Chirurgia nowotworowa: informacje i specjaliści w dziedzinie chirurgii nowotworowej

Ogólne informacje na temat chirurgii nowotworowej

Warunkiem opracowania optymalnego planu leczenia jest znajomość

• rodzaju nowotworu,
• rozległości nowotworu oraz
• stopnia przerzutów (stadium nowotworu, klasyfikacja nowotworu).

Wyniki badań z zakresu biologii molekularnej oraz rozwój technologiczny mają istotny wpływ na współczesną chirurgię onkologiczną. Dlatego też kluczowe znaczenie ma dokładna diagnostyka na początku każdego leczenia nowotworowego.

Często stosowane metody diagnostyczne to na przykład

• tomografia komputerowa
• MRI
• angiografia
• USG
• USG z kontrastem
• Endoskopia
• Histologia

W zależności od wyników diagnostyki leczenie nowotworu może obejmować

• chemioterapii,
• radioterapii lub
• operacji nowotworu lub
• z połączenia tych trzech metod leczenia

.

W tym przypadku operacja guza może być przeprowadzona jako pierwsza lub/i następować po chemioterapii i/lub radioterapii. Mówi się wówczas o chemioterapii lub radioterapii przedoperacyjnej (neoadjuwantowej) lub pooperacyjnej (adjuwantowej).

Operacja guza mózgu © Evgeniy Kalinovskiy | AdobeStock

Cele operacji nowotworowej

Głównym celem operacji nowotworowej jest wyleczenie raka przy zachowaniu jak najwyższej jakości życia. Dlatego w ramach chirurgii onkologicznej zazwyczaj dąży się do całkowitego usunięcia guza i otaczających go węzłów chłonnych.

Jednak otaczająca zdrowa tkanka musi być w jak największym stopniu oszczędzona. Terapia powinna również w miarę możliwości zminimalizować ryzyko ponownego wystąpienia nowotworu (nawrotu).

Jeszcze kilka lat temu wyleczenie za pomocą operacji nowotworowej było trudne. Obecnie medycyna ma lepsze zrozumienie chorób nowotworowych, a procedury operacyjne zostały ulepszone. Dlatego chirurgia nowotworowa jest dziś kluczowym elementem leczenia raka.

Obecnie w chirurgii onkologicznej coraz częściej stosuje się techniki minimalnie inwazyjne.

Jeśli nowotwór znajduje się jeszcze we wczesnym stadium, często można go wyleczyć wyłącznie za pomocą chirurgii onkologicznej.

W przypadku zaawansowanego nowotworu do leczenia guza zazwyczaj konieczne jest zastosowanie terapii skojarzonej, łączącej chirurgię onkologiczną z radioterapią i chemioterapią.

Chirurgia nowotworowa o charakterze leczniczym

Operacja nowotworowa ma na celu wyleczenie pacjenta, czyli usunięcie guza przy jednoczesnym uniknięciu nawrotu choroby.

Operacja nowotworowa ma na celu całkowite wyleczenie pacjenta i zapobieżenie nawrotowi (ponownemu wzrostowi guza). Chirurgia nowotworowa zazwyczaj wymaga, aby wzrost guza był ograniczony lokalnie.

Ponadto usunięcie guza musi być możliwe w zdrowym tkankach. Oznacza to, że ze względów bezpieczeństwa wraz z guzem usuwa się również część otaczającej go zdrowej tkanki.

Usunięte narządy muszą dać się zrekonstruować pod względem funkcji (np. poprzez sztuczne wyjście jelitowe).

W przeszłości takie podejście do leczenia radykalnego prowadziło do coraz bardziej rozległych zabiegów. W niektórych przypadkach wiązało się to z obniżeniem jakości życia i zwiększoną zachorowalnością.

Dlatego też współczesne podejście w chirurgii onkologicznej polega na połączeniu mniej inwazyjnych zabiegów z terapią uzupełniającą. Zasadę tę można zaobserwować na przykład w chirurgii oszczędzającej pierś w połączeniu z uzupełniającą radioterapią. Może ona zastąpić radykalną mastektomię (całkowite usunięcie piersi).

Chirurgia cytoredukcyjna nowotworów

W chirurgii onkologicznej celem chirurgii cytoredukcyjnej nowotworów jest stworzenie dobrych warunków wyjściowych dla kolejnych terapii.

Próbuje się usunąć jak najwięcej tkanki nowotworowej (tzw. zmniejszenie obciążenia nowotworowego). Ma to na celu zwiększenie szans na zniszczenie pozostałej, nieusuniętej tkanki nowotworowej poprzez radioterapię i/lub chemioterapię.

Procedura ta nazywana jest również debulkingiem. Stosuje się ją tylko wtedy, gdy oprócz chirurgii nowotworowej dostępne są inne skuteczne opcje leczenia. Debulking stosuje się na przykład w przypadku zaawansowanego raka jajnika.

