Diagnostic du cancer de la thyroïde : échographie, scintigraphie, biopsie à l'aiguille fine et ganglions lymphatiques

Le cancer de la thyroïde est une forme rare de cancer malin de la thyroïde. Il se caractérise par la dégénérescence des cellules de cet organe, qui forment alors une tumeur. En termes techniques, le cancer de la thyroïde est appelé carcinome thyroïdien ; on rencontre parfois également le terme « struma maligna » (« goitre malin »).

Les termes en bref

• Cancer de la thyroïde / carcinome thyroïdien : tumeur maligne de la thyroïde
• Bénin vs malin : les nodules ou hypertrophies peuvent être inoffensifs, ce qui n’est pas le cas du cancer
• Organe : la thyroïde produit notamment des hormones thyroïdiennes et se situe dans la région du cou

Distinction importante :
toute modification de la thyroïde n’est pas nécessairement un cancer. Les causes fréquentes d'un goitre (hypertrophie thyroïdienne) sont une carence en iode, une hyperthyroïdie, une hypothyroïdie ou des kystes bénins. Les nodules thyroïdiens sont également souvent bénins. Ce n'est que dans de rares cas qu'il s'agit effectivement d'un carcinome thyroïdien.

Le cancer de la thyroïde peut entraîner une hypertrophie de la thyroïde (goitre) © amazing studio | AdobeStock

On distingue quatre formes principales de cancer de la thyroïde, en fonction du tissu d'origine de la tumeur. Ces cancers diffèrent en termes de croissance, de propagation (métastases), de traitement et de pronostic.

• Carcinome papillaire de la thyroïde (forme la plus fréquente)
  Le pic d'incidence se situe entre 40 et 50 ans. On observe souvent un nodule ou plusieurs foyers (multifocaux) dans la thyroïde. La propagation se fait principalement par voie lymphatique ; les métastases ganglionnaires ne sont donc pas rares. Dans l'ensemble, les perspectives de guérison sont très bonnes. (= type « papillaire »)
• Carcinome folliculaire de la thyroïde
  Il prend naissance dans les cellules folliculaires, survient plus fréquemment entre 50 et 60 ans et forme généralement une seule masse. Il métastase plutôt par voie hématogène (par exemple vers les poumons ou les os). Également facile à traiter. (= type « folliculaire »)
• Carcinome médullaire de la thyroïde (carcinome à cellules C)
  Dérive des cellules C, qui produisent de la calcitonine. Se développe généralement lentement, mais atteint rapidement les ganglions lymphatiques du cou, puis d'autres organes ; en partie d'origine familiale/génétique. (= forme « médullaire »)
• Carcinome anaplasique de la thyroïde (rare, très malin)
  Apparaît principalement après 60 ans, se développe rapidement et forme des métastases précocement. Dans ce cas, la maladie est souvent déjà à un stade avancé, ce qui complique le traitement.

Les variantes papillaires et folliculaires sont considérées comme des carcinomes thyroïdiens différenciés avec un pronostic globalement plus favorable ; le carcinome anaplasique, en revanche, a une évolution nettement plus agressive.

Le carcinome papillaire de la thyroïde est le plus fréquent © bilderzwerg | AdobeStock

En Allemagne, environ 5 000 à 6 000 personnes développent un cancer de la thyroïde chaque année. Environ 700 à 800 personnes en meurent, ce qui correspond à environ 0,2 à 0,3 % des décès liés au cancer.

• Classement des nouveaux cas : 15e chez les hommes, 14e chez les femmes.
• Les femmes sont plus de deux fois plus touchées que les hommes.
• L'âge moyen de survenue de la maladie est d'environ 55 ans.
• Le cancer de la thyroïde peut survenir à tout âge, mais il est plus fréquent à partir de l’âge mûr.
• Au niveau international, on observe une augmentation dans toutes les tranches d’âge.
• Le carcinome papillaire est de loin le cancer de la thyroïde le plus fréquent.

Malgré sa rareté globale, le carcinome thyroïdien fait partie des cancers de la thyroïde les plus importants.

Le cancer de la thyroïde fait partie des tumeurs malignes des organes endocriniens et se développe à partir de cellules thyroïdiennes dégénérées au sein du tissu thyroïdien. En principe, deux lignées cellulaires peuvent être touchées :

Parmi les causes de son apparition, on compte notamment des facteurs génétiques et une exposition antérieure aux rayonnements.

• Les cellules productrices d'hormones (cellules folliculaires) qui produisent les hormones thyroïdiennes – à l'origine des carcinomes différenciés (par exemple papillaires, folliculaires).
• Les cellules C, qui produisent la calcitonine – à l'origine du carcinome médullaire de la thyroïde.
• Les nodules thyroïdiens méritent une attention particulière :
• Dans le diagnostic scintigraphique, les zones hypofonctionnelles apparaissent sous forme de « nodules froids ».
• Ces résultats suspects sont souvent associés à une tumeur maligne et nécessitent des examens complémentaires.
• À l'échographie, les lésions à risque se distinguent souvent par une faible échogénicité.
• Le risque de cancer de la thyroïde est accru en cas d’exposition aux rayonnements ionisants pendant l’enfance et dans certaines configurations familiales.

Implications cliniques et pour la prise en charge : le type de tissu du carcinome thyroïdien influence considérablement le traitement et le pronostic – allant des carcinomes thyroïdiens différenciés, faciles à traiter, aux formes indifférenciées.

Les « nodules froids » nécessitent un examen plus approfondi © bilderzwerg | AdobeStock

Propagation et facteurs de risque 

Comme toute tumeur maligne, le cancer de la thyroïde peut envahir les tissus environnants et les organes voisins. À des stades avancés, des métastases apparaissent fréquemment :

• Propagation lymphatique : d'abord vers les ganglions lymphatiques régionaux.
• Propagation hématogène : métastases à distance via la circulation sanguine, principalement vers les poumons et les os.

Le carcinome médullaire de la thyroïde présente une forte prédisposition familiale et peut être d'origine génétique. Il est souvent associé à des tumeurs de la médullosurrénale et des parathyroïdes.

L'exposition aux rayonnements est considérée comme un facteur de risque important :

• rayonnement ionisant/à haute énergie, par exemple radiographie de la région du cou pendant l'enfance.
• Après des accidents nucléaires, un taux accru de cancer de la thyroïde a été observé dans les régions exposées.

Important à noter : une hypertrophie de la thyroïde (goitre) ne constitue pas en soi un facteur de risque de carcinome. Seules des modifications tissulaires ou l'apparition de nouveaux nodules nécessitent un examen médical ciblé.

Une hypertrophie de la thyroïde et des nodules palpables sont des symptômes possibles d'un cancer de la thyroïde © medistock | AdobeStock

Dans la plupart des cas, un examen médical est nécessaire pour distinguer un goitre bénin d’un carcinome.

Un dépistage précoce est déterminant pour l'évolution et le traitement. La première étape consiste en une anamnèse et un examen physique : les médecins notent les symptômes, leur durée, les antécédents familiaux ainsi que l'exposition éventuelle aux rayonnements ionisants – en particulier pendant l'enfance et l'adolescence. Le diagnostic du cancer de la thyroïde repose sur l'anamnèse, l'échographie, la scintigraphie et la biopsie par aiguille fine.

Méthodes d'examen pour le diagnostic :

• Examen palpatoire du cou (palpation de la thyroïde et des ganglions lymphatiques)
• Échographie de la thyroïde (évaluation des nodules, de leur taille, de leurs contours et de leur échogénicité)
• Scintigraphie (nodules chauds/froids)
• Analyses de laboratoire (notamment hormones thyroïdiennes ; calcitonine en cas de suspicion de forme médullaire)
• Imagerie si nécessaire : radiographie, scanner, IRM
• Biopsie à l'aiguille fine (examen cytologique)
• Analyse génétique dans les cas appropriés

Palpation du cou

La thyroïde est examinée à l'aide des deux mains afin d'évaluer sa taille, sa surface et sa mobilité lors de la déglutition. Les lésions fermes et peu mobiles ou les zones douloureuses à la pression constituent des résultats nécessitant un examen complémentaire. De plus, le cou est palpé à la recherche de ganglions lymphatiques hypertrophiés.

Échographie de la thyroïde

Si la palpation fait suspecter un cancer de la thyroïde, une échographie est réalisée. Elle fournit des informations sur la localisation, la taille et les limites de la glande, ainsi que sur les lésions focales présentes. Les modifications tissulaires réfléchissent les ultrasons de manière différente ; des termes tels que « hypoéchogène » ou « hyperéchogène » aident à évaluer le risque.
Important : cette méthode ne permet pas de distinguer avec certitude les lésions bénignes des lésions malignes ; pour cela, d'autres examens (par exemple une biopsie à l'aiguille fine) sont nécessaires.

Examen de la thyroïde par échographie © Alexander Raths | AdobeStock

La scintigraphie thyroïdienne permet de distinguer les zones hyperfonctionnelles des zones hypofonctionnelles. Pour cela, on administre une substance faiblement radioactive (par exemple du technétium) qui s’accumule dans le tissu thyroïdien et permet de tirer des conclusions sur l’activité métabolique.

• Zones hyperactives : activité accrue, généralement bénigne.
• Zones hypoactives : activité réduite ou absente – résultats suspects nécessitant un examen complémentaire (par exemple, une biopsie à l'aiguille fine).

En complément, une scintigraphie spécifique (par exemple MiBi) peut, dans certains cas, aider à mieux caractériser les zones suspectes.

Analyses de laboratoire

Les analyses sanguines fournissent des indications supplémentaires sur les maladies thyroïdiennes et leur activité :

• Hormones thyroïdiennes : contrôle de la T3 (triiodothyronine) et de la T4 (thyroxine) ; la TSH est souvent également mesurée.
• La TSH est une hormone de l'hypophyse qui régule l'activité de la thyroïde.
• Marqueurs tumoraux : pour le carcinome médullaire de la thyroïde, la calcitonine est disponible comme marqueur ; les valeurs anormales sont, le cas échéant, vérifiées à l'aide de tests spécifiques.

Important : la plupart des carcinomes thyroïdiens ne peuvent pas être détectés uniquement à partir des résultats de laboratoire. Un diagnostic sûr repose sur une évaluation globale des données cliniques, de l'imagerie et (si nécessaire) d'une biopsie à l'aiguille fine.

Palpation de la thyroïde et analyse sanguine des hormones thyroïdiennes © Peakstock | AdobeStock

Techniques d'imagerie

Selon le cas, les techniques d'imagerie fournissent des informations supplémentaires pour le diagnostic et la planification du traitement du cancer de la thyroïde. Elles permettent de visualiser la taille et l'étendue de la tumeur, l'atteinte des structures voisines au niveau du cou ainsi que d'éventuelles métastases.

• Radiographie de la trachée/de l'œsophage :
  permet d'évaluer si la tumeur comprime ces structures.
• Radiographie du thorax :
  sert, en cas de tumeur confirmée, au dépistage de métastases pulmonaires et montre, le cas échéant, une extension de la thyroïde vers la partie supérieure du thorax.
• Tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM) :
  fournissent, en cas de tumeurs de grande taille ou à un stade avancé, des informations détaillées sur l'invasion des tissus environnants et des organes adjacents ; elles sont importantes pour le choix du traitement.
• Évaluation régionale des ganglions lymphatiques :
  indépendamment de la visualisation de la tumeur primaire, l'évaluation des ganglions lymphatiques (cervicaux/médiastinaux) est déterminante pour évaluer la propagation par voie lymphatique.

Biopsie à l'aiguille fine

La biopsie à l'aiguille fine permet de déterminer si des lésions suspectes contiennent des cellules cancéreuses malignes. Sous contrôle échographique, des cellules sont prélevées dans les zones suspectes et examinées au microscope.

• Objectif : confirmer ou exclure un cancer de la thyroïde au niveau cytologique (examen des cellules).
• Procédure : ponction des zones hypoactives ou des lésions présentant des anomalies structurelles ; l'échantillon est envoyé pour un examen cytologique ou, le cas échéant, histologique.
• Limites : toutes les ponctions ne permettent pas de distinguer avec certitude les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Dans les cas peu clairs, l'examen histologique définitif est réalisé après l'opération (par exemple, ablation partielle ou totale de la thyroïde) afin de déterminer avec certitude la nature de la tumeur.

Cette combinaison d'imagerie et de prélèvement tissulaire augmente la fiabilité du diagnostic et guide la planification du traitement ultérieur.

Biopsie à l'aiguille fine de la thyroïde pour le prélèvement d'un échantillon de tissu en vue d'un examen microscopique ultérieur © bilderzwerg | AdobeStock

Génétique

Le carcinome médullaire de la thyroïde est souvent d'origine génétique, se développant à partir des cellules C, et présente fréquemment une prédisposition familiale. La mise en évidence d’une mutation du proto-oncogène RET atteste d’une prédisposition héréditaire et permet d’évaluer le risque pour les personnes concernées et leurs proches. Dans ces cas, on parle souvent de formes relevant de la néoplasie endocrinienne multiple (MEN2).

Quand un test génétique est-il indiqué ?

• En cas de carcinome médullaire de la thyroïde confirmé (également appelé carcinome médullaire de la thyroïde).
• En cas de survenue fréquente de tumeurs thyroïdiennes dans la famille.
• En cas de maladies associées telles que des tumeurs de la médullosurrénale (phéochromocytome) ou des maladies des parathyroïdes.

Intérêt du test

• Permet de déterminer s'il existe une variante héréditaire (mutation RET).
• Identifie les membres de la famille présentant un facteur de risque accru qui devraient faire l'objet d'une surveillance ciblée.
• Permet de planifier le dépistage, le moment et l'étendue du traitement (y compris une éventuelle intervention chirurgicale).

Les membres de la famille à risque peuvent ainsi se faire dépister de manière ciblée pour le cancer de la thyroïde ; les résultats orientent l'information, les contrôles de suivi et la prise en charge au niveau du cou (par exemple, surveillance de l'atteinte des ganglions lymphatiques).

Le traitement du cancer de la thyroïde offre différentes options, en fonction du type de tumeur et de son étendue. Dans le cas du cancer de la thyroïde, le type histologique détermine la prise en charge ; l'objectif de tout traitement est d'assurer un contrôle sûr de la tumeur et de maintenir un bon pronostic.

Procédure standard :

• Chirurgie du cancer de la thyroïde : résection partielle ou ablation de la thyroïde (thyroïdectomie) ; souvent accompagnée d'une ablation des ganglions lymphatiques régionaux au niveau du cou.
• Histologie : le tissu prélevé est examiné afin de déterminer le type de cancer de la thyroïde et la marche à suivre.
• Iodothérapie radioactive en cas de cancer de la thyroïde : après l’opération, de l’iode radioactif est souvent administré pour détruire les cellules tumorales ou les métastases, en particulier celles qui subsistent dans le tissu thyroïdien.
• Hormonothérapie : après l'opération, l'hormone L-thyroxine remplace les hormones thyroïdiennes manquantes ; les ajustements de dose sont effectués lors du suivi du cancer de la thyroïde.
• Traitements complémentaires : radiothérapie en cas de tumeur résiduelle ou d'absence de fixation de l'iode ; chimiothérapie uniquement dans certains cas avancés.

Lors d'une intervention chirurgicale, une partie de la thyroïde ou la thyroïde entière est retirée © Bergringfoto | AdobeStock

Le traitement le plus prometteur dépend essentiellement du type de cancer de la thyroïde concerné.

Carcinome papillaire de la thyroïde

Il s'agit de la forme la plus courante de cancer de la thyroïde. Un ou plusieurs foyers peuvent être détectés dans la thyroïde. Si cette tumeur forme des métastases, celles-ci se propagent d'abord par les voies lymphatiques vers les ganglions lymphatiques environnants. Le carcinome papillaire de la thyroïde offre les meilleures chances de guérison (taux de survie à dix ans d'environ 93 %).

En cas de tumeur unique de petite taille (jusqu'à 1 cm) (microcarcinome), il n'est pas nécessaire de procéder à une ablation totale de la thyroïde ni à l'ablation des ganglions lymphatiques du cou.

L'ablation partielle ou totale de la thyroïde © bilderzwerg | AdobeStock

Le traitement le plus prometteur dépend toujours du type et du stade du cancer de la thyroïde. Les formes différenciées (papillaires/folliculaires) répondent généralement très bien à la chirurgie et à la radio-iodothérapie qui suit ; l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux est prise en compte dans la planification.

Carcinome papillaire de la thyroïde

Le type papillaire est la forme la plus courante. Il peut se présenter dans la thyroïde sous forme de nodule unique ou multifocal et se propage de préférence par voie lymphatique vers les ganglions lymphatiques cervicaux. Le pronostic est globalement considéré comme très favorable.

Procédure standard :

• Chirurgie : hémithyroïdectomie ou thyroïdectomie totale en fonction du risque ; dissection lymphatique supplémentaire en cas d'indication clinique ou échographique d'atteinte. Dans les cas de stade avancé, la thyroïde doit être entièrement retirée.
• Iodothérapie : adaptée au risque, en postopératoire, pour éliminer les résidus microscopiques.
• Hormonothérapie/suivi : substitution et suppression de la TSH, contrôles réguliers.

Faible risque (microcarcinome ≤ 1 cm) :

• En cas de tumeur unique de petite taille, l'ablation de l'ensemble de la glande et le prélèvement systématique des ganglions lymphatiques cervicaux ne sont souvent pas nécessaires ; la prise en charge est déterminée au cas par cas.

Le type anaplasique est rare, hautement malin et touche principalement des patients âgés. En raison de sa croissance très rapide et infiltrative et de la formation précoce de métastases, la maladie est souvent déjà à un stade avancé au moment du diagnostic ; une chirurgie curative n'est alors pas toujours possible.

Stratégie thérapeutique (axée sur la maîtrise des complications) :

• Radiothérapie en première intention pour freiner la croissance locale de la tumeur et éviter les complications.
• Une intervention chirurgicale n'est envisagée, le cas échéant, que dans des situations bien précises ; dans le cas du carcinome anaplasique de la thyroïde, elle n'est souvent pas curative.

Carcinome médullaire de la thyroïde

Le carcinome médullaire de la thyroïde provient des cellules C et est la seule forme disposant d’un marqueur tumoral facilement exploitable (la calcitonine). Comme ces cellules tumorales ne stockent pas l’iode, la radioiodothérapie n’est pas efficace dans ce cas.

Traitement standard :

• Thyroïdectomie totale : la thyroïde est entièrement retirée par voie chirurgicale ; souvent, les ganglions lymphatiques régionaux de la région cervicale sont également retirés.
• En cas d'atteinte précoce des ganglions lymphatiques, une dissection élargie jusqu'à la région thoracique peut être nécessaire. Ce n'est que dans le cas de tumeurs très avancées que les organes voisins doivent être réséqués.

Pronostic et particularités :

• Le taux de survie à dix ans est d'environ 75 %. La propagation au-delà de la thyroïde et la présence de métastases sont déterminantes pour le pronostic.
• Dans le cas du carcinome médullaire de la thyroïde, une analyse génétique (test RET) est souvent indiquée, car la maladie peut présenter une prédisposition familiale ; la prise en charge des proches s'effectue alors selon un concept thérapeutique individualisé.

En raison de l'absence de stockage d'iode, la chirurgie est la méthode de choix dans le cas du carcinome médullaire de la thyroïde ; en complément, selon les résultats, on recourt à la radiothérapie ou à d'autres procédures, la chimiothérapie n'étant utilisée que dans certains cas particuliers.

Le pronostic dépend principalement du type de tumeur et du stade au moment du diagnostic. En principe, plus un cancer est détecté et traité tôt, meilleures sont les perspectives.

Facteurs d'influence essentiels

• Histologie (papillaire, folliculaire, médullaire, anaplasique)
• Extension au niveau du cou (localisée vs. croissance envahissante)
• Présence de métastases (poumons/os)
• Exhaustivité de l'intervention chirurgicale et efficacité de la radioiodothérapie postopératoire

Formes différenciées (papillaire/folliculaire)

• En règle générale, très bons résultats en cas de traitement précoce par chirurgie + radio-iode.
• Les carcinomes papillaires et folliculaires métastasent rarement ; taux de guérison d'environ 80 à 90 %.

Carcinome médullaire

• En cas de détection précoce, les perspectives sont comparables ; en cas de métastases, le taux de survie à 5 ans est d'environ 50 à 60 %.
• La croissance excessive de la thyroïde et la présence de métastases sont notamment des facteurs déterminants.

Carcinome anaplasique

• Très malin avec une évolution rapide ; le taux de survie à 5 ans est inférieur à 10 %.

Une atteinte isolée des ganglions lymphatiques a souvent moins d'impact sur le pronostic que la croissance extrathyroïdienne de la tumeur ou les métastases à distance. Dans l'ensemble, un suivi structuré et un traitement adapté à chaque patient améliorent les résultats à long terme.

Un spécialiste de la thyroïde est un médecin spécialiste en oncologie. Il planifie le traitement au sein d'une équipe interdisciplinaire composée de spécialistes d'autres domaines (par exemple, chirurgie endocrinienne, médecine nucléaire) et le met en œuvre.

Les patients doivent se faire soigner dans des cliniques spécialisées dans le cancer de la thyroïde. La qualité des soins y est garantie.

De plus, les patients peuvent, le cas échéant, bénéficier des traitements les plus récents en participant à des essais cliniques.

Informations complémentaires : Deutsche Krebshilfe & Bundesverband Schilddrüsenkrebs