Subaraknoidal kanama (SAB): Belirtiler, tanı ve tedavi

Subaraknoidal kanama (SAB), subaraknoidal boşlukta yayılan bir beyin kanaması türüdür. Bu boşluk, yumuşak beyin zarı (pia mater) ile örümcek zarı (araknoid) arasında yer alır. Beyni çevreler ve normalde beyin sıvısıyla doludur.

Subaraknoidal kanamadan, diğer beyin kanamaları ayırt edilmelidir; örneğin

• beyin parekimi kanamaları ve
• sert beyin zarının (dura mater) bölgesinde meydana gelen subdural ve epidural kanamalar.

Kadınlar, erkeklere göre subaraknoidal kanamadan biraz daha sık etkilenir ve en sık görüldüğü yaş aralığı 55 ila 60 yaş arasındadır. Subaraknoidal kanamalar, yılda 100.000 kişide 8 ila 9 kişide görülür.

Subaraknoidal kanamalarda travmatik ve travmatik olmayan kanamalar arasında ayrım yapılabilir.

Travmatik subaraknoidal kanamalar, örneğin bir kaza sonucu ortaya çıkar. Bu durumda subaraknoidal boşluktaki küçük damarlar zarar görür ve bu boşluğa kanar. Bu kanamalar genellikle beyin yüzeyinde görülür. Bu nedenle, travmatik olmayan subaraknoidal kanamalardan kolayca ayırt edilebilirler.

Travmatik olmayan subaraknoidal kanamalarda vakaların yaklaşık yüzde 15'inde bir neden bulunamaz. Ancak çoğu durumda, yani vakaların yüzde 85'inde kanamanın kaynağı tespit edilebilir. En sık görülen neden, yani vakaların yaklaşık yüzde 85'inde, anevrizmalardır.

Subaraknoidal kanamanın nedeni olarak anevrizmalar

Anevrizmalar, beyin arterlerinde oluşan şişkinliklerdir ve kan kesesi olarak da adlandırılırlar. Bazı durumlarda patlayabilirler. Anevrizma kanaması çoğunlukla sadece subaraknoidal boşluğa yayılır. Daha nadiren, beyin parankimi (beynin işlevsel dokusu) da ek olarak veya tek başına etkilenir.

Anevrizmalar doğuştan olabilir ve polikistik böbrek hastalığı veya

• Ehlers-Danlos sendromu gibi bağ dokusu hastalıkları,
• Marfan sendromu veya
• fibromüsküler displazi (FMD)

gibi bağ dokusu hastalıklarıyla birlikte ortaya çıkabilir.

Ateroskleroz gibi

• arteriyoskleroz,
• sigara içme ve
• hipertansiyon

de anevrizma gelişimini tetikleyebilir.

Anevrizmalar

• vakaların yüzde 38'inde, yani en sık olarak ön beyin arterinde (Arteria cerebri anterior) görülür ve burada da en sık olarak iki ön beyin arterinin birleştiği noktada (Arteria veya Ramus communicans anterior),
• vakaların yüzde 28'inde iç karotis arterde (Arteria carotis interna),
• vakaların yüzde 22’sinde orta beyin arterinde (Arteria cerebri media),
• vakaların yaklaşık yüzde 8’inde ise arka dolaşım sisteminde, beyin sapı arterinde (Arteria basilaris) görülür.

Subaraknoidal kanamanın nedeni olarak arteriyovenöz damar anomalileri

Subaraknoidal kanamanın daha nadir nedenleri arasında,

• dural AVF (arteriyovenöz fistül) veya
• AVM (arteriyovenöz malformasyon)

gibi arteriovenöz damar malformasyonlarıdır. Bunlar, arterler ve venler arasındaki kısa devre bağlantılarıdır. Fistüllerde kısa devre, sert beyin zarları bölgesinde, AVM’lerde ise beyin dokusu içinde yer alır.

Bu vasküler malformasyonlar genellikle sadece subaraknoidal boşluğa kanamaya neden olur. Kanama meydana geldiğinde, beyin dokusuna da yayılır ve burada parankimal kanamaya yol açar.

Subaraknoidal kanamanın diğer nedenleri

Nadiren de olsa subaraknoidal kanama omurganın omuriliğinden kaynaklanabilir. Bu durumda

• tümörler,
• vasküler malformasyonlar ve
• anevrizmalar
• sinüs ve beyin ven trombozları

olası nedenler olarak sayılabilir. Kafatası tabanında yoğunlaşan anevrizma kanamalarının aksine, beyin ven trombozları beyin yüzeyinde görülür.

