Prolapsus utérin et prolapsus vaginal : informations, symptômes et traitement

Un prolapsus utérin est l'affaissement de l'utérus depuis sa position normale dans le bassin vers le bas, en direction du vagin. Il est généralement dû à un affaiblissement du plancher pelvien et du tissu conjonctif de soutien, souvent favorisé par les grossesses, les accouchements ou un effort physique intense.

L'utérus est fixé de manière élastique à la paroi pelvienne par des ligaments (ligaments ronds, ligaments cardinaux). Il est soutenu par le bas par les ligaments sacro-utérins et le plancher pelvien. Le plancher pelvien est constitué de plusieurs couches de muscles et de tissu conjonctif. Il est fixé aux os du bassin comme une sorte de « hamac ».

L'urètre, le vagin et le rectum passent par une ouverture naturelle dans le plancher pelvien. L'utérus peut également s'affaisser par cette ouverture s'il n'est plus correctement maintenu. Cela modifie non seulement la position de l'utérus, mais peut également influencer la position des autres organes dans le bassin.

Illustration du prolapsus utérin et des organes environnants © Henrie / Fotolia

Le prolapsus utérin est généralement dû à un affaiblissement des structures du plancher pelvien. Plusieurs causes peuvent être à l'origine de ce phénomène. Le prolapsus utérin survient notamment lorsque plusieurs facteurs de risque se combinent. Parmi ces facteurs de risque, on peut citer :

• L'âge : après la ménopause, l'élasticité des tissus diminue. La musculature s'affaiblit et la circulation sanguine dans les tissus diminue.
• Faiblesse du tissu conjonctif : une faiblesse du tissu conjonctif est généralement héréditaire ou d'origine génétique. D'autres signes en sont les varices, les hémorroïdes ou des vergetures prononcées.
• Grossesses et accouchements : dès la grossesse, la fermeté du plancher pelvien change : les tissus s'assouplissent. L'accouchement par voie basse étire fortement le plancher pelvien et peut entraîner des déchirures musculaires ou des ruptures des insertions tendineuses sur la paroi pelvienne. Si d'autres facteurs s'ajoutent, tels que des accouchements avec ventouse ou forceps, des bébés de très gros poids ou des accouchements rapprochés, cela peut entraîner une distension permanente du plancher pelvien.
• Surpoids : chaque kilo en excès pèse sur le plancher pelvien et entraîne une surcharge constante.
• Soulever et porter des charges lourdes augmente considérablement la pression sur le plancher pelvien à long terme.

Un symptôme typique du prolapsus utérin est une « sensation de pression » vers le bas. Une sensation de corps étranger dans le vagin est également fréquente en cas de prolapsus utérin. Certaines femmes souffrent de douleurs lancinantes dans le bas-ventre irradiant vers le dos après un effort physique. 

Ces symptômes sont provoqués par la traction exercée par l'utérus sur les ligaments auxquels il est suspendu. Les douleurs sont généralement moins intenses le matin et s'intensifient au cours de la journée. En cas de prolapsus avancé, la pression peut se faire sentir jusque dans le vagin.

Ce changement de position peut également entraîner une incontinence urinaire. En cas de distension du plancher pelvien, l'urètre n'est souvent plus solidement fixé aux tissus. Environ la moitié des personnes concernées souffrent de fuites urinaires involontaires lors d'une activité physique (incontinence d'effort). Des troubles de la miction avec vidange incomplète de la vessie peuvent également survenir. L'urine qui reste dans la vessie (urine résiduelle) favorise l'apparition de cystites.

Dans les cas graves, le rectum s'enfonce dans le vagin. Cela peut alors entraîner des difficultés à aller à la selle.

Lorsque la muqueuse vaginale ou le col de l'utérus descendent, cela peut entraîner des escarres au niveau de la peau. Celles-ci provoquent parfois des saignements ou une colonisation de la muqueuse par des bactéries et des champignons. Cela peut à son tour entraîner des pertes vaginales et des odeurs.

Sur le plan médical, on distingue les différents degrés de prolapsus utérin :

• Degré I : prolapsus utérin s'étendant sous le tiers supérieur du vagin, mais ne descendant pas jusqu'à l'entrée du vagin (introitus).
• Degré II : prolapsus utérin s'étendant jusqu'à l'entrée du vagin.
• Degré III : prolapsus utérin dépassant l'entrée du vagin (prolapsus utérin).
• Degré IV : prolapsus total (l'utérus s'éverse à l'extérieur par le vagin et entraîne la paroi vaginale vers le bas)

Les troubles récurrents ou chroniques doivent toujours faire l'objet d'un examen médical.

Consultez impérativement un gynécologue si vous présentez les symptômes décrits. Un prolapsus peut également affecter le fonctionnement de la vessie, c'est pourquoi un examen approfondi est important.

Le diagnostic de base comprend un examen gynécologique à l'aide d'un spéculum et une palpation. Le médecin peut ainsi évaluer la position des organes génitaux au repos et lors d'une poussée. Il vérifie également le fonctionnement du sphincter anal lors de la contraction.

À l'aide d'un test de toux avec la vessie pleine, le médecin peut confirmer cliniquement un relâchement de l'urètre associé à une incontinence à l'effort.

Autres possibilités d'examen :

• Il convient également de procéder à une mesure de l'urine résiduelle par échographie ainsi qu'à une échographie de la vessie et des reins.
• Une radiographie de la vessie n'est pas nécessaire, car elle ne fournit pas d'informations supplémentaires concernant le prolapsus vésical par rapport à l'échographie.
• Une défécographie (visualisation de la vidange intestinale par IRM) peut fournir des indications sur des anomalies complexes de position ou de fonction du rectum situées plus haut, car l'intestin peut également être affecté.

Tous les prolapsus utérins n'entraînent pas nécessairement des symptômes chez les femmes concernées. Toutefois, si des troubles apparaissent, le prolapsus utérin doit être traité.

En principe, le traitement prévoit dans un premier temps des mesures conservatrices, non chirurgicales. Ce n'est que si celles-ci n'apportent aucune amélioration qu'une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire. L'objectif est de renforcer un plancher pelvien affaibli et de soulager les symptômes.

Ces mesures comprennent notamment :

• Des suppositoires ou des crèmes hormonaux (« œstrogénisation locale ») : chez les femmes ménopausées, une carence en œstrogènes dans le tractus urogénital entraîne une diminution de la nutrition des tissus. Il en résulte une dégradation plus rapide des structures de soutien. C'est pourquoi un traitement à base de pommades ou de suppositoires contenant des œstrogènes, appliqués par voie vaginale, est souvent utile en cas de légers problèmes de prolapsus et/ou d'incontinence.
• Gymnastique du plancher pelvien
• Traitement par biofeedback et électrostimulation : ces dispositifs facilitent les exercices du plancher pelvien. Ils fournissent un retour d'information pendant la contraction musculaire ou stimulent eux-mêmes les muscles par des impulsions.
• Pessaires : un pessaire a la forme d'une coque, d'un anneau ou d'un cube et est fabriqué en caoutchouc dur ou en silicone. Il est introduit dans le vagin et a pour fonction de dilater et de tendre la paroi vaginale. Cela permet de soutenir l'utérus. Cependant, les pessaires ne conviennent pas à toutes les formes de prolapsus utérin et peuvent provoquer des points de pression (ulcères) et des infections.

La rééducation du plancher pelvien renforce les muscles du plancher pelvien et peut aider à traiter ou à prévenir le prolapsus utérin © Iryna | AdobeStock

Si les symptômes ne s'améliorent pas grâce aux mesures conservatrices, une intervention chirurgicale est nécessaire. Le choix de la technique chirurgicale dépend de plusieurs facteurs :

• Gravité du prolapsus utérin
• Éventuelles pathologies associées (par ex. incontinence)
• Souhaits de la patiente concernant la conservation de l'utérus et la préservation de la capacité à avoir des rapports sexuels

L'intervention peut être réalisée par voie vaginale, par incision abdominale ou par laparoscopie. Les interventions chirurgicales suivantes sont possibles :

Ablation de l'utérus (hystérectomie) : ablation de l'utérus prolabé par voie vaginale, par laparoscopie ou par incision abdominale.

Fixation de l'extrémité vaginale : l'extrémité du vagin peut être fixée à des tissus conjonctifs (ligaments) situés au niveau de l'utérus retiré ou à un ligament situé devant la colonne vertébrale (ligament longitudinal).

On utilise généralement pour cela des filets en plastique. Cependant, comme cela entraînait régulièrement des complications, on utilise depuis peu également du tissu tendineux prélevé sur la cuisse.

Rétrécissement du vagin (plastie vaginale) : raffermissement de la paroi vaginale affaissée à l'avant et à l'arrière. Cependant, le vagin étant très extensible, le succès est généralement de courte durée. Dans près de 30 % des cas, un nouvel affaissement survient au plus tard après 5 ans.

Implantation d'un filet synthétique sous la paroi vaginale (implantation de filet) : cette méthode permet une correction vaginale plus stable. On utilise un filet synthétique qui renforce les parois vaginales. Parallèlement, le chirurgien fixe l'extrémité du vagin aux ligaments sacro-spinal ou sacro-tubéral.

Cependant, des douleurs peuvent survenir après l'opération. Dans certains cas, le filet en plastique peut traverser la paroi vaginale. Comme le vagin se soude au filet, il n'est alors plus possible de retirer complètement ce dernier. Par conséquent, un tel filet ne devrait être utilisé que dans des cas exceptionnels (par exemple, lorsque d'autres procédures ont échoué). Dans certains pays, comme les États-Unis, l'utilisation de filets synthétiques est désormais interdite.

Correction d'une incontinence à l'effort : après une opération de prolapsus, une incontinence existante peut également s'améliorer. Si l'incontinence persiste toutefois après l'opération, elle peut être corrigée par une nouvelle intervention chirurgicale.

Le plancher pelvien perd de sa stabilité au cours de la vie. La meilleure prévention consiste à ne pas le surcharger et à l'entraîner régulièrement (exercices réguliers du plancher pelvien).

Un prolapsus du plancher pelvien peut réapparaître même après une correction chirurgicale. C'est pourquoi les femmes concernées doivent continuer à penser à la prévention même après une opération.

Chez les femmes âgées de plus de 35 ans lors de la naissance de leur premier enfant, une césarienne programmée peut être recommandée. Cela permet de ménager les tissus du plancher pelvien.

Après un accouchement, il est important de soigner les lésions obstétricales, en particulier celles du sphincter anal (musculus sphincter ani). La gymnastique post-partum et la gymnastique de rééducation permettent de renforcer le tronc. Idéalement, ces exercices devraient être poursuivis régulièrement après l'accouchement.

À titre préventif, il convient de veiller à maintenir un poids normal et à pratiquer une activité physique raisonnable. Les sports utiles pour renforcer le plancher pelvien sont

• la randonnée
• la marche
• la natation
• l'équitation
• la danse

Les sports impliquant des mouvements brusques sont moins recommandés, comme

• le tennis
• le trampoline

Comme le plancher pelvien évolue au cours de la vie, un entraînement régulier est recommandé.

Faisant partie du bassin, l'utérus dépend particulièrement de structures de soutien stables. Les causes d'un prolapsus utérin sont généralement un affaiblissement du tissu conjonctif et du plancher pelvien. Il peut être favorisé par le vieillissement, la grossesse et l'accouchement ou le fait de soulever des charges lourdes.

Les symptômes typiques peuvent être une sensation de pression, des difficultés à uriner ou une sensation de corps étranger dans le vagin. Une incontinence à l'effort et des douleurs lors des rapports sexuels peuvent également survenir. Certaines femmes ressentent également des douleurs lors des rapports sexuels.

Le diagnostic est posé lors d'un examen gynécologique au cours duquel le médecin évalue l'affaissement de l'utérus. Un test de la toux, une échographie ou une mesure du résidu urinaire peuvent également s'avérer utiles.

Le traitement d'un prolapsus utérin commence généralement par des exercices ciblés du plancher pelvien ou par la mise en place d'un pessaire. En cas de prolapsus utérin léger, une approche conservatrice suffit souvent. Si les symptômes persistent, une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire.