Somatoform bozukluk – Somatoform bozuklukların ve hastalığın bedensel belirtilerinin tedavisi

Somatoform bozukluklar arasında şunlar yer alır:

• somatoform ağrı bozukluğu,
• somatizasyon bozukluğu ve
• hipokondrik bozukluk.

Bu hastalıklarda, hastalar sürekli ve sık sık değişen bedensel şikayetlerden muzdariptir; ancak en kapsamlı muayenelere rağmen bu şikayetlerin bedensel bir nedeni bulunamaz. Bu, vücudun tıbbi açıdan sağlıklı olduğu anlamına gelir. Yine de hastalar bu şikayetleri hayal etmiyorlar: Şikayetlerin nedeni psikolojik.

Ancak hastalar genellikle fiziksel bir hastalığa yakalandıklarına inanırlar. Şikayetlerinin “psikolojik kaynaklı” olarak sınıflandırılması onları sıklıkla çok incitir. Hastalar birçok aktiviteden kaçınır ve semptomlarına yoğun bir şekilde odaklanırlar. Bu nedenle şikayetler sıklıkla psikolojik ve sosyal kısıtlamalara yol açar.

Somatoform bozukluklar, ICD-10’da bedensel şikayetlerin sıklığı, türü ve hangi organla ilişkili olduğuna göre sınıflandırılır:

• Somatizasyon bozukluğu (F 45.0): Çok sayıda şikayeti içeren ve yıllarca süren seyirli, nadir görülen aşırı formlar.
• Ayırt edilemeyen somatoform bozukluklar (F 45.1): Çok daha sık görülen hafif bir varyant. Altı aydan uzun süren bir şikayet yeterlidir.
• Hipokondrik bozukluklar (F 45.2): Hastalar öncelikle endişe içeren bir neden inancından (kanser, AIDS) muzdariptir, şikayetlerin kendisinden değil.
• Somatoform otonom fonksiyon bozuklukları (F 45.3): Otonom sinir sistemi ile innerve edilen organlara göre alt gruplara ayrılır; örneğin kalp ve dolaşım sistemi, mide-bağırsak sistemi, solunum sistemi, genital sistem.
• Kalıcı somatoform ağrı bozuklukları (F 45.4): Psikojenik ağrı şikayetleri baskındır.

Tüm insanların yaklaşık yüzde 13’ü yaşamları boyunca bir somatoform bozukluktan etkilenir; kadınlarda görülme sıklığı erkeklere göre iki kat daha fazladır. En sık görüleni somatoform ağrı bozukluğudur; özellikle sırt ve baş ağrıları ile seyreder. Etkilenen kişilerin yaklaşık üçte ikisinde ek olarak başka bir ruhsal bozukluk da görülür; bu bozukluklar arasında depresyon çok yaygındır.

Somatoform bozukluklar her yaşta ortaya çıkabilir. Bu da, tipik olarak genç yetişkinlik döneminde başlayan diğer birçok ruhsal bozukluktan farklıdır.

Birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran tüm hastaların yüzde 25’i, dermatoloji hastalarının yüzde 5’i, nöroloji hastalarının yüzde 30’u ve gastroenteroloji hastalarının yüzde 50’si somatoform bozukluklardan muzdariptir. Bu bozukluklar genellikle stresli olaylar veya yaşam evreleriyle zaman açısından bağlantılı olarak ortaya çıkar. Dışarıdan bakanlar için burada açık bir bağlantı görülürken, hastalar için genellikle böyle değildir.

Bu bozukluk,

• bedensel belirtilere aşırı dikkat gösterilmesi,
• yeterli fiziksel aktivite olmadan “kendini koruma” tutumunu benimseme ve
• birçok sosyal aktiviteden vazgeçilmesi.

Somatoform bozuklukların ortaya çıkmasında, birçok faktörün eşlik ettiği karmaşık bir süreç rol oynar. Bu faktörler arasında

• psiko- ve aile dinamikleri,
• öğrenme ve sistem teorisi ile ilgili,
• sosyal,
• fizyolojik ve nörolojik,
• genetik

ve birbirlerini etkileyen unsurlar. Somatoform bozukluklarda aşağıdaki unsurlar önemlidir:

• Duygusal algı bozukluğu, yani bedensel veya zihinsel gerginlik ya da heyecan artık yeterince algılanmamaktadır,
• artmış fizyolojik tepki hazırlığı ve somatosensorik amplifikasyon (ağrı algısının güçlenmesi),
• biyografik kırılganlık (örneğin geçmişte yaşanan istismar veya şiddet gibi olumsuz biyografik deneyimler nedeniyle psikolojik “hassasiyet”),
• bilişsel yanlış değerlendirme (felaket senaryoları oluşturma) ve çatışma çözme stratejileri, somatik şikayetlerin nedenselleştirilmesi (bedensel şikayetlerin her zaman bir nedene atfedilmesi),
• önceden var olan fiziksel hasarların yol açtığı tetikleme,
• duygusal bozuklukların komorbiditesi (eşlik eden hastalık),
• semptomların ortaya çıkması ve devam etmesinin sosyal ve toplumsal yönleri,
• iyatrojenik kronikleşme (yanlış müdahaleler sonucu ortaya çıkan kronik bozukluk).

