Chirurgie colorectale : informations sur la clinique, la chirurgie et les interventions chirurgicales en chirurgie colorectale

La chirurgie colorectale est un terme générique désignant les interventions chirurgicales sur le côlon et le rectum.

Selon l'étendue de l'intervention, le traitement est réalisé sous forme de chirurgie colorectale conventionnelle ou de chirurgie colorectale laparoscopique.

Par chirurgie conventionnelle, les médecins entendent une opération à ciel ouvert avec une grande incision cutanée.

Une intervention laparoscopique, en revanche, ne nécessite que de petites incisions. Les médecins n'ont pas besoin d'ouvrir la zone opératoire. Il s'agit d'une méthode mini-invasive, également connue sous le nom de « chirurgie par le trou de la serrure ».

Dans le cadre de la chirurgie colorectale Fast-Track, les médecins s'efforcent de limiter au maximum l'intervention chirurgicale et de réduire le risque de complications postopératoires. La chirurgie colorectale Fast-Track se caractérise principalement par une phase de convalescence raccourcie.

Parmi les affections bénignes du côlon traitées par la chirurgie colorectale, on trouve par exemple :

• les polypes
• les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin
• la diverticulose et la diverticulite
• la polypose familiale
• Les affections malignes traitées par la chirurgie colorectale sont :
• le cancer du rectum et
• le cancer du côlon

Le côlon, long d'environ 1,5 m, fait partie de l'appareil digestif. Il commence au niveau de la valvule iléo-cæcale, là où l'intestin grêle se raccorde au côlon. Ce point se situe dans la partie inférieure droite de l'abdomen.

Après la branche ascendante (côlon ascendant), le côlon effectue un coude. Il se prolonge ensuite par la partie transversale (côlon transverse). Après un nouveau coude, vient la partie descendante du côlon (côlon descendant).

Vient ensuite la dernière partie du gros intestin, généralement en forme de S (côlon sigmoïde, anse sigmoïde). Elle se prolonge au niveau de l'extrémité supérieure du sacrum pour former le rectum et se termine dans le canal anal (anus).

Le canal anal est entouré d'un sphincter interne et d'un sphincter externe.

L'anatomie de l'intestin © bilderzwerg | AdobeStock

La fonction principale du côlon consiste à épaissir le contenu intestinal.

Le contenu intestinal se compose :

• des composants alimentaires non digestibles
• de bactéries intestinales et
• de cellules mortes

L'épaississement s'effectue par la restitution de l'eau contenue dans le contenu intestinal vers le sang (réabsorption d'eau).

Le rectum stocke le contenu intestinal jusqu'à son évacuation.

Définition : maladie diverticulaire

Les diverticules sont des protubérances de la paroi intestinale à travers la paroi musculaire de l'intestin. Ils se situent généralement au niveau des points d'entrée de petits vaisseaux.

La plupart des diverticules se situent au niveau de l'anse sigmoïde, dans la partie inférieure gauche de l'abdomen. Ce tableau clinique est également appelé diverticulose.

Le contenu intestinal peut s'accumuler dans ces protubérances ; après déshydratation, il s'épaissit et forme des calculs fécaux. Une irritation mécanique de la muqueuse entraîne des lésions microscopiques de la paroi intestinale. De plus, des bactéries peuvent pénétrer dans la paroi intestinale depuis la lumière intestinale.

En conséquence, la paroi intestinale peut s'enflammer au niveau des diverticules, ce qui entraîne une diverticulite (inflammation des diverticules).

Si l'inflammation progresse, les symptômes suivants peuvent apparaître :

• Saignements intestinaux
• Perforation intestinale

Si ces complications guérissent, des cicatrices peuvent se former au cours du processus de guérison. Si les cicatrices se rétractent, l'intestin peut se rétrécir (sténose).

En cas de diverticulite chronique récidivante, des poussées inflammatoires se produisent régulièrement, ce qui peut être très pénible pour les patients.

L'intestin est sujet à diverses maladies © bilderzwerg | AdobeStock

Indications d'une chirurgie du côlon en cas de maladie diverticulaire

Une intervention chirurgicale du côlon dans le cadre de la chirurgie colorectale est indiquée en cas de :

• Une diverticulite chronique récidivante (intervention de choix, chirurgie colorectale élective)
• Hémorragie diverticulaire due à une lésion des vaisseaux et à des calculs fécaux (chirurgie colorectale d'urgence)
• Perforation intestinale due à une diverticulite (chirurgie colorectale d'urgence)
• Sténose (selon l'étendue du rétrécissement, soit chirurgie colorectale élective, soit chirurgie colorectale d'urgence)

Réalisation d'une opération du côlon en cas de maladie diverticulaire

L'objectif de la chirurgie colorectale en cas de maladie diverticulaire est de retirer la partie de l'intestin porteuse de diverticules (résection intestinale). Les deux extrémités de l'intestin sont ensuite reconnectées.

En cas de perforation intestinale, une dérivation intestinale temporaire (iléostomie, anus praeter) peut s'avérer nécessaire. Cela permet à l'intestin de se rétablir. Le contenu intestinal ne l'irrite plus.

La mise en place d'une dérivation intestinale favorise également la cicatrisation de la suture reliant les deux extrémités de l'intestin.

Au bout de trois à six mois environ, les médecins repositionnent l'orifice intestinal. Étant donné qu'un iléostome est moins souvent nécessaire lors d'une chirurgie élective du côlon, il est recommandé de procéder à une opération du côlon en temps opportun.

Chirurgie colorectale mini-invasive ou ouverte en cas de maladie diverticulaire

Dans la plupart des cas, les médecins peuvent retirer la partie de l'intestin présentant des diverticules au cours d'une intervention chirurgicale par laparoscopie.

En revanche, une chirurgie colorectale d'urgence doit généralement être réalisée par chirurgie conventionnelle à ciel ouvert (laparotomie, grande incision abdominale).

Chirurgie colorectale « Fast-Track » en cas de maladie diverticulaire

Afin d'assurer une convalescence aussi rapide que possible après une chirurgie colorectale, le traitement suit souvent le protocole Fast-Track.

Bien que la chirurgie colorectale soit souvent réalisée par laparoscopie, la technique Fast-Track peut également être utilisée lors d'une chirurgie colorectale ouverte.

Dans ce cas, le patient recommence à s'alimenter dès le jour de l'opération. Il doit également se lever rapidement. Par la suite, le patient n'a pas besoin de suivre de régime alimentaire particulier.

Risques et complications d'une chirurgie du côlon en cas de maladie diverticulaire

Après l'ablation du côlon, une rupture de la suture (insuffisance anastomotique) peut survenir au niveau de la jonction entre les extrémités de l'intestin. Cela entraîne une fuite du contenu intestinal dans la cavité abdominale et le développement d'une péritonite (inflammation de la plèvre).

Une insuffisance anastomotique (rupture ou fuite d'une jonction) ne survient que dans de rares cas. Si un traitement conservateur échoue, une nouvelle chirurgie du côlon peut s'avérer nécessaire. En cas de péritonite aiguë, le traitement consiste toujours en une intervention chirurgicale.

Dans le cadre de la chirurgie colorectale « fast-track » en particulier, un rétrécissement de l'anastomose peut survenir comme complication tardive potentielle. Il est dû au rétrécissement de la cicatrice. Dans ce cas, une dilatation endoscopique réalisée lors d'une nouvelle intervention chirurgicale colorectale peut être utile.

De plus, comme pour toute intervention chirurgicale, une opération du côlon peut entraîner les problèmes généraux suivants :

• Troubles de la cicatrisation et cicatrices
• Hémorragies
• Troubles sensoriels et lésions nerveuses
• Infection
• Thrombose
• Douleurs postopératoires
• Pneumonie et embolie pulmonaire
• Problèmes cardiovasculaires et choc
• Troubles du métabolisme, de l'équilibre hydrique et électrolytique

Définition : polypes

Les polypes sont des excroissances (généralement pédiculées) de la muqueuse intestinale. En règle générale, les polypes peuvent être retirés lors d'une coloscopie.

S'ils se trouvent dans une zone difficile d'accès ou s'ils sont très larges, une intervention chirurgicale du côlon est nécessaire pour les retirer.

Réalisation de l'intervention chirurgicale du côlon en cas de polypes

Dans de nombreux cas, une ablation partielle du côlon est possible par laparoscopie.

Le chirurgien ne peut toutefois pas palper le côlon avec ses doigts pour localiser les polypes.

Les médecins doivent donc marquer les polypes au préalable ou les localiser pendant l'intervention colorectale à l'aide d'une coloscopie.

Les risques et les complications sont comparables à ceux de la chirurgie du côlon en cas de maladie diverticulaire.

Ablation d'un polype intestinal lors d'une coloscopie © phonlamaiphoto | AdobeStock

Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin sont des maladies inflammatoires récurrentes ou persistantes de l'intestin. Les plus courantes sont la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.

La colite collagène et la colite lymphocytaire (regroupées sous le terme de « colites microscopiques ») font également partie des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin.

Ces formes sont toutefois très rares. C'est pourquoi nous ne décrivons ci-après que la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse.

Chirurgie colorectale dans la maladie de Crohn

La maladie de Crohn, qui évolue le plus souvent par poussées, se caractérise par les symptômes suivants :

• Fistules et abcès
• Rétrécissements (sténoses)
• Formation d'ulcères sur la paroi intestinale ainsi que
• diarrhées et
• des douleurs spasmodiques, surtout dans la partie inférieure droite de l'abdomen

L'ensemble du tractus gastro-intestinal, c'est-à-dire de la bouche jusqu'au sphincter, peut être touché. Cependant, la plupart du temps, seule la partie terminale de l'intestin grêle, à la jonction avec le côlon, est touchée.

Si le gros intestin est également touché, le risque de dégénérescence augmente en cas de maladie de longue durée. Ce risque est particulièrement élevé lorsque la maladie se déclare au début de l'adolescence.

Lors d'une intervention chirurgicale pour la maladie de Crohn, les médecins doivent éviter autant que possible l'ablation d'une partie de l'intestin (résection intestinale). Si celle-ci s'avère nécessaire, l'étendue de l'ablation doit être aussi réduite que possible.

C'est pourquoi les médecins traitent, dans la mesure du possible, les sténoses localisées par une ouverture longitudinale de l'intestin et des sutures transversales (stricturoplastie).

Dans le cadre d'une chirurgie colorectale élective due à la maladie de Crohn, on recourt souvent à la chirurgie colorectale endoscopique mini-invasive.

La sténose peut toutefois entraîner une occlusion intestinale aiguë ou la formation de foyers purulents.

Dans ce cas, on procède généralement à une chirurgie colorectale d'urgence par voie ouverte (laparotomie).

La maladie de Crohn est incurable et réapparaît régulièrement à différents endroits du tube digestif.

C'est pourquoi, même après un traitement réussi, un traitement médicamenteux et une surveillance à long terme par un gastro-entérologue expérimenté sont nécessaires.

Chirurgie colorectale en cas de colite ulcéreuse

La colite ulcéreuse est une inflammation chronique de la muqueuse du côlon, évoluant généralement par poussées. Elle touche presque exclusivement le rectum et le côlon, mais des symptômes peuvent également apparaître en dehors de l'intestin (par exemple, des inflammations articulaires).

L'inflammation intestinale se caractérise par les symptômes suivants :

• formation d'ulcères
• diarrhées très fréquentes et
• des douleurs abdominales de type crampes

Elle commence généralement dans le rectum, puis s'étend souvent au côlon gauche ou à l'ensemble du côlon.

Les symptômes suivants peuvent apparaître :

• des saignements
• Perforations intestinales (plus rares)
• Mégacôlon toxique

Colite ulcéreuse et maladie de Crohn © bilderzwerg | AdobeStock

En cas de maladie de longue durée, la dégénérescence maligne est plus fréquente que dans la maladie de Crohn.

Le nombre de selles dépend directement de l'étendue de l'atteinte du côlon par la maladie. Il peut ainsi y avoir jusqu'à 20 selles par jour, voire jusqu'à 30 dans les cas graves.

Si seules certaines parties de l'intestin sont touchées par la colite ulcéreuse, les médecins les retirent par une opération du côlon ou du rectum.

Si l'ensemble du rectum et du côlon est atteint, l'intervention chirurgicale colorectale consiste généralement en une proctocolectomie (proctomucocolectomie avec préservation de la continence).

Dans le cadre de cette intervention colorectale, les médecins retirent d'abord le côlon et le rectum. Ils créent ensuite une sorte de rectum artificiel à partir d'un segment de l'intestin grêle.

Celui-ci reprend la fonction du rectum retiré. Le patient reste ainsi continent, ce qui permet d'éviter la mise en place d'une stomie permanente.

La polypose adénomateuse familiale est une maladie intestinale rare mais grave, dans laquelle le côlon et souvent aussi le rectum sont recouverts de nombreux polypes. Dès le début de l'âge adulte, le risque que ces polypes évoluent en cancer colorectal est élevé. Afin d'éviter toute complication, les cliniques chirurgicales et les proctologues recommandent un traitement chirurgical précoce. On procède alors souvent à une proctocolectomie, une intervention chirurgicale consistant à retirer le rectum et le côlon afin de prévenir l'apparition de tumeurs malignes. Un suivi préventif et postopératoire étroit en chirurgie colorectale joue ici un rôle décisif.

Tumeurs malignes du côlon et du rectum

Les tumeurs malignes du côlon et du rectum apparaissent fréquemment à partir de 50 ans, généralement à partir de polypes. Bien que le cancer colorectal puisse se développer dans toutes les parties du côlon et du rectum, il survient le plus souvent dans les 30 à 40 centimètres inférieurs.

Le traitement principal du cancer colorectal est une chirurgie colorectale. Lors de cette intervention, les médecins retirent la partie du côlon touchée ainsi que les vaisseaux lymphatiques et sanguins qui l'alimentent.

Objectif d'une chirurgie colorectale en cas de cancer colorectal

Une chirurgie colorectale en cas de cancer colorectal poursuit notamment les objectifs suivants :

• Ablation complète de la tumeur et, par conséquent, guérison du cancer
• Ablation des métastases
• Inspection de la cavité abdominale et de ses organes
• Prélèvement de ganglions lymphatiques (à des fins diagnostiques et pour la stadification). La stadification permet aux médecins de planifier le traitement et d'établir un pronostic.
• Séparation des adhérences susceptibles de provoquer une occlusion intestinale

Chirurgie colorectale curative et palliative en cas de cancer colorectal

On parle de chirurgie colorectale curative (visant la guérison) lorsque les médecins retirent l'ensemble du tissu tumoral, y compris les métastases présentes dans les ganglions lymphatiques ou d'autres organes.

Lors de cette chirurgie colorectale, les médecins retirent non seulement la partie de l'intestin directement touchée, mais aussi une large partie des tissus sains environnants. 

Le risque de réapparition de la tumeur (récidive) est ainsi réduit. Comme des cellules cancéreuses isolées peuvent déjà s'être implantées dans les ganglions lymphatiques régionaux, les médecins les retirent également.

La chirurgie colorectale palliative n'offre aucune perspective de guérison. Elle est pratiquée en cas de cancer colorectal avancé (par exemple en présence de métastases que les médecins n'ont pas pu retirer). L'objectif est alors de soulager les complications liées à la tumeur.

Si, par exemple, la tumeur se développe à l'intérieur de l'intestin, elle peut entraver le passage du contenu intestinal. Cela peut entraîner une occlusion intestinale potentiellement mortelle. Les médecins tentent alors de réduire la taille de la tumeur afin de dégager le rétrécissement.

La chirurgie colorectale palliative dans le cancer du côlon comprend également :

• le contournement de l'obstruction par une anastomose de dérivation et
• la création d'une dérivation intestinale (stomie).

Une stomie permet d'évacuer les selles dans une poche © Photozi | AdobeStock

Chirurgie colorectale en cas de cancer du côlon

Lors de l'opération du cancer du côlon, la chirurgie colorectale s'oriente en fonction de la zone de drainage lymphatique de la tumeur :

• En cas de tumeurs situées dans la partie ascendante du côlon, les médecins retirent la partie droite du côlon et la zone de drainage lymphatique correspondante.
• En cas de tumeurs du côlon transverse, les médecins peuvent, dans certaines circonstances, se contenter de retirer cette partie de l'intestin. Cependant, une ablation étendue du côlon (résection subtotale du côlon) avec la partie ascendante ou descendante du côlon est souvent nécessaire.
• Si la tumeur se situe dans la partie descendante du côlon, on procède à une hémicolectomie gauche : ablation de la partie gauche du côlon avec rétablissement du transit intestinal par anastomose entre le côlon transverse et le rectum.

La nécessité de créer une dérivation intestinale est aujourd'hui rare dans le cas des tumeurs du côlon. Dans certains cas isolés, elle est toutefois inévitable.

Chirurgie colorectale en cas de cancer du rectum

En cas de cancer du rectum situé dans le tiers supérieur du rectum, les médecins retirent la partie de l'intestin touchée ainsi que la zone de drainage lymphatique. 

Les médecins traitent différemment une tumeur située dans les deux tiers inférieurs du rectum :

en cas de hypertrophie des ganglions lymphatiques ou d'infiltration de la musculature de la paroi intestinale, on procède d'abord à une radiothérapie et à une chimiothérapie

Lors d'une chirurgie du rectum, les médecins retirent la partie du rectum touchée ainsi que l'ensemble de l'appareil de suspension du rectum

La reconstruction s'effectue en descendant une partie du côlon pour la relier au moignon rectal restant. Les médecins doivent souvent créer une poche (réservoir de substitution).

Chirurgie colorectale endoscopique en cas de cancer de l'intestin

La plupart des opérations du rectum et du côlon en cas de cancer colorectal peuvent être réalisées par voie endoscopique. Cela suppose que la tumeur présente une localisation et une taille appropriées.

Images chirurgicales : tirées de www.chirurgie-im-bild.de, avec l'aimable autorisation du Prof. Dr Thomas W. Kraus

1. Qu'entend-on par chirurgie colorectale ?
La chirurgie colorectale est une branche de la chirurgie qui traite des maladies du gros intestin (côlon), du rectum et du canal anal. Cela comprend aussi bien des affections bénignes telles que les diverticules ou les polypes que des tumeurs malignes comme le cancer colorectal.

2. Quelles sont les pathologies traitées en chirurgie colorectale ?
Les pathologies typiques sont le cancer du côlon, le cancer du rectum, la diverticulite, les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin telles que la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, les polypes ainsi que la polypose familiale. Les interventions complexes en proctologie font également partie de l'éventail des traitements.

3. Quelles sont les techniques chirurgicales utilisées en chirurgie colorectale ?
Selon la pathologie, on peut recourir aussi bien à des techniques chirurgicales ouvertes qu'à des techniques mini-invasives (par exemple la laparoscopie ou la chirurgie par micro-incisions). Des concepts modernes tels que la chirurgie Fast-Track visent à réduire les complications et à raccourcir le temps de récupération après l'opération.

4. Quand faut-il s'adresser à une clinique spécialisée ou à un chirurgien colorectal ?
En cas de troubles récurrents au niveau du côlon, du rectum ou de l'anus, de polypes diagnostiqués, d'inflammations intestinales chroniques ou de suspicion de cancer colorectal, il convient de consulter rapidement un service de chirurgie colorectale. Les médecins spécialistes et les cliniques spécialisées peuvent planifier individuellement le meilleur traitement et la meilleure prévention.