Beyin kanamaları, inme vakalarının yaklaşık yüzde 15 ila 20’sinin nedenidir. İnme belirtileri çok çeşitlidir; bunlara şunlar dahildir:

• felç belirtileri,
• konuşma ve görme bozuklukları,
• Mide bulantısı ve kusma,
• Nöbetler ve
• bilinç kaybı.

Anevrizmaya bağlı subaraknoidal kanama, vakaların yüzde 26'sında bilinç kaybıyla birlikte görülür. Anevrizmaya bağlı olmayan subaraknoidal kanama ise vakaların yüzde 2 ila 4'ünde bilinç kaybıyla ilişkilidir.

Subaraknoidal kanamanın başlıca belirtisi, akut ve aniden ortaya çıkan şiddetli baş ağrısıdır. Bu ağrı, birçok hasta tarafından “yıkıcı baş ağrısı” olarak tanımlanır ve ani bir fırtına, şimşek ve gök gürültüsüyle karşılaştırılır. Bu baş ağrısı, şiddet ve ağrı karakteri açısından diğer bilinen baş ağrılarından önemli ölçüde farklıdır.

Subaraknoidal kanamanın tanısı genellikle bilgisayarlı tomografi (BT) yardımıyla konur. Taze kan, görüntülerde beyaz renkte görünür. BT'de kan saptanmazsa ve açıklanabilir bir yıkıcı baş ağrısı varsa, beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılır. Bu inceleme, lomber omurga seviyesinde omurilik kanalına ponksiyon yapılarak gerçekleştirilir ve subaraknoidal kanamayı doğrulayabilir veya ekarte edebilir.

Manyetik rezonans tomografi (MRG) de subaraknoidal kanamayı tespit edebilir. Ancak, kanama çok yeni ise bu bazen oldukça zor olabilir. Bu nedenle, kafa BT incelemesi standart tanı yöntemidir.

Subaraknoidal kanamayı saptamak için damar görüntüleme

Subaraknoidal kanama (SAB) şüphesi varsa, derhal bir görüntüleme tetkiki yapılmalıdır. Genellikle bu, kafa BT'sidir.

Subaraknoidal kanama varsa, doktor kanamanın kaynağını derhal belirlemelidir. Bu, örneğin BT anjiyografi ile mümkündür ve bir anevrizmanın olup olmadığının erken aşamada tespit edilmesine yardımcı olur.

BT anjiyografi negatif çıkarsa ve dolayısıyla sonuç vermezse, konvansiyonel anjiyografi (damar görüntüleme) devreye girer. Bu yöntem çok daha doğrudur.

Bu işlemde, küçük ve kısa bir plastik tüp aracılığıyla her iki kasık arterinden birine bir kateter yerleştirilir. Doktor, kateteri beyni besleyen arterlere kadar ilerletir ve boyun bölgesinden bu arterleri seçici olarak görüntüleyebilir.

Damar görüntülemesinin ardından beyin cerrahlarıyla disiplinlerarası bir görüşme yapılır. İlgili uzmanlar ve hasta ile istişare edilerek uygun bir tedavi planı oluşturulabilir.

Subaraknoidal kanamanın vasküler sistem yoluyla tedavisi, damar klipsi kullanılarak yapılan açık cerrahi tedaviye kıyasla avantajlar sağlayabilir. Uluslararası bir çalışma (ISAT çalışması), kanamış belirli anevrizmalarda bunu kanıtlamıştır.

Bu nedenle, girişimsel nöroradyoloji ve beyin cerrahisi birimlerine sahip büyük merkezlerde, kanamış beyin anevrizmalarının yüzde 60 ila 90’ı damar sistemi yoluyla tedavi edilmektedir. Tedaviler genel anestezi altında gerçekleştirilir.

Vasküler sistem yoluyla, etkilenen karotis arterine çok küçük bir kateter sokulur. Cerrah, bu kateter üzerinden koaksiyel olarak bir mikrokateteri anevrizmaya kadar yönlendirir. Ardından, genellikle platin spirallerle anevrizmayı adeta içten dışa doğru tıkar.

Bazen stent (metal ağ veya damar protezi) veya balon yardımıyla ek önlemler alınması gerekebilir. Aksi takdirde, örneğin platin spiraller taşıyıcı damara kayarak bazı durumlarda damarı tıkayabilir.

