La chirurgie des hernies abdominales fait partie des interventions chirurgicales les plus courantes dans les pays industrialisés. Ce problème touche environ 4 % de la population. Les hommes âgés de 40 à 50 ans sont particulièrement touchés. Il existe également une forme congénitale chez les enfants, qui peut souvent être traitée par une intervention chirurgicale.
Une hernie abdominale se produit lorsque des organes ou des tissus font saillie à travers une brèche ou un point faible de la paroi abdominale. Les symptômes typiques sont un renflement visible, des douleurs ou une sensation de pression dans la région abdominale. Comme une hernie ne disparaît pas d’elle-même, une opération de hernie abdominale est nécessaire dans la plupart des cas. Lors de cette intervention, la brèche herniaire est refermée chirurgicalement par une technique mini-invasive (laparoscopique) à l'aide d'un filet synthétique afin de réduire le risque de récidive.
La chirurgie de la hernie abdominale est le traitement standard des hernies de la paroi abdominale.
Une hernie de la paroi abdominale ne guérit pas d'elle-même. Même si, dans les cas bénins, il est possible de repousser le sac herniaire afin que les viscères se retrouvent à leur place.
Le risque de récidive est toutefois accru. La brèche musculaire peut s'agrandir sous la pression du sac herniaire.
Sans intervention chirurgicale immédiate, le risque de complications augmente donc également. Les parties d'organes qui se sont échappées peuvent par exemple se coincer, ce qui entraîne des troubles circulatoires douloureux et dangereux. S'il s'agit d'une partie de l'intestin, cela peut entraîner une occlusion intestinale potentiellement mortelle.
Un traitement rapide d'une hernie abdominale permet de prévenir ce risque. Seule une opération d'urgence de l'hernie abdominale permet de lever l'occlusion.
Le péritoine est la couche la plus interne de la paroi abdominale. Il recouvre les organes tels que l'intestin, le foie, l'estomac et la rate. Le péritoine sécrète un liquide qui sert de lubrifiant. Il évite ainsi les frottements désagréables lorsque les organes se déplacent les uns contre les autres.
Les médecins parlent de hernie (fracture) de la paroi abdominale lorsque le péritoine fait saillie vers l'extérieur à travers une brèche musculaire. Des organes peuvent également glisser vers l'extérieur dans cette poche tissulaire (sac herniaire). Le traitement standard est une opération de hernie abdominale.
Les interventions chirurgicales pour les hernies de la paroi abdominale sont si fréquentes parce que la paroi abdominale n'est pas constituée de manière homogène.
Une hernie se forme généralement au niveau d'un point faible anatomique, par exemple dans la région du nombril.
Une paroi abdominale peu résistante favorise la formation de hernies, notamment en raison de :
Celle-ci résulte :
Le facteur déclenchant de la hernie, et donc de l'opération de hernie abdominale qui s'ensuit, est alors le plus souvent une pression anormalement élevée dans la cavité abdominale.
Cette pression peut être permanente en raison de blessures, de tumeurs ou d'une accumulation de liquide, comme c'est le cas par exemple dans les cas suivants :
Même si la pression augmente brièvement, comme lors d'une toux, d'un effort ou du soulèvement d'objets lourds. Le surpoids constitue d'ailleurs un facteur de risque supplémentaire.
La situation est différente chez les enfants qui doivent subir une opération pour une hernie abdominale. Chez eux, la brèche par laquelle le péritoine glisse est généralement congénitale.
Après des interventions chirurgicales dans la région abdominale, une opération pour une hernie de la paroi abdominale peut s'avérer nécessaire, car les zones cicatricelles sont plus sujettes aux hernies. Les patients doivent être particulièrement vigilants si les plaies opératoires se sont infectées. Là encore, le surpoids est un facteur de risque supplémentaire.
Des hernies internes sont également possibles. Elles sont rares et nécessitent une opération de hernie abdominale.
Fractures dans différentes zones de la paroi abdominale
Le type de traitement des hernies de la paroi abdominale dépend également de l'emplacement exact de la hernie.
