fistule (par ex. fistule entéro-cutanée) en cas de fuite prolongée.
• Lésion/rétrécissement de la lumière intestinale (par exemple dû à un œdème ou à une suture par agrafes) avec risque de trouble du transit.

Complications tardives :

• Adhérences (brides) avec risque de (sub)iléus/occlusion intestinale encore des années plus tard.
• Stenoses au niveau de la suture (rétrécissement de la lumière), douleurs abdominales chroniques.
• Hernie incisionnelle, abcès récidivants, fistules persistantes/récidivantes.

L'étanchéité de la suture/anastomose peut être vérifiée à l'aide d'un produit de contraste hydrosoluble : par ingestion, par sonde « par voie haute » ou par lavement « par voie basse ». Selon la situation, un contrôle par tomodensitométrie est également effectué. En cas de détection d'une fuite, une nouvelle intervention chirurgicale ou au moins un drainage/une intervention est souvent nécessaire.

Une perforation intestinale ne peut pas toujours être évitée, mais le risque peut être considérablement réduit, notamment par un traitement rigoureux des maladies sous-jacentes et en évitant les facteurs déclenchants typiques.

• Ulcères gastriques : traiter précocement (y compris l'éradication de Helicobacter pylori) et contrôler l'évolution de la guérison par gastroscopie.
• NSAID (anti-inflammatoires/analgésiques) : à utiliser le moins longtemps possible et à faible dose ; envisager un traitement anti-acide (IPP) si nécessaire.
• Traiter les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (colite ulcéreuse, maladie de Crohn) conformément aux recommandations thérapeutiques afin d'éviter les poussées et les complications (notamment la formation de fistules et la perforation).
• Diverticulite (du côlon/sigmoïde – cause la plus fréquente de perforations intestinales) : surveiller étroitement l'évolution. Après imagerie (coloscopie à intervalle régulier, scanner), décider avec l'équipe soignante si une résection élective est indiquée avant qu'une nouvelle poussée ou une perforation ne survienne.

Les ouvrages de référence en médecine interne et en chirurgie viscérale (par ex. Thieme, De Gruyter) ainsi que les publications sur la santé destinées aux patients soulignent l'importance d'un contrôle de la maladie visant à réduire l'inflammation à des fins préventives.

• Éviter les corps étrangers : ne pas avaler d'arêtes dures/pointues, de cure-dents ou d'objets similaires ; faire preuve d'une prudence particulière en cas de rétrécissements de la lumière intestinale (sténoses).
• Gérer activement la constipation (boire suffisamment, suivre un régime riche en fibres, faire de l'exercice) afin d'éviter les pics de pression dans l'intestin.
• Prévenir les blessures abdominales : attacher correctement la ceinture de sécurité, respecter les consignes de sécurité au travail (prévention des traumatismes abdominaux).

• Des douleurs soudaines et intenses, une rigidité abdominale, de la fièvre, des nausées/vomissements persistants ou des symptômes de choc sont des signes d'alerte.
• En cas de tels signes d’abdomen aigu, il faut consulter immédiatement un médecin (urgence). Un diagnostic précoce empêche le contenu intestinal de pénétrer dans la cavité abdominale et d’entraîner une péritonite/septicémie.

• La prévention et le suivi sont assurés de manière interdisciplinaire par les médecins généralistes, les services de médecine interne/gastro-entérologie (notamment la médication et les endoscopies) et la chirurgie viscérale (stratégies chirurgicales).
• Des contrôles réguliers après des inflammations graves ou des opérations permettent de détecter précocement les séquelles (par exemple, sténoses, fistules).

Mieux vaut se rendre au cabinet médical ou aux urgences une fois de trop tôt que trop tard, car la perforation intestinale est une urgence médicale grave. D'autres causes présentant des symptômes similaires (par exemple, infarctus du myocarde, grossesse extra-utérine rompue, iléus sans perforation) doivent être exclues par un diagnostic différentiel ; des examens et une surveillance répétés sont courants dans les cas peu clairs.