Subaraknoidal kanamanın açık cerrahi ile tedavisinde kafatası kemiği açılır (trepanasyon). Ardından cerrah, mikroskop altında anevrizmayı bulur ve görerek bir damar klipsi ile kapatır.

Subaraknoidal kanamanın sıklıkla yol açtığı eşlik eden hastalıklar şunlardır:

• Hidrosefali (“su kafası”)
• Vazospazm (damar spazmı)

Subaraknoidal kanamanın eşlik eden hastalığı olarak hidrosefali

Her gün yaklaşık 150 ml beyin sıvısı (likör) üretilir. Kanamanın yeri nedeniyle likör boşlukları birbirine yapışır ve bu da normal likör sirkülasyonunun alışılageldiği şekilde gerçekleşememesine neden olur.

Likör, kan damar sistemi tarafından yeniden emileceği bölgelere ulaşamaz. Bu durum, beyin içindeki likör boşluklarının genişlemesine ve hidrosefaliye (“su kafası”) yol açabilir.

Anevrizma kaynaklı kanaması olan hastaların yüzde 50 ila 55’inde bu tür bir hidrosefali görülür. Bu durum, dışarıdan yerleştirilen bir drenaj ile akut olarak tedavi edilir. Bu yöntem, eksternal ventrikül drenajı (EVD) olarak bilinir. Lomber omurga bölgesine plastik bir kateter yerleştirilmesi de mümkündür; bu durumda lomber drenajdan söz edilir.

Anevrizma kaynaklı olmayan subaraknoidal kanamalarda EVD yerleştirme riski yalnızca yüzde 14’tür. Yaklaşık iki hafta sonra, genellikle bir şant şeklinde kalıcı bir drenajın uygulanması gerekip gerekmediği belirlenir. Şant, beyin omuriliğindeki beyin odacıklarından gelen beyin omurilik sıvısını çoğunlukla karın boşluğuna, daha nadiren de kalbe yönlendirir.

Subaraknoidal kanamanın eşlik eden bir hastalığı olarak vazospazm (damar spazmları)

Vazospazmlar, subaraknoidal kanama tedavisinin ardından görülen yüksek ölüm oranından sorumludur. Genellikle vazospazmlar kanama olayından dört gün sonra ortaya çıkar ve 10. ila 12. güne kadar sürer.

Vazospazmlar, kanın parçalanma ürünleri tarafından tetiklenir. Tedavi önlemleri öncelikle beyin kan akışını iyileştirmeye yöneliktir. Bu, kısmen kan basıncının aşırı derecede yükseltilmesi yoluyla da sağlanabilir.

Tüm önlemler başarısız olursa, etkilenen damar segmentleri damar sistemi aracılığıyla mekanik olarak veya ilaçla lokal olarak genişletilebilir. Ne yazık ki, ilaç tedavisi genellikle sadece geçici olarak etkilidir ve gerekirse tekrarlanması gerekebilir.

Bazen, uzun bir süre boyunca lokal olarak ilaç vermek amacıyla bölgeye bir mikrokateter bırakılır. Tüm bu önlemler için güvenilir çalışma verileri bulunmamaktadır. Ancak bu önlemler, ancak hastanın büyük bir inme geçirme riski altında olduğu durumlarda değerlendirilebilir. Bu durum, ciddi bir nörolojik bozukluğa veya ölüme yol açabilir.

Subaraknoidal kanama sonrası cerrahi veya endovasküler anevrizma tedavisi sonrasında bir kontrol muayenesi yapılmalıdır.

Kateterle yapılan tanısal anjiyografi, bu konuda hâlâ en yüksek ayrıntı çözünürlüğüne sahip yöntemdir. Bu işlem, bulgulara bağlı olarak tek seferlik veya birden fazla kez gerçekleştirilir. Çoğu durumda, bu işlem tek seferlik olarak ve yaklaşık altı ay sonra yapılır.

Aynı zamanda manyetik rezonans tomografi ve MR anjiyografi ile bir inceleme yapılır. Bu işlem sırasında elde edilen görüntüler, geleneksel inceleme sonuçlarıyla karşılaştırılır. Ayrıca, bu görüntüler ileride yapılacak diğer incelemeler için karşılaştırma amacıyla da kullanılabilir.