Prewencyjna chirurgia nowotworowa

Diagnostyka molekularna pozwala w coraz większym stopniu identyfikować osoby, które obecnie są zdrowe, ale w przyszłości mogą zachorować na raka.

Na przykład zmiany w genie BRCA1 lub BRCA2 zwiększają prawdopodobieństwo, że dotknięte nimi kobiety zachorują na raka piersi (rak sutka). W zależności od zmiany genetycznej terapia może

• ściśle monitorować pacjenta lub
• prewencyjne usunięcie narządu lub części ciała 

.

Chirurgia paliatywna nowotworów

Chirurgia paliatywna nowotworów stosowana jest w przypadku nowotworów nieuleczalnych. Jej celem jest poprawa samopoczucia pacjenta poprzez wyeliminowanie lub złagodzenie objawów choroby nowotworowej lub współistniejących schorzeń.

Może być również wykonywana profilaktycznie, aby uniknąć powikłań związanych z przerzutami i zapewnić jak najdłuższy okres bez dolegliwości.

Obejmuje to

• usunięcie guza pierwotnego i rzadko przerzutów,
• zabiegi z pozostawieniem guza,
• zabiegi endoskopowe lub zabiegi przygotowujące do leczenia wspomagającego (np. wszczepienie portu).

Chirurgia paliatywna nowotworów ma na celu poprawę jakości życia pacjenta © Chinnapong | AdobeStock

Kiedy konieczna jest operacja nowotworowa?

Zasadniczo operacji można poddać tylko nowotwory lite. Nowotwory lite, czyli twarde, są początkowo ograniczone lokalnie, ale później mogą rozprzestrzeniać się do otaczających tkanek, a nawet dawać przerzuty.

Nowotwory lite mogą pochodzić z różnych narządów wewnętrznych i być łagodne (benigne) lub złośliwe (maligne).

Natomiast na przykład nowotwory układu limfatycznego lub układu krwiotwórczego nie mogą być leczone metodami chirurgii onkologicznej.

Chirurgię onkologiczną stosuje się, gdy

• istnieje możliwość całkowitego usunięcia nowotworu poprzez zabieg,
• dzięki temu można wyeliminować lub złagodzić objawy fizyczne lub upośledzenia (np. ograniczone spożycie pokarmu, niedrożność jelit) lub
• można w ten sposób usunąć przerzuty.

Często wykonywane operacje onkologiczne

W chirurgii nowotworowej szczególnie często operuje się guzy przewodu pokarmowego (np. raka jelita grubego) oraz guzy tarczycy.

Chirurgia onkologiczna zajmuje się również wszczepianiem portów. Port to stały dostęp do organizmu, który jest potrzebny np. podczas chemioterapii lub w leczeniu bólu.

Port jest zakładany w celu ułatwienia dostępu podczas terapii farmakologicznych © Photozi | AdobeStock

Chirurgia nowotworowa: rak tarczycy

Leczenie raka tarczycy w chirurgii onkologicznej polega zazwyczaj na usunięciu

• całej tarczycy oraz
• węzłów chłonnych położonych obok tchawicy i przełyku.

Chirurgia nowotworowa: nowotwory przełyku

W przypadku raka przełyku zazwyczaj konieczne jest otwarcie klatki piersiowej i jamy brzusznej. Jeśli konieczne jest usunięcie przełyku, często można go odtworzyć z części żołądka.

Chirurgia nowotworowa: rak żołądka (rak żołądka)

W przypadku raka żołądka bardzo często konieczne jest całkowite usunięcie żołądka wraz z odpowiednimi węzłami chłonnymi.

W konsekwencji po całkowitym usunięciu żołądka pacjent musi zmienić sposób odżywiania. Może spożywać tylko mniejsze posiłki, ale kilka razy dziennie.

Chirurgia nowotworowa: rak trzustki (rak trzustki)

Operacje trzustki należą do najbardziej wymagających zabiegów w chirurgii onkologicznej. Częstymi zabiegami w przypadku raka trzustki są

• usunięcie „główki” trzustki oraz
• resekcja lewej części trzustki.

Podczas lewostronnej resekcji trzustki usuwa się „ogon” trzustki. Aby usunąć cały nowotwór w części głowowej trzustki, podczas operacji Whipple'a oprócz głowy trzustki usuwa się również

• dwunastnicę,
• pęcherzyk żółciowy,
• przewód żółciowy oraz
• jedna trzecia żołądka

.

Położenie trzustki i przedstawienie raka trzustki © lom123 | AdobeStock

W przypadku całkowitej pankreatektomii usuwa się całą trzustkę wraz z

• dwunastnicą,
• śledzioną,
• pęcherzykiem żółciowym oraz
• dolną częścią przewodu żółciowego

.

Chirurgia nowotworowa: rak jelita grubego (rak jelita grubego, rak odbytnicy)

Chirurgia nowotworowa jest bardzo często stosowana w leczeniu raka jelita grubego (raka jelita grubego). Polega ona na usunięciu części jelita. W przeszłości po operacji nowotworowej jelita często konieczne było założenie sztucznego ujścia jelita. Obecnie, dzięki udoskonalonym technikom operacyjnym, w wielu przypadkach można tego uniknąć.

Mały i ograniczony miejscowo rak odbytnicy (rak jelita grubego) może zostać usunięty w ramach chirurgii onkologicznej. W przypadku większych nowotworów często przed operacją konieczne jest przeprowadzenie radioterapii i chemioterapii. Czasami konieczna jest abdominoperinealna resekcja odbytnicy, czyli całkowite usunięcie odbytnicy i odbytu. Wówczas pacjenci są skazani na sztuczne ujście jelit.

Obecnie wiele zabiegów, zwłaszcza operacji nowotworów jelita, można przeprowadzić techniką minimalnie inwazyjną (operacja nowotworowa metodą „keyhole”).

Obecne sukcesy w tej dziedzinie wynikają nie tylko z udoskonalonych procedur operacyjnych, ale także z koncepcji Fast Track (chirurgia Fast Track). Głównymi filarami tej koncepcji leczenia są

• dobrą informację dla pacjenta przed operacją,
• nowoczesnego prowadzenia znieczulenia,
• rezygnacji z sond, drenów i cewników w okolicy rany,
• optymalnej terapii przeciwbólowej,
• szybkiego przywrócenia diety oraz
• wczesnej i intensywnej mobilizacji.

Obraz ognisk nowotworowych w jelicie grubym © freshidea | AdobeStock

Chirurgia nowotworowa: przerzuty

Jeśli nowotwór nie zostanie w porę wyleczony, może tworzyć przerzuty, na przykład do wątroby.

Operacja może mieć charakter kuratywny (leczebny), jeśli

• guz pierwotny lub nawrót został usunięty lub można go usunąć,
• nie występują odległe przerzuty, których nie da się usunąć,
• przerzuty można całkowicie usunąć,
• ryzyko operacyjne jest niewielkie oraz
• brakuje równoważnych możliwości terapeutycznych.

W chirurgii onkologicznej wykonuje się przede wszystkim zabiegi usunięcia przerzutów do płuc i wątroby z nowotworów jelita grubego, mięsaków tkanek miękkich i kości oraz nadnerczy. W chirurgii nowotworowej można również usuwać przerzuty innych nowotworów pierwotnych.

Chirurgia nowotworowa: usunięcie węzłów chłonnych

Profilaktyczne usunięcie węzłów chłonnych (planowa disekcja węzłów chłonnych)

Wraz ze wzrostem wielkości guza wzrasta prawdopodobieństwo, że komórki nowotworowe znajdują się w węzłach chłonnych. Mogą one wówczas drenować dotknięty obszar ciała (tzw. węzły chłonne regionalne).

Komórki nowotworowe w węzłach chłonnych nie zawsze są widoczne makroskopowo. Dlatego usuwa się również węzły chłonne z obszaru odpływu limfy zależnego od guza, nawet jeśli w momencie operacji nowotworu nie ma klinicznych ani histologicznych oznak zajęcia węzłów chłonnych.

Mówi się wówczas o planowej disekcji węzłów chłonnych lub profilaktycznym usunięciu węzłów chłonnych. Powody tego postępowania to

• zapobieganie nawrotom w węzłach chłonnych oraz
• dokładniejsze zbadanie stopnia zaawansowania nowotworu w celu ustalenia dokładniejszego rokowania.

Terapeutyczne usunięcie węzłów chłonnych (selektywna disekcja węzłów chłonnych)

Jeśli węzły chłonne są usuwane wyłącznie dlatego, że są powiększone lub już zajęte przez nowotwór, mówi się o selektywnym usunięciu węzłów chłonnych. Procedura ta jest jednak raczej rzadko stosowana w chirurgii onkologicznej.

Lymfadenektomia strażnicza

Koncepcja węzłów chłonnych wartowniczych (zwanych również węzłami chłonnymi sentinelowymi) służy do diagnozowania i leczenia nowotworów złośliwych. Stosuje się ją w szczególności w przypadku

• raka piersi,
• czarnego raka skóry oraz
• raka prostaty

.

Węzły chłonne strażnicze to węzły chłonne, które znajdują się w pierwszym rzędzie w obszarze odpływu płynu limfatycznego z nowotworu złośliwego. Jeśli wraz z przepływem limfy komórki nowotworowe zostały już przeniesione do tych węzłów chłonnych strażniczych, można przypuszczać, że są one również obecne w kolejnych węzłach chłonnych. Jeśli węzeł chłonny strażniczy nie jest zajęty, można przypuszczać, że kolejne węzły chłonne również nie są zajęte.

Podczas limfadenektomii strażniczej często usuwa się nie tylko węzeł chłonny strażniczy, ale także całą dotkniętą chorobą tkankę limfatyczną.