Somatoform bozuklukları olan hastalar, fiziksel bir nedeni olmayan bedensel şikayetlere sahiptir © buritora | AdobeStock

En önemli tedavi yöntemi psikoterapidir.

Hastalar sıklıkla, bunun bir anlamı olmadığını düşünerek diğer doktorlar tarafından psikiyatrik veya psikoterapötik tedaviye yönlendirilir. Dolayısıyla, “deli” veya “simülatör” olarak damgalanma korkusuyla şüpheci davranırlar ve genellikle çok kırgın olurlar.

Bu nedenle, iyi ve saygılı bir terapötik ilişki kurmak özellikle önemlidir.

Ayrıca terapi,

• zihin ve beden arasındaki genel bağlantıları anlamak,
• kendi semptomlarıyla daha iyi başa çıkmak ve
• sosyal geri çekilme, “kendini koruma davranışları”,
• aşırı ilaç kullanımını ve
• tıbbi kurumlara başvurmayı azaltmaya odaklanmalıdır.

Bunun yanı sıra, hastalar hayatlarını daha tatmin edici ve keyifli hale getirmek için yollar aramalıdır.

Aşağıdaki durumlarda ayakta veya yatarak uzman psikoterapi düşünülebilir:

• 3 aylık bir süre boyunca şikayetlerde herhangi bir iyileşme görülmezse,
• hastalık izni dört haftadan daha uzun süre önce verilmişse,
• psikolojik komorbidite, özellikle depresyon, anksiyete bozuklukları veya kişilik bozuklukları mevcutsa,
• ciddi biyografik stres faktörlerine (örn. travmalar) dair bulgular varsa,
• hasta psikoterapi tedavisi almak istiyorsa.

Aşağıda, en önemli somatoform bozukluk tabloları ve somatoform bozukluk türleri sunulmaktadır.

Somatizasyon bozukluğu

Somatizasyon bozukluğunda, uzun bir süre boyunca organik bir nedeni bulunamayan bedensel belirtiler ortaya çıkar. Belirtilerin niteliği sıklıkla değişir ve genellikle farklı organ sistemleri etkilenir. Dolayısıyla hasta, örneğin birkaç ay boyunca sırasıyla

• şiddetli bronşit,
• halsizlik ve yorgunluktan,
• idrar yaparken ağrı,
• mide bulantısı ve
• karın şişkinliği gibi şikayetlerden muzdarip olur.

Hastalar, semptomları ve bunların ardında yatan hastalıklar hakkında çok fazla kafa yorarlar. Sık sık doktora başvururlar ve genellikle sosyal yaşamdan uzaklaşırlar.

Somatizasyon bozuklukları, ICD-10'da

• F 45.0 (Somatizasyon bozukluğu) ve
• F 45.1 (Ayırt Edilemeyen Somatizasyon Bozukluğu)

olarak sınıflandırılır.

Hipokondrik bozukluklar

Hipokondrik bozuklukta (“Hipokondri”), hasta ciddi bir fiziksel hastalığa, örneğin kansere yakalandığından korkar. Bu durumda, kişi şüphelendiği hastalığı tam olarak adlandırabilir ve buna uygun semptomları tarif edebilir. Her türlü semptomu ve rahatsızlık hissini titizlikle gözlemler ve bunları varsayılan hastalığın teyidi olarak değerlendirir.

Buna bağlı olarak çok sayıda tıbbi tetkik talep eder; ancak bu tetkiklerin normal sonuçları onu uzun vadede rahatlatmaz. Hasta, sözde hastalık belirtilerini kontrol etmeye devam eder ve doktorlara inanmaz.

Hasta, şikayetlerinden veya bunlarla bağlantılı düşünce süreçlerinden ve anksiyete duygularından ciddi şekilde muzdariptir.

Bunun tedavisinde bilişsel-davranışçı psikoterapi veya kişilerarası odaklı bir psikoterapi türü, örneğin psikodinamik terapi etkili olur.

Hipokondrik bozukluklar, ICD-10'da F 45.2 altında sınıflandırılır. Bunlar, obsesif-kompulsif bozukluklar veya spesifik fobiler (hastalık fobileri) ile ilişkili olabilir.

Somatoform ağrı bozukluğu

Somatoform ağrı bozuklukları, uzun süre devam eden ve fizyolojik bir süreç veya fiziksel bir hastalıkla açıklanamayan ya da yeterince açıklanamayan ağrı durumlarıdır.

Bu tanıma göre, kas gerginliklerinden kaynaklanan ağrı sendromları somatoform bozukluklar arasında sayılmaz. Ancak uygulamada, tamamen merkezi kaynaklı ağrı sendromları oldukça nadirdir. Çok daha sık görülen ise, periferik süreçlerin (örn. kas gerginliği durumları) ve ağrının merkezileşmesinin birbirini tamamlayıcı bir dizi oluşturduğu karma tablolardır.

Somatoform ağrı bozukluğunda ön planda kalıcı bir ağrı vardır. Ağrıların yeri ve niteliği sıklıkla değişir.

ICD-10'a göre somatoform ağrı bozukluğu, F 45.4 tanı kodu altında sınıflandırılır. Bu bozukluk, yine ağrıların ortaya çıkabileceği somatizasyon bozukluklarından (F 45.0 ve F 45.1) ayırt edilmelidir.

Almanya’da somatoform ağrı bozukluklarının yaşam boyu prevalansı yaklaşık yüzde 12,3’tür. Tıbbi kurumlardan hizmet alan popülasyonda bu oran buna göre daha yüksektir. Genel muayenehanelerde ve hastanelerin uzmanlık bölümlerinde bu oran yüzde 20 ila 40 arasındadır.

Somatoform ağrı bozukluğunun teşhisi için öncelikle

• kapsamlı bir organik ve biyografik değerlendirme,
• sosyal anamnezi ve
• ilaç öyküsünü gerektirir.

Çocukluk dönemindeki stres faktörleri, bu bozukluğa karşı artan bir yatkınlığa yol açıyor gibi görünmektedir.

Komorbiditeler (eşlik eden hastalıklar) şunlardır:

• depresyon,
• anksiyete,
• kişilik bozuklukları ve
• yapay bozukluklardır.

Aşağıdaki durumlarda uzman psikoterapi gereklidir:

• semptomlar uzun süre devam ediyorsa,
• psikolojik komorbidite varsa ve
• belirgin psikososyal çatışma durumları söz konusu olduğunda.

Ayrıca,

• kişilik gelişim bozukluklarına ve erken çocukluk döneminde yaşanan travmalara dair bulguların yanı sıra
• önemli psikososyal kronikleşme riskleri

ayakta veya yatarak psikoterapi için bir endikasyon oluşturur.

Vaka örneği: Somatoform ağrı bozukluğu

54 yaşındaki teknik personel Bay F., kronik ağrıları nedeniyle aile hekimi tarafından bir psikoterapiste sevk edilmiştir. Yaklaşık 15 yıldır eklemlerinde ve sırtında giderek artan ağrılar yaşadığını belirtmektedir. Ağrıları defalarca, özellikle ortopedik açıdan incelenmiş, ancak herhangi bir bulguya rastlanmamıştır.

Başlangıçta fango ve masaj gibi tedaviler ağrıyı hafifletmiş olsa da, yaklaşık 10 yıldır bu yöntemler artık herhangi bir rahatlama sağlamamaktadır. O zamandan beri ağrı kesicilere bağımlı hale gelmiştir; başlangıçta özellikle parasetamol ve aspirin kullanmıştır. Yaklaşık iki yıl önce ağrılar o kadar şiddetli hale gelmiş ki, aile hekiminin reçete ettiği morfin preparatlarına geçmiştir. Şu anda önerilen maksimum günlük dozun üç katını düzenli olarak almaktadır.

Uzun süren bir değerlendirme sonucunda, hastanın çok sevdiği bahçecilik hobisiyle uğraştığı zamanlarda ağrılarının belirgin şekilde azaldığı ortaya çıktı.

Sosyal durumu hakkında, uzun süredir evli olduğunu belirtmiştir. Karısı iki buçuk yıl önce evden ayrılmış, aralarında mesafe oluşmuştur. O zamandan beri tanıdığı bir kadınla rahat bir ilişki sürdürmektedir. Aile hekimi, eşinin ayrılmasının hasta için çok sürpriz olduğunu bildirir. Bu durum onu derinden etkilemiştir.

Mesleki olarak, orta ölçekli bir yayınevinin teknik servisinde çalışmaktadır. Şirketin satılması nedeniyle son yıllarda iş yerinde artan bir baskı ortamı hakimdir. Bunun ardından uzun süredir birlikte çalıştığı birçok iş arkadaşı işten çıkarılmış. Hasta, ağrıları nedeniyle kazandığı ağır engelli statüsü sayesinde şu ana kadar işten çıkarılmaktan kurtulabilmiş. İşten çıkarılmadan önce ağrıları nedeniyle emekli maaşı alabilmeyi umuyor.

Sindirim sisteminde fonksiyonel bozukluk

Sindirim sisteminin fonksiyonel bozuklukları, uygun muayeneye rağmen yeterli organik (örneğin iltihaplı) bir açıklama bulunamayan, mide ve bağırsak bölgesinde görülen kalıcı sindirim bozukluğu ve ağrılar olarak tanımlanır.

Bu bozukluklar, daha çok üst gastrointestinal sistemi mi yoksa alt gastrointestinal sistemi mi etkilediğine göre ayırt edilebilir. Bunlar arasında şunlar yer alır:

• psikojenik aerofaji (hava yutma),
• psikojenik singultus (hıçkırık),
• dispepsi (mide rahatsızlığı),
• pilor spazmı (mide çıkışında kramp),
• mide nevrozu,
• psikojenik flatülanstır,
• psikojenik irritabl bağırsak sendromu,
• psikojenik ishal.

Buna ek olarak, aşağıdaki gibi otonom sinir sistemi belirtileri de görülür:

• kalp çarpıntısı,
• terleme ve
• sıcak basması gibi otonom sinir sistemi belirtileri de görülür.

Somatoform bedensel şikayetlerin yanı sıra anksiyete veya depresif bozukluklar da görülebilir.

Sindirim sistemine ilişkin iki somatoform hastalık özellikle önemlidir:

• Ülserli olmayan dispepsi ve
• irritabl bağırsak sendromu (Colon irritable).

Semptom odaklı bir tedaviyle düzelme görülmezse, psikosomatik tedavi endikedir. Buna ek olarak, hastanın şu anda veya geçmişte yaşadığı belirgin psikososyal stres faktörleri de bulunmalıdır. İlk etapta psikoedukatif tedavi uygulanması mantıklıdır. Bu tedavinin amacı, hastanın kendi kendine iyileşme potansiyelini desteklemek ve böylece iyileşme sürecine aktif olarak katılmasını sağlamaktır.

Psiko-eğitimin merkezinde,

• hastalar,
• yakınları arasında ve
• terapist arasında gerçekleşen ortak görüşme ve deneyim paylaşımı yer alır.

Katılımcıların mevcut deneyimsel bilgilerine sürekli olarak değinilir.

Terapist, buna dayanarak en önemli bilimsel bulguları aktarır. Böylelikle hastalar ve yakınları,

• hastalık,
• gerekli tedavi önlemleri ve
• kendi kendine yardım olanakları

. Bu tedavinin ardından kısa süreli psikoterapi veya davranışçı terapi uygulanabilir. Beden odaklı psikoterapiler ve gevşeme teknikleri de etkilidir.

Kardiyovasküler sistemin fonksiyonel bozuklukları

Kardiyovasküler sistemin fonksiyonel bozuklukları, hastanın bir kalp hastalığının belirtisi olarak algıladığı ancak uygun tıbbi muayenede kalp veya diğer göğüs organlarında (örn. yemek borusu) buna karşılık gelen bir hastalık saptanamayan, kalıcı ağrılar ve diğer şikayetler olarak kabul edilir. ICD-10'da bunlar, kardiyovasküler sistemin somatoform otonom fonksiyon bozukluğu (F 45.3) başlığı altında toplanmaktadır. Buna kalp nevrozu ve nörosirkülatuar asteni (DaCosta sendromu) gibi kavramlar dahildir.

Kalbi ilgilendiren ağrılar ve diğer şikayetler, iki yönlü olarak anksiyete ile yakından bağlantılıdır: Anksiyete deneyiminin kendisi, göğüs sıkışması ve kalp hastalığının bir belirtisi olarak algılanan şikayetler unsurlarını içerir. Bu durum, kalp krizi ve genel ölüm korkusuyla birleşir ve bu da yaşanan şikayetleri daha da şiddetlendirir.

Kardiyovasküler sistemin fonksiyonel bozuklukları, genel somatoform bozukluklar gibi tedavi edilir. Davranışçı terapiler ve psikodinamik psikoterapiler etkili olmaktadır. Ayrıca hastalar, gevşeme tekniklerine ve beden farkındalığı egzersizlerine iyi yanıt verirler. Beta blokerlerle yapılan ilaç tedavileri semptomları hafifletebilir.

Ürogenital sistemin fonksiyonel bozuklukları

Ürogenital sistemin fonksiyonel bozuklukları olarak, semptomatik açıdan kısmen örtüşen üç semptom kompleksi ortaya çıkar:

• İdrar yapma bozukluğu,
• Ağrı sendromları,
• fonksiyonel cinsel bozukluklar.

İdrar yapma bozuklukları aşağıdaki belirtilerle kendini gösterir:

• Psikojenik idrar tutma,
• İdrar yapma sıklığında artış (psikojenik irritabl mesane),
• psikojenik idrar kaçırma.

ICD-10'a göre bu bozukluklar F 45.3 ve F 45.4 altında sınıflandırılır.

Psikojenik idrar boşaltma bozukluklarının altında genellikle nevrotik çatışmalar yatar. Bu bozuklukların merkezinde kaygı ve utanç yer alır. Ayrıca psikodinamik açıdan bakıldığında, saldırgan dürtülerin entegrasyonu başarısız olmuştur. İkincil olarak, kaçınma davranışı ve sosyal pekiştirme koşulları da semptomların sabitlenmesine yol açabilir.

Tedavi çoğunlukla ayakta yapılır; bu,

• bir üroloji muayenehanesinde psikosomatik temel bakım yoluyla ya da
• altta yatan daha derin nevrotik bozukluk ve kişilik bozukluğu durumunda ise uzman psikoterapi kapsamında gerçekleştirilir.

Urogenital bölgedeki ağrı sendromları özel bir grubu oluşturur:

• pelvik taban miyaljisi,
• pelvipati (kadınlarda organik bir nedeni olmayan karın ağrıları) ve
• üretral sendrom (irritabl mesane).

En sık görülen nedenler şunlardır:

• çatışmalı cinsel deneyimler,
• cinsel gelişim bozuklukları,
• ilişkisel çatışmalar ve
• kişilik gelişim bozukluklarıdır.

Tedavi öncelikle konservatif ve semptomatik olarak yapılır. Bazı vakalarda, altta yatan psikolojik çatışmaların veya yapısal bozuklukların ele alınması gerekir.

Somatoform bozukluk nedir?
Somatoform bozukluk, organik bir neden bulunamadan fiziksel semptomların ortaya çıktığı bir psikosomatik bozukluktur. Belirtiler gerçektir ve hastaya yük oluşturur, ancak kesin bir fiziksel neden saptanamaz. Somatoform bozukluklar, çeşitli belirtilerle seyreden psikolojik hastalıklardır.

Somatoform bozukluklarda hangi belirtiler görülür?
Somatoform bozukluğun tipik belirtileri arasında kronik ağrılar, nörolojik belirtiler, mide-bağırsak rahatsızlıkları veya sürekli ortaya çıkan fiziksel şikayetler yer alır. Somatoform bozukluğun seyri boyunca fiziksel belirtiler sıklıkla değişir. Ayrıca psikolojik belirtiler ve ruhsal kaynaklı sıkıntılar da ortaya çıkabilir.

Teşhis nasıl konur?
Somatoform bozukluk tanısı, kapsamlı bir teşhis sürecinin ardından ve fiziksel bir hastalığın dışlanmasından sonra konur. ICD-10'a göre, şikayetlerin genellikle en az altı ay sürmesi gerekir. Doktorlar bu süreçte organik bir neden bulunup bulunmadığını veya fonksiyonel nedenlere bağlı semptomların olup olmadığını değerlendirir.

Somatoform bozuklukta hangi tedavi yardımcı olur?
Somatoform bozuklukların tedavisi genellikle psikoterapi, psikoterapötik tedavi ve stresle başa çıkmaya yönelik destekleyici önlemleri içerir. Somatoform bozukluklarda tedavinin amacı, semptomları hafifletmek ve kişi için yük oluşturan şikayetlerle başa çıkma becerisini geliştirmektir. Bazı durumlarda ek olarak ilaç tedavisi veya psikosomatik odaklı yöntemler de kullanılır.

Somatoform bozuklukların hangi türleri vardır?
Somatoform bozukluk türleri arasında somatizasyon bozukluğu, hipokondrik bozukluk, somatoform ağrı bozukluğu ve ayırt edilemeyen somatoform bozukluk yer alır. Bunun yanı sıra, diğer somatoform bozukluklar ve somatoform otonom fonksiyon bozukluğu da mevcuttur. Somatoform bozuklukları olan hastalar, genellikle belirgin bir organik neden olmaksızın çeşitli fiziksel semptomlar gösterir.