Cardioversion / cardioversion électrique en cas de fibrillation auriculaire

La cardioversion est un traitement des troubles du rythme cardiaque qui consiste à rétablir un rythme cardiaque régulier à partir d'un rythme irrégulier. « Cardio- » signifie « cœur » et « -version » signifie « ramener ». Une cardioversion peut être réalisée à l'aide de médicaments spécifiques ou par l'application d'un courant électrique. 

La cardioversion médicamenteuse fait appel à des médicaments appelés antiarythmiques, parmi lesquels on trouve par exemple le flécaïnide, l’amiodarone et le propafénone. « Anti » signifie ici « contre » et « arythmie » désigne un rythme cardiaque irrégulier.

Lorsqu'on utilise un courant électrique, on parle également de cardioversion électrique, qui peut être réalisée de manière externe ou interne à l'aide de stimulateurs cardiaques spéciaux. Dans la plupart des cas, la cardioversion électrique externe s’effectue à l’aide d’électrodes placées sur la poitrine du patient. Un choc électrique synchronisé est alors délivré, destiné à rétablir le rythme cardiaque et à permettre un retour au rythme sinusal.

Le générateur de rythme d'un battement cardiaque sain et régulier est ce qu'on appelle le nœud sinusal, c'est pourquoi le rythme cardiaque normal est également appelé rythme sinusal. Le nœud sinusal est une structure en forme de virgule d'environ 3 mm de large et 10 mm de long, située dans l'oreillette droite du cœur. Il agit comme une sorte de régulateur : il transmet des signaux électriques aux quatre cavités cardiaques (deux oreillettes et deux ventricules) et contrôle ainsi les contractions du muscle cardiaque. Un rythme sinusal correspond à un pouls régulier et donc à un état normal. Toutefois, en fonction de l'activité physique, le nombre de battements cardiaques par minute varie entre 40 battements (en sommeil profond) et plus de 180 battements lors d'un effort physique maximal. Ce phénomène est également contrôlé par le nœud sinusal.

Lorsque le rythme s'emballe, des battements cardiaques irréguliers apparaissent. Dans le cas de ces arythmies cardiaques, le battement cardiaque proprement dit persiste, mais sans le contrôle nécessaire de l'excitation par le nœud sinusal. Cela peut s'expliquer par le fait que d'autres zones du cœur prennent en charge les impulsions électriques pour l'excitation cardiaque et « prennent le pas », pour ainsi dire, sur le nœud sinusal. Mais souvent, cela est également dû à une pathologie du nœud sinusal. 

La fibrillation auriculaire ou le flutter auriculaire comptent parmi les formes les plus courantes de troubles du rythme cardiaque. Dans ce cas, l'impulsion régissant la fréquence cardiaque provient de différents endroits des oreillettes. Ces deux pathologies font partie des tachycardies dites supraventriculaires, dans lesquelles les impulsions électriques naissent au-dessus des ventricules.

Les causes de la fibrillation auriculaire sont multiples ; il s’agit souvent d’une combinaison d’

• une hypertension mal contrôlée,
• du tabagisme,
• du diabète sucré et
• d'artères coronaires calcifiées.

Un infarctus du myocarde constitue également l'un des principaux facteurs de risque de troubles du rythme cardiaque.

Une cardioversion est nécessaire en cas d'urgence lorsque des arythmies cardiaques soudaines entraînent une perte de conscience et un évanouissement. C'est par exemple le cas lors d'une fibrillation ventriculaire, qui peut notamment survenir lors d'un infarctus du myocarde. D'un point de vue fonctionnel, la fibrillation ventriculaire provoque un arrêt cardiaque, car le sang ne peut plus être pompé efficacement hors du cœur. À proprement parler, il ne s'agit toutefois pas d'un arrêt cardiaque, mais d'une activité ininterrompue du muscle cardiaque qui rend impossible une activité cardiaque régulière. Dans ces situations d'urgence, on recourt à la cardioversion externe, pour laquelle on utilise un défibrillateur (« appareil à chocs »). Le traitement consiste à délivrer une brève décharge électrique qui interrompt temporairement l'activité électrique du cœur et permet ainsi le rétablissement d'un rythme cardiaque régulier.

Il existe également des indications électives, c'est-à-dire planifiées, pour une cardioversion. La cause la plus fréquente est la fibrillation auriculaire chronique, qui persiste sur une longue période. Cela entraîne une activité désordonnée et persistante du muscle cardiaque, ce qui réduit l’efficacité avec laquelle le sang est pompé dans les vaisseaux. De nombreuses personnes concernées ressentent cela comme des palpitations et perçoivent physiquement l'irrégularité des battements cardiaques. Des signes de faiblesse et de vertiges, ainsi que des nausées et une agitation, sont également possibles. En présence de ces signes, une cardioversion doit être envisagée, en particulier chez les patients jeunes et actifs.

En règle générale, la fibrillation auriculaire pure n'est pas dangereuse, mais elle entraîne un risque nettement accru de formation de caillots (appelés thrombus en médecine) dans les oreillettes qui battent de manière irrégulière. C'est surtout au niveau des protubérances des oreillettes que se forme des thrombus. 

Cela s'explique par le ralentissement de la vitesse d'écoulement du sang. Ces caillots peuvent finalement être entraînés par le flux sanguin et se loger dans une artère importante de l'organisme. C'est ce qu'on appelle une embolie. On peut citer comme exemples une occlusion vasculaire soudaine au niveau de la jambe, qui se manifeste par une sensation de froid intense, ou encore un AVC, lorsque le caillot est entraîné vers le haut jusqu’au cerveau.

Pour prévenir un AVC aigu, on recourt à une anticoagulation (du latin coagulare = coaguler), c'est-à-dire à un traitement anticoagulant. Ce traitement est administré en accompagnement pendant trois à quatre semaines, voire souvent plusieurs années, en fonction de l'indication individuelle et du profil de risque personnel du patient.

Le diagnostic et le traitement non chirurgical des maladies cardiaques relèvent de la compétence des médecins spécialistes en médecine interne et en cardiologie. Ces spécialistes (cardiologues) réalisent en toute sécurité des traitements médicamenteux et des interventions par cathéter. Le traitement non chirurgical comprend donc toutes les mesures invasives (à l'aide de cathéters) et médicamenteuses, à l'exception d'une opération cardiaque, cette dernière étant réalisée par des chirurgiens cardiaques. 

Tous les patients atteints de fibrillation auriculaire n'ont pas besoin d'une cardioversion. De nombreux patients souffrent de fibrillation auriculaire depuis des années sans rencontrer de problèmes graves. Cependant, comme la fibrillation auriculaire s'accompagne d'un risque accru d'AVC, la grande majorité des patients sont traités par un anticoagulant. La cardioversion, c'est-à-dire le rétablissement d'un rythme sinusal régulier, est indiquée chez les patients présentant une fibrillation auriculaire récente, un rythme cardiaque très rapide (tachycardie) ou des douleurs cardiaques (ischémie myocardique) dues à des troubles de l'irrigation sanguine du muscle cardiaque.

Si la fibrillation ou le flutter auriculaire ne cesse pas spontanément dans les 48 heures, une cardioversion est recommandée. Celle-ci peut être réalisée par voie médicamenteuse ou électrique. 

Il existe un traitement électrique ou médicamenteux. Dans le cadre du traitement médicamenteux, on tente de rétablir le rythme sinusal à l'aide d'un antiarythmique. Le traitement médicamenteux a pour objectif de rétablir une activité cardiaque régulière.

Si l'état souhaité ne peut être obtenu par la cardioversion médicamenteuse, une cardioversion électrique est réalisée. Pour cela, une impulsion de courant continu est appliquée à l'aide d'un défibrillateur au niveau de la paroi thoracique. Le choc électrique est délivré en synchronisation avec l'activité cardiaque afin de ne pas perturber les phases sensibles du cycle cardiaque.

Le traitement est indolore, ne dure que quelques minutes et est réalisé sous anesthésie générale de courte durée (anesthésie brève). Pendant la cardioversion électrique, le patient est surveillé par un ECG (électrocardiogramme permettant d'enregistrer l'activité cardiaque). Après le traitement, un autre rendez-vous est nécessaire pour vérifier le maintien du rythme sinusal.

Par BruceBlaus. Lorsque cette image est utilisée dans des sources externes, elle peut être citée comme suit : Équipe de Blausen.com (2014). « Galerie médicale de Blausen Medical 2014 ». WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. - Travail personnel, CC BY 3.0, Lien

Les patients qui ont déjà un stimulateur cardiaque ne peuvent parfois pas subir de cardioversion. Il existe toutefois la possibilité de régler le stimulateur cardiaque de manière spécifique, ce qui permet un traitement moins risqué.

Les thrombus auriculaires, qui se forment régulièrement dans le cadre de la fibrillation auriculaire, constituent un risque élevé. Il est possible qu'ils se détachent lors d'une cardioversion électrique et provoquent une embolie. C'est pourquoi une échocardiographie transœsophagienne (échographie cardiaque) est généralement réalisée juste avant une cardioversion. Lors de cet examen, appelé « échographie transœsophagienne », une sonde est introduite par l'œsophage et avancée jusqu'à l'estomac. L'œsophage étant situé juste derrière le cœur, l'échocardiographie transœsophagienne permet d'obtenir des images précises qui fournissent des informations sur d'éventuels thrombus dans l'oreillette. Si des thrombus sont détectés, la cardioversion doit impérativement être réalisée sous anticoagulants spécifiques.

Un risque fondamental réside dans le déclenchement involontaire de troubles du rythme cardiaque supplémentaires par la défibrillation elle-même. Cela aggraverait l'état du patient au lieu de l'améliorer.

De manière générale, la cardioversion est considérée comme utile et prometteuse en cas de fibrillation auriculaire, surtout si celle-ci ne peut être contrôlée par des médicaments et entraîne des symptômes.

Le succès à long terme d'une cardioversion ne peut être évalué qu'au cas par cas et est au moins plus probable grâce à l'administration complémentaire de médicaments régulateurs du rythme cardiaque. Des études montrent que le taux de réussite à long terme de la cardioversion est plus élevé en cas de fibrillation auriculaire récente qu'en cas de trouble du rythme cardiaque de longue date.

Cependant, même après une cardioversion, la fibrillation auriculaire réapparaît fréquemment. Il est alors possible de répéter le traitement, mais cela ne garantit pas non plus le succès.

Plus le trouble du rythme est ancien, plus il est difficile de maintenir durablement le rythme sinusal.

Si, malgré plusieurs cardioversions et un traitement médicamenteux, aucun succès durable n'est obtenu, une ablation par cathéter peut être envisagée. Cette intervention consiste à détruire certaines zones du tissu du muscle cardiaque afin d'empêcher durablement d'autres troubles de la conduction. Là encore, les chances de succès varient et doivent être évaluées au cas par cas.

1. Qu'entend-on par « cardioversion » ?
La cardioversion est une procédure visant à traiter les troubles du rythme cardiaque afin de rétablir un rythme cardiaque normal.

2. Quand procède-t-on à une cardioversion ?
Elle est souvent indiquée en cas de fibrillation auriculaire persistante, en particulier lorsque des symptômes apparaissent ou que le rythme cardiaque est perturbé depuis plus de 48 heures. Dans de nombreux cas, le traitement peut être réalisé en ambulatoire.

3. Comment se déroule une cardioversion électrique ?
Lors d’une cardioversion électrique externe, un choc électrique contrôlé est délivré à l’aide d’un défibrillateur afin de resynchroniser le rythme cardiaque.

4. Un traitement supplémentaire est-il nécessaire après une cardioversion ?
Après un traitement réussi, un traitement anticoagulant est souvent poursuivi afin de réduire le risque d'AVC dû à d'éventuels caillots.