Bu takip muayeneleri iki nedenden dolayı önemlidir:

• birincisi, lokal bulguları kontrol ederek nüks (orijinal anevrizmanın tekrar ortaya çıkması/büyümesi) olup olmadığını belirlemek, ve
• diğer beyin damarlarını izlemek için; zira başka bir anevrizma gelişme riski yaklaşık yüzde 9 ila 10 arasındadır.

Anevrizması olan hastaların yaklaşık yüzde 20’sinde, baştan itibaren başka bir anevrizma saptanabilir. Sıklıkla birden fazla anevrizma aynı anda ortaya çıkar; bu nedenle tanıyı kesinleştirmek için gerekli önlemler alınmalıdır.

İkinci, üçüncü veya daha sonraki anevrizmalarda kanama olasılığı, henüz kanamaya yol açmamış bir anevrizmaya kıyasla daha yüksek olarak değerlendirilmelidir. Mevcut öneriler (ISUIA çalışması), 7 mm ve üzeri boyutlardaki anevrizmaların tedavi edilmesi gerektiğini belirtmektedir. Bu kural, kanama olasılığının yüksek olması nedeniyle mümkün olduğunca hepsinin tedavi edilmesi gereken ikinci anevrizmalar için geçerli değildir.

Kanamış anevrizmalı hasta grubumuzun yüzde 86’sında anevrizmalar 7 mm’den küçüktü. Dolayısıyla, kanamış olmayan anevrizmalarda tedavi endikasyonu açısından sadece boyut değil, aynı zamanda

• anevrizmanın morfolojisi,
• hastanın eşlik eden hastalıkları ve
• hastanın yaşı

de değerlendirmeye dahil edilmelidir.

Anevrizma varsa, kan basıncının yükselmesine neden olan spor faaliyetlerinden kaçınılmalıdır. Bu durum, örneğin dışkılama sırasında ıkınma veya çok ağır yükleri kaldırma gibi beyin basıncında kısa süreli artışlara da geçerlidir. Kan basıncında belirgin bir artışa yol açmayan dayanıklılık sporları genellikle sorun teşkil etmez.

Cinsel ilişki sırasında da çok şiddetli kan basıncı artışları meydana gelebilir; bu nedenle, cinsel ilişki sırasında subaraknoidal kanama geçiren hastalar sıklıkla görülmektedir.

Hızlı basınç farkları anevrizmanın yırtılmasına neden olabileceğinden, küçük uçaklarla uçmak prensip olarak kaçınılmalıdır. Modern geniş gövdeli uçaklarda bu tür yüksek basınç farklarının ortaya çıkması pek olası değildir; dolayısıyla bu konudaki riskin düşük olduğu söylenebilir. Daha küçük uçaklarda bu durum sıklıkla görülür ve bu nedenle bu tür uçuşlardan kaçınılmalıdır.

Anevrizma varlığında subaraknoidal kanamanın ölüm oranı günümüzde hâlâ yüzde 40 ila 50 gibi yüksek bir seviyededir. Tekrar kanama olasılığı

• ilk 24 saat içinde yaklaşık yüzde 4,
• 14 gün içinde yüzde 20 ve
• bir yıl içinde yüzde 50’dir.

Her kanama olayı yüksek bir ölüm oranıyla birlikte görüldüğünden, anevrizmanın derhal tedavi edilmesi hedeflenmelidir. Tedavi sonuçları, örneğin yorgun bir hekimde daha yüksek bir komplikasyon oranıyla birlikte görülür. Bu nedenle, gece saatlerinde sadece belirli koşullar altında müdahale yapılmalıdır.

Hastaların yaklaşık üçte biri ilk kanamayı atlatamaz. Yaklaşık yüzde 15’i subaraknoidal kanama ve tedavinin sonuçları nedeniyle hayatını kaybeder. Ancak tedavi sırasındaki ölüm riski yalnızca yaklaşık yüzde 1’dir ve bu risk arka planda kalır.

Subaraknoidal kanamadan yaklaşık dört gün sonra, hastalar ortaya çıkan kan parçalanma ürünleri nedeniyle damar spazmları (vazospazmlar) geliştirir. Bunlar, az ya da çok ciddi inme vakalarıyla birlikte beyin kan dolaşım bozukluklarına yol açabilir.

Hayatta kalan hastaların yaklaşık yüzde 50’si az ya da çok derecede engelli kalır. Bu hastaların yaklaşık yüzde 40’ı işlerine geri döner.