Les hernies surviennent le plus souvent dans la région de l'aine ; on parle alors de hernie inguinale. Les personnes concernées sont principalement des hommes, car chez l'embryon, les testicules descendent par le canal inguinal. Par la suite, ce canal ne se referme parfois pas complètement. La plupart des opérations de hernie abdominale sont donc pratiquées au niveau de l'aine.
La hernie fémorale est en revanche plus fréquente chez les femmes. Elle se forme sous le ligament inguinal.
Une autre zone typique de hernie est la région du nombril, appelée hernie ombilicale. Une opération de hernie de la paroi abdominale a ici également pour but de soutenir la paroi abdominale afin de prévenir de futures hernies.
Les hernies ombilicales chez les enfants constituent un cas particulier. Il s'agit de la seule forme d'hernie qui peut guérir spontanément au cours des deux premières années de vie. Une intervention chirurgicale n'est donc pas nécessaire dans certains cas.
Une hernie dans la partie supérieure de l'abdomen (hernie épigastrique), qui se forme entre le sternum et le nombril, est nettement plus rare. Elle nécessite presque toujours une opération de hernie abdominale.
La hernie incisionnelle, en revanche, peut apparaître n'importe où dans la paroi abdominale, en fonction de l'emplacement de la cicatrice après une intervention chirurgicale antérieure.
Les personnes concernées remarquent souvent à peine les petites hernies, car les symptômes n'apparaissent qu'en cas d'effort. Elles repoussent ainsi inconsciemment l'opération.
Les patients ressentent par exemple une sensation de pression qui peut se transformer en douleurs lancinantes ou tiraillantes dès qu'ils contractent les muscles abdominaux.
Situations typiques :
À ce stade, une opération d'une hernie de la paroi abdominale n'est pas encore absolument nécessaire. Cependant, une hernie ne se résorbe pas d'elle-même. C'est pourquoi les personnes concernées doivent s'attendre à une aggravation de leur état au fil du temps si elles ne se font pas soigner.
De plus, la mobilité et, par conséquent, la qualité de vie des personnes concernées sont limitées. Elles essaient d'éviter les situations douloureuses ; cependant, les opérations ultérieures pour hernies de la paroi abdominale deviennent plus complexes à mesure que les hernies s'agrandissent.
Si la brèche s'agrandit, la douleur finit par devenir permanente. Les personnes concernées se sentent malades, souffrent souvent de troubles intestinaux et peuvent palper la hernie de l'extérieur.
Une opération de hernie de la paroi abdominale ne peut alors plus être évitée. Sinon, dans le pire des cas, les organes abdominaux qui glissent vers l'extérieur à travers la hernie risquent de se coincer. Cela peut par exemple entraîner une occlusion intestinale potentiellement mortelle. Dans ce cas, une opération d'urgence est nécessaire.
Les médecins recommandent donc de pratiquer une opération de hernie abdominale de préférence à un stade précoce et de manière planifiée afin d'éviter cette situation.
Les experts ne renoncent à une opération de hernie abdominale que si l'intervention présente un risque trop élevé pour le patient. C'est par exemple le cas chez les personnes atteintes d'une maladie chronique.
Si une accumulation de liquide due à une cirrhose du foie est à l'origine de la hernie, les médecins évaluent soigneusement si une opération de hernie abdominale est raisonnable.
La décision d'opérer ou non dépend :
En d'autres termes : quelle est la probabilité de complications potentiellement mortelles ?
Un diagnostic complet est bien sûr nécessaire avant une opération d'une hernie abdominale, notamment pour déterminer l'emplacement exact de la hernie.
L'examen physique commence en position debout. Le patient doit tousser ou pousser tandis que le médecin le palpe et, la plupart du temps, sent ou voit même le sac herniaire. Le même examen est également effectué en position allongée.
Avant l'opération d'une hernie abdominale, des échographies supplémentaires sont réalisées afin de déterminer quels organes se trouvent dans la protubérance.
Le médecin détermine ainsi l'urgence de l'intervention. Plus la hernie est importante et plus la partie d'organe qui fait saillie est importante, plus l'opération doit être pratiquée rapidement.
Dans certains cas, par exemple en cas de hernies ombilicales ou de hernies internes, une tomodensitométrie est également réalisée.
Un anesthésiste discute avec lui du type d'anesthésie le plus approprié. La nécessité d'une anesthésie générale ou la suffisance d'une anesthésie locale dépend du type d'opération de hernie abdominale.
En cas d'anesthésie générale, un ECG est également réalisé au préalable. Dans tous les cas, le patient reçoit au préalable des médicaments calmants. De plus, la zone concernée est rasée avant l'opération de hernie abdominale.
Il existe différentes approches pour les opérations de hernie abdominale.
En principe, l'objectif est de refermer définitivement la brèche existante par le biais d'une opération de hernie abdominale. Ce n'est que dans le cas de hernies petites et sans complication que cela peut se faire exclusivement par des sutures.
Dans de nombreux cas, il est nécessaire d'utiliser en plus, pendant l'opération de hernie de la paroi abdominale, un filet en plastique qui stabilise la zone concernée. Il est utilisé non seulement pour les hernies plus importantes, mais aussi chez les patients âgés dont le tissu conjonctif est plus souple.
Le filet utilisé doit être nettement plus grand que la brèche formée. Il peut ainsi bien se souder aux tissus de l'organisme.
Sa position varie considérablement :
Le choix de la technique chirurgicale pour le traitement d'une hernie abdominale dépend :
Les opérations de hernies abdominales se pratiquent relativement rarement sans filet supplémentaire. Ce type d’opération est principalement utilisé chez les enfants et les adolescents, ainsi que pour les hernies de très petite taille.
La méthode de Shouldice est par exemple couramment utilisée pour les hernies inguinales. Le médecin renforce alors la paroi postérieure de l'aine à l'aide de tissus autologues. Ce type de chirurgie des hernies de la paroi abdominale n'est toutefois possible que si les tissus sont suffisamment fermes.
Le doublement du fascia selon la méthode de Mayo est utilisé à tout âge pour les hernies de très petite taille. En termes simples, le chirurgien suture les bords qui se chevauchent des couches de la paroi abdominale afin de redonner de la stabilité au tissu.
En cas de hernies importantes au niveau des tissus abdominaux, il arrive que les muscles droits de l'abdomen soient déplacés vers le côté. La solution peut alors être la plastie de la paroi abdominale selon Ramirez.
Les médecins séparent alors les faisceaux de fibres musculaires et les repositionnent de manière à combler la brèche dans la paroi abdominale. Il s'agit d'une technique chirurgicale pour les hernies de la paroi abdominale qui peut être réalisée par incision ouverte ou par voie mini-invasive.
Un filet utilisé lors d'une opération de hernie abdominale apporte une stabilité supplémentaire et vise à réduire les taux de récidive.
La technique la plus courante pour les hernies inguinales est la chirurgie ouverte de la paroi abdominale selon la méthode de Lichtenstein. Les médecins comblent alors la brèche par voie onlay à l'aide d'un filet, parfois associé à une suture.
Une autre option thérapeutique est appelée « plug and patch ». Au cours de cette opération de hernie inguinale, le chirurgien suture, selon la technique sous-couche, une sorte de parapluie dans la brèche herniaire. Il place ensuite un filet en superposition dans le canal inguinal.
Pour les hernies ombilicales ou cicatricielles de grande taille, les médecins utilisent également des mailles afin de stabiliser la paroi abdominale soumise à une forte tension.
La technique sublay constitue une alternative chirurgicale pour les hernies ombilicales de grande taille. Les médecins excisent alors la cicatrice et le sac herniaire, puis comblent la brèche ainsi créée à l’aide d’un filet. Ils placent ce dernier de part et d’autre sous les muscles droits de la paroi abdominale.
Il est également possible de réaliser une opération de hernie abdominale par voie mini-invasive (laparoscopique), c'est-à-dire en ne pratiquant que de petites incisions.
Par ces incisions, les médecins introduisent une petite caméra, une source de lumière et des instruments dans la cavité abdominale du patient. Une telle opération se déroule sous anesthésie générale. Ces méthodes s’appellent TAPP (implantation transabdominale prépéritonéale de filet) et TEPP (hernioplastie totalement extrapéritonéale).
Au cours de ces opérations de hernie abdominale, le médecin referme la brèche herniaire sous le péritoine à l'aide d'un filet en plastique. Les deux procédures se distinguent par leur voie d'accès. Dans le cas de la TAPP, le médecin opère à travers la cavité abdominale. Dans le cas de la TEPP, l'accès se fait entre le péritoine et la paroi abdominale.
La méthode IPOM est quant à elle utilisée pour les hernies cicatricielles ou ombilicales. Au cours de cette opération, le médecin insère le filet par le côté et le place de l’intérieur sur la zone défectueuse.
Après une opération de hernie de la paroi abdominale, les patients doivent avant tout veiller à se ménager. Le premier jour, il est certes possible de se tenir debout et de marcher, mais il est préférable de rester allongé au début.
L'effort peut ensuite être augmenté progressivement. Au bout de deux semaines, toutes les activités quotidiennes normales devraient être à nouveau possibles, comme la conduite automobile ou à vélo et la randonnée.
Selon le type d'opération (ouverte ou mini-invasive), des tâches de bureau légères sont possibles dès quelques jours.
En ce qui concerne le sport, les patients doivent attendre trois à quatre semaines, en fonction de l'intensité de l'activité pratiquée.
Une particularité concerne le fait de soulever des objets lourds de plus de dix kilos. Les personnes concernées doivent attendre dix à douze semaines après une opération d'une hernie de la paroi abdominale.
Les personnes concernées n'ont par ailleurs pas besoin de prendre de mesures particulières après une opération d'une hernie abdominale. Avec un pansement de protection sur la plaie, les patients peuvent se laver et prendre une douche normalement. Les fils sont retirés par un médecin environ neuf à douze jours après l'opération.
Comme toute intervention chirurgicale, les opérations de hernie de la paroi abdominale peuvent entraîner des complications indésirables. Il peut par exemple survenir des troubles nerveux que les patients perçoivent comme des douleurs persistantes.
Des infections de la plaie, des lésions testiculaires et des thromboses sont également possibles après une opération de hernie abdominale. De plus, le médecin doit prendre en compte le risque lié à l'anesthésie générale avant de décider d'une opération de hernie de la paroi abdominale.
Par ailleurs, une hernie peut réapparaître ultérieurement (récidive), ce qui obligera les médecins à la refermer par une nouvelle opération de hernie abdominale.
1. Comment se forme une brèche dans la paroi abdominale ?
Une hernie abdominale est due à un point faible dans la paroi abdominale. À travers cette brèche, le contenu abdominal ou le tissu adipeux peut faire saillie vers l'extérieur.
2. Quel rôle jouent les muscles abdominaux dans une hernie ?
Des muscles abdominaux affaiblis ou lésés augmentent le risque de hernies abdominales, car ils ne soutiennent plus suffisamment les organes internes.
3. Que sont les hernies incisionnelles et pourquoi apparaissent-elles ?
Les hernies incisionnelles se développent après une opération abdominale, au niveau de l'ancienne cicatrice. À cet endroit, la paroi abdominale est affaiblie, ce qui permet la formation de nouvelles poches herniaires.
4. Chaque sac herniaire doit-il être traité chirurgicalement ?
Toutes les petites hernies ne provoquent pas immédiatement des symptômes. Cependant, en cas de proéminence croissante du sac herniaire ou de risque d’incarcération, une intervention chirurgicale est nécessaire.
5. Que se passe-t-il en cas d’occlusion intestinale due à une hernie de la paroi abdominale ?
Lorsque des viscères abdominaux, par exemple des parties de l’intestin, sont coincés dans la brèche herniaire, une occlusion intestinale peut survenir. Il s’agit d’une urgence médicale aiguë qui nécessite une intervention chirurgicale immédiate.
