On entend par hépatite une inflammation du foie.
Rien qu'en Allemagne, on estime à deux millions le nombre de personnes souffrant d'une maladie hépatique chronique. La cirrhose (altération cicatricielle du foie) figure parmi les quatre causes de décès les plus fréquentes chez les adultes âgés de 30 à 50 ans. Outre l'alcool, les hépatites B et C d'origine virale sont les principales causes des maladies hépatiques chroniques.
En Allemagne, 30 à 40 % des hépatites virales sont causées par le virus de l'hépatite B. Environ 0,5 % de la population allemande est porteuse du virus de l'hépatite B, ce qui signifie qu'elle est contagieuse. Chaque année, plusieurs milliers de nouvelles infections par l'hépatite B sont recensées en Allemagne.
Selon les estimations de l'OMS, 300 à 420 millions de personnes dans le monde sont infectées par l'hépatite B chronique. Environ un million de personnes meurent chaque année des suites de cette maladie.
Avec un poids d'environ 1 500 g, le foie est le plus grand organe interne du corps humain. Il est situé dans la partie supérieure droite de l'abdomen et est entouré d'une capsule de tissu conjonctif.
Le foie est l'organe métabolique central du corps. L'une de ses fonctions consiste à éliminer les toxines avant qu'elles ne pénètrent dans la circulation sanguine principale. Les toxines pénètrent dans l'organisme par l'intestin. Les composants alimentaires qui parviennent au foie par l'intestin y sont également transformés.
Le foie remplit plusieurs fonctions vitales dans le corps humain © nerthuz | AdobeStock
De plus, le foie produit des protéines importantes, nécessaires par exemple à la coagulation sanguine et à la défense contre les infections. La production de bile, qui est acheminée vers le duodénum via un système de canaux spécial, est également importante. La bile permet d'éliminer les déchets issus de la dégradation des globules rouges et facilite la digestion des graisses. Elle permet également d'éliminer diverses toxines de l'organisme.
Le foie lui-même ne possède pas de fibres nerveuses capables de transmettre la douleur. Cependant, lorsque le foie gonfle ou se cicatrise en raison de processus inflammatoires, des douleurs peuvent apparaître en raison de la tension exercée sur la capsule de tissu conjonctif.
L'hépatite B est une infection du foie par le virus de l'hépatite B (VHB). Chez la plupart des patients (plus de 90 %), l'organisme parvient à guérir spontanément la maladie après une phase aiguë. Il n'est pas rare que les patients concernés ne remarquent même pas l'infection par le virus.
Chez moins de 10 % des patients infectés, le système immunitaire n'est toutefois pas en mesure de combattre efficacement le virus. Lorsque la maladie dure plus de six mois, on parle d'hépatite B chronique.
L'évolution clinique de l'hépatite B chronique dépend
- de la charge virale dans l'organisme et
- de la force des défenses immunitaires du patient concerné.
Dans le cas de l'hépatite B chronique, il existe des formes dans lesquelles
- seuls quelques virus sont produits (forme à faible réplication de l'hépatite B chronique) et
- d'autres où une très grande quantité de virus est produite (forme à forte réplication).
Dans le cas de l'hépatite B chronique à faible réplication, la maladie ne progresse généralement pas rapidement. Dans la plupart des cas, les patients présentent des valeurs hépatiques normales. Chez ces patients, l'antigène HBs peut être détecté, mais l'antigène HBe n'est généralement pas détectable dans le sang.
Dans l'hépatite B chronique à forte réplication, on détecte plus de 100 000 copies virales par ml de sang (ce qui correspond à environ 20 000 UI/ml). Outre l'antigène HBs, l'antigène HBe peut être détectable. Chez de nombreux patients (environ 50 %) atteints d'une forme hautement réplicative de l'hépatite B chronique, l'antigène HBe n'est toutefois pas détectable.
Des analyses sanguines permettent de déterminer la forme d'évolution de l'hépatite B chronique chez un patient donné. Le médecin peut, à partir
- des antigènes et anticorps présents dans le sang,
- de la quantité de virus dans le sang (charge virale),
- des transaminases et
- l'examen histologique du tissu hépatique
.
En cas d'infection chronique, les virus de l'hépatite infectent en permanence de nouvelles cellules hépatiques. Les cellules hépatiques infectées meurent et sont remplacées par de nouvelles cellules hépatiques.
En signe d'inflammation, des globules blancs migrent vers le tissu hépatique. Ils veillent à ce que les cellules hépatiques infectées et mortes soient détruites et éliminées. En règle générale, ils ne parviennent toutefois pas à éliminer le virus lui-même. Les cellules hépatiques mortes peuvent ensuite être remplacées par du tissu conjonctif (= tissu cicatriciel).
Lorsque le foie présente des modifications du tissu conjonctif, on parle de fibrose hépatique au stade précoce, puis de cirrhose hépatique à un stade plus avancé. Le tissu conjonctif peut être résorbé, au moins en partie, si le traitement de l'hépatite B chronique est efficace.
En cas de cirrhose hépatique, le foie se cicatrise lentement et perd sa fonction © SciePro | AdobeStock
La transmission du virus de l'hépatite B se fait principalement par le sang infecté, par voie sexuelle ou lors de l'accouchement. Le virus de l'hépatite B est beaucoup plus contagieux que, par exemple, le virus du SIDA (VIH) ou le virus de l'hépatite C.
Le virus de l'hépatite B ne se transmet que d'une personne à l'autre.
Transmission sexuelle
Contrairement au virus de l'hépatite C, la transmission sexuelle du virus de l'hépatite B est fréquente. Les patients chez lesquels le virus est détectable dans le sang doivent utiliser des préservatifs pour protéger leur partenaire.
La transmission peut toutefois également se faire par la salive et d'autres liquides organiques. C'est pourquoi il est important que le partenaire sexuel se fasse vacciner.
Transmission par le sang
La transmission du virus de l'hépatite B peut se faire par le sang ou des produits sanguins. Les tests modernes utilisés aujourd'hui pour contrôler le sang sont très sensibles. Le risque est donc désormais très faible.
Par ailleurs, le virus peut également se transmettre par des seringues ou des aiguilles contaminées. Les facteurs de risque d'infection par le virus de l'hépatite B sont donc la consommation de
- drogues,
- des tatouages ou
- piercings.
La transmission du virus de l'hépatite B par
- des plaies ouvertes,
- des lames de rasoir ou
- brosses à dents
est possible.
Contagion des nouveau-nés
Le risque d'infection du nouveau-né par une mère infectée est le plus élevé pendant ou peu après l'accouchement. Le risque de transmission du virus lors de l'accouchement se situe entre
- 10 % (hépatite B chronique à faible réplication) et
- près de 100 % (hépatite B chronique à forte réplication).
C'est pourquoi le nouveau-né doit toujours recevoir une prophylaxie immunitaire active et passive immédiatement après la naissance. Le nouveau-né reçoit donc simultanément un vaccin et une administration d'immunoglobulines.
La question de savoir si une infection par l'hépatite B peut être transmise par l'allaitement reste controversée. Il semble y avoir un lien entre la probabilité de transmission du virus lors de l'allaitement et la charge virale de la mère.
Cirrhose du foie
Les patients atteints d'hépatite B chronique présentent un risque nettement accru de développer une cirrhose du foie au cours des décennies suivantes. Le risque de développer une cirrhose du foie dépend notamment de l'activité de la maladie et de sa durée.
Les facteurs susceptibles d'accélérer davantage le développement d'une cirrhose du foie sont d'autres maladies hépatiques chroniques, par exemple
- d'autres virus de l'hépatite (par exemple, une infection concomitante par le virus de l'hépatite C) ou
- des substances nocives pour le foie. L'alcool en fait partie en premier lieu.
On parle de cirrhose hépatique lorsqu'une grande partie du tissu hépatique a été remplacée par du tissu conjonctif. La structure normale du tissu hépatique est ainsi détruite.
Circulation sanguine
Il en résulte des modifications de la circulation sanguine pouvant entraîner une hypertension dans la veine porte. La veine porte est la veine reliant l'intestin au foie. Une stase sanguine peut entraîner la formation de veines dilatées (varices) dans l'œsophage et l'estomac.
Si ces vaisseaux se rompent, cela peut entraîner de graves hémorragies gastro-intestinales. Le risque d'hémorragie est accru par le fait que la capacité de coagulation du sang est réduite par la maladie. Cela s'explique par une diminution de la synthèse des protéines dans le foie et une diminution du nombre de plaquettes (thrombocytes).
En raison notamment de l'hypertension artérielle en amont du foie, il peut également se produire une accumulation de liquide dans la cavité abdominale (ascite).
Toxines et métabolisme
À mesure que la cirrhose du foie progresse, le foie ne fonctionne plus correctement. Il ne parvient parfois plus à éliminer les toxines qui passent du tractus gastro-intestinal dans le sang. Celles-ci pénètrent alors dans la circulation sanguine. Elles peuvent alors entraîner une fatigue accrue et des troubles de la concentration. Ce symptôme est également appelé encéphalopathie hépatique, « encéphalon » signifiant « cerveau ».
En raison de la diminution de la production de protéines, il y a également une production insuffisante de substances nécessaires aux défenses de l'organisme. Il en résulte une sensibilité accrue aux infections.
Autres séquelles
En cas de maladie hépatique grave, la stase biliaire entraîne souvent un jaunissement des yeux et de la peau (ictère). Ce phénomène s'accompagne souvent de démangeaisons. Parallèlement, l'urine peut prendre une couleur foncée.
La jaunisse des yeux peut être un symptôme d'une stase biliaire due à l'hépatite B © blackday | AdobeStock
Après une longue évolution, l'hépatite B chronique augmente également le risque de développer un cancer du foie (carcinome hépatocellulaire). Les patients présentant une charge virale élevée (ADN du VHB) sont particulièrement exposés à ce risque. Chez la plupart des patients, le carcinome hépatocellulaire se développe sur fond de cirrhose du foie.
Le risque de développer un carcinome hépatocellulaire est également accru chez les patients atteints d'une forme d'hépatite B chronique à faible réplication. C'est pourquoi des échographies et des analyses sanguines régulières sont également nécessaires chez ces patients.
Dans certains cas, l'hépatite B chronique évolue de manière si grave qu'une transplantation hépatique peut s'avérer nécessaire.
L'hépatite D est une autre maladie virale du foie. Elle est causée par le virus de l'hépatite D. Seuls les patients atteints simultanément d'hépatite B sont exposés au risque d'hépatite D. En effet, le virus de l'hépatite D a besoin de certaines protéines du virus de l'hépatite B pour se multiplier. Sans ces structures, le virus ne peut pas se multiplier.
Le virus de l'hépatite D peut provoquer une inflammation du foie plus grave qu'une infection chronique par le seul virus de l'hépatite B.
Le virus de l'hépatite D est principalement présent dans les pays du sud (pays méditerranéens, Amérique du Sud, Afrique). Si vous souffrez d'une hépatite B chronique, demandez conseil à votre médecin pour savoir comment vous protéger contre le virus de l'hépatite D. En principe, vous devriez éviter autant que possible de voyager dans des régions où la prévalence des infections par le virus de l'hépatite D est élevée.
La période d'incubation, c'est-à-dire le délai entre l'infection et l'apparition des premiers symptômes, est comprise entre six semaines et quatre mois. Certains patients ressentent alors
- des symptômes grippaux,
- des douleurs articulaires et
- une fatigue.
Seule une partie des patients développe les symptômes « typiques » d'une maladie hépatique grave, tels que
- une jaunisse (ictère) accompagnée de selles décolorées et d’urine brune, ainsi que
- des douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen.
Environ deux tiers des patients ne présentent que peu ou pas de symptômes en cas d’hépatite B aiguë.
Les symptômes de l'hépatite B chronique sont généralement encore moins prononcés. Certains patients ressentent une fatigue accrue ou des douleurs dans la partie supérieure droite de l'abdomen. De nombreux patients ne remarquent pas la maladie.
Analyses sanguines dans le cadre du diagnostic de l'hépatite B
Le diagnostic de l'hépatite B repose sur l'analyse de différents antigènes et anticorps. La détection des anticorps anti-HBc et de l'antigène HBs est primordiale.
Si l'Ag HBs est positif, d'autres examens doivent être effectués pour évaluer l'activité de l'hépatite. Il s'agit d'une part de l'Ag HBe et de l'anti-HBe, et d'autre part de la détermination directe de la quantité d'ADN viral dans le sang (charge virale).
Les enzymes hépatiques (GPT, GOT) fournissent, avec certaