Orthopédie rhumatologique | Spécialistes et informations

Qu'est-ce que le rhumatisme et en quoi consiste le traitement en rhumatologie orthopédique ?

Le terme « rhumatisme » désigne diverses maladies inflammatoires du tissu conjonctif et des articulations.

On distingue :

• la polyarthrite rhumatoïde (polyarthrite chronique)
• Spondylarthropathies (inflammations articulaires touchant fréquemment la colonne vertébrale)
• Maladies inflammatoires du tissu conjonctif
• Maladies inflammatoires des vaisseaux
• Troubles métaboliques avec atteinte articulaire inflammatoire (par ex. la goutte)

Il s'agit donc de pathologies présentant des symptômes variés et des évolutions différentes. Toutes ne se manifestent pas au niveau des articulations et n'entraînent pas nécessairement une destruction articulaire.

En Allemagne, on estime que 2 % de la population adulte et 15 000 enfants et adolescents souffrent de maladies rhumatismales inflammatoires @ ZayNyi /AdobeStock

Le traitement des maladies rhumatismales avec atteinte articulaire est pris en charge chirurgicalement par des rhumatologues-orthopédistes.

Le plus souvent, ce sont les lésions inflammatoires liées aux rhumatismes (arthrite) qui justifient une intervention chirurgicale.

De tels traitements sont également indiqués dans les cas suivants :

• spondylarthropathies et
• des troubles métaboliques avec atteinte articulaire inflammatoire

En étroite collaboration avec le rhumatologue interniste, l'orthopédiste rhumatologue poursuit le traitement médicamenteux. Il met en place des traitements de kinésithérapie, d'ergothérapie et la fourniture d'aides techniques.

Si des inflammations articulaires persistent après les traitements conservateurs, un traitement chirurgical est indiqué.

Une intervention chirurgicale est également indiquée dans les cas suivants :

• Risque de rupture tendineuse
• Risque de lésion par compression nerveuse ou
• Risque d'instabilité aiguë d'une articulation

Que fait le rhumatologue-orthopédiste ?

Si, malgré les traitements conservateurs, des inflammations articulaires ou tendineuses persistent, il est possible de retirer chirurgicalement le tissu inflammatoire.

Le médecin procède alors à une synovectomie/ténosynovectomie (ablation de la membrane synoviale inflammatoire/des gaines tendineuses).

La synovectomie n'est toutefois indiquée que si l'articulation n'a pas encore subi de lésions importantes. Les classifications radiologiques aident à évaluer le degré de destruction.

C'est pourquoi, en rhumatologie orthopédique, les médecins distinguent les opérations de préservation de l'articulation et les opérations de remplacement de l'articulation :

Interventions de préservation de l'articulation :

• Synovectomies : synovectomie arthroscopique ou ouverte des articulations et des gaines tendineuses
• Arthrodèses partielles des articulations

Opérations de remplacement articulaire :

• Implantation de prothèses articulaires artificielles (endoprothèse)
• Remplacement d'une articulation par du matériel autologue
• Artrodèses

Chirurgies de préservation articulaire en rhumatologie orthopédique

En cas de synovectomie, il existe différentes techniques selon la localisation :

Synovectomie arthroscopique

Dans le cas d'articulations présentant une cavité articulaire importante, il est facile de retirer la membrane synoviale. Cela se fait souvent par une synovectomie arthroscopique au niveau de l'articulation du genou.

Elle est réalisée par plusieurs voies d'accès, y compris une voie supplémentaire au niveau des plis poplités.

La synovectomie arthroscopique est tout aussi efficace au niveau des articulations de l'épaule, de la cheville et du coude. Chaque articulation présente des particularités qui lui sont propres.

Il est important, pour toutes les articulations, que les médecins retirent soigneusement et complètement la membrane synoviale enflammée.

Au niveau de l'articulation de l'épaule, il est nécessaire de retirer également par arthroscopie la bourse séreuse située sous l'acromion, car celle-ci est généralement enflammée. Cela entraîne à son tour des douleurs et des lésions de la coiffe des rotateurs (ensemble de tendons de l'épaule).

Le symptôme principal d'une affection rhumatismale de l'articulation de l'épaule est la douleur @ Pixel-Shot /AdobeStock

Synovectomie ouverte des articulations et des gaines tendineuses

Pour les petites articulations, comme le poignet, on procède généralement à une synovectomie ouverte. Les médecins retirent ici le tissu inflammatoire par une large incision.

Cela offre l'avantage de pouvoir également évaluer les tendons extenseurs situés au-dessus. La stabilisation du poignet est rétablie grâce à un renforcement de la capsule articulaire à l'aide de ligaments autologues.

En cas de destruction de l'articulation entre le cubitus et le radius, située près du poignet, et de limitation fonctionnelle de la rotation de l'avant-bras, les médecins procèdent à l'ablation de la tête du cubitus.

Le renforcement de la capsule articulaire permet de retrouver une rotation indolore de l'avant-bras.

Plus rarement, une synovectomie chirurgicale est pratiquée au niveau des articulations des doigts et du pied. Une alternative consiste à recourir à des injections de cortisone ou de substances radioactives (radiosynoviorthèse (RSO)). L'objectif est de réduire le tissu inflammatoire dans les articulations traitées.

En cas de gaines tendineuses enflammées au niveau de la main, des doigts, du poignet ou du pied, la synovectomie est réalisée uniquement par voie ouverte, via une incision cutanée plus longue.

La ténosynovectomie comprend ici les étapes suivantes :

1. Ablation du tissu inflammatoire par sutures et reconstruction des tendons
2. Restauration d'un canal de glissement fonctionnel pour les tendons

Les médecins doivent également soulager la pression sur les nerfs qui accompagnent les tendons et les dégager. Cela se fait par une ténosynovectomie des tendons fléchisseurs dans le canal palmar. En même temps, on procède à un décompression du nerf médian en cas de syndrome du canal carpien.

Arthrodèses partielles

Lorsque la destruction des articulations est très avancée et comporte un risque d'instabilité croissante, une synovectomie seule ne suffit plus.

Dans ces cas, une synovectomie associée à une arthrodèse partielle permet d'éliminer le tissu inflammatoire. Cela stabilise l'articulation à long terme et préserve sa fonction.

On peut citer à titre d'exemple l'arthrodèse partielle du poignet. On procède alors souvent à une arthrodèse entre le péroné et le lunatum.

Il existe toutefois d'autres arthrodèses partielles au niveau du poignet. D'autres arthrodèses partielles peuvent être réalisées au niveau des articulations du tarse, avec une limitation fonctionnelle minime.

Chirurgie de remplacement articulaire en rhumatologie orthopédique

Une fois que les articulations sont détruites par des processus rhumatismaux inflammatoires, il ne reste plus que le remplacement articulaire (endoprothèse) ou une opération de fusion.

Implantation d'endoprothèses articulaires artificielles

Les médecins peuvent remplacer les articulations par des endoprothèses artificielles. Ce type de prothèse est bien connu pour les hanches et les genoux. Ces prothèses donnent également de bons résultats chez les patients atteints de rhumatismes.

Chez les personnes atteintes de rhumatismes, d'autres articulations sont toutefois souvent touchées, telles que les articulations de l'épaule, du coude, des doigts ou de la cheville.

Le remplacement de ces articulations permet, en particulier dans le cas des maladies rhumatismales, de réduire la douleur et d'améliorer la fonction. Cela permet souvent de préserver l'autonomie de la personne concernée.

Prothèse du genou @ Henrie /AdobeStock

Remplacement d'une articulation par du matériel autologue

En cas de destruction arthritique, il est préférable de remplacer d'autres articulations par des tissus tendineux et capsulaires autologues.

Les articulations telles que l'articulation sédiforme du pouce, l'articulation acromio-claviculaire et les articulations métatarsophalangiennes des orteils sont mieux remplacées par une arthroplastie d'interposition par résection (RIAP).

Lors d'une RIAP, les médecins retirent les surfaces articulaires, y compris les extrémités osseuses proches de l'articulation. Ils suturent des tissus tendineux et capsulaires dans l'espace articulaire.

Il en résulte un coussin cicatriciel qui permet une mobilité indolore de l'articulation.

Artrodèses

En cas de destruction inflammatoire, certaines articulations se prêtent mieux à une arthrodèse. Ainsi, l'arthrodèse d'un poignet détruit et instable entraîne une amélioration fonctionnelle sans douleur.

La flexion et l'extension ne sont certes plus possibles, mais la préhension et la tenue fermes ainsi que l'importante rotation de l'avant-bras redeviennent possibles sans problème.

Des résultats tout aussi satisfaisants après arthrodèse sont observés au niveau de l'articulation métacarpophalangienne du pouce, de l'articulation tibio-tarsienne et de l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil.

Concept thérapeutique global de l'orthopédie rhumatologique

Le traitement en orthopédie rhumatologique consiste en un concept global associant un traitement médicamenteux, physique, kinésithérapeutique et ergothérapeutique.

Après le traitement chirurgical, les objectifs suivants sont visés :

• Soins des plaies
• Récupération de la mobilité
• Récupération de la fonction

Ces objectifs sont atteints grâce à des mesures de physiothérapie qui contribuent à réduire le gonflement et à préserver la mobilité des articulations voisines.

Il ne faut pas oublier que les maladies rhumatismales inflammatoires sont des pathologies systémiques.

À cet égard, le plan thérapeutique doit tenir compte, sur le plan physiothérapeutique, du maintien de la fonction, de la mobilité et de la force de l'ensemble de l'appareil locomoteur.

L'orthopédie rhumatologique est donc bien plus qu'un simple traitement chirurgical d'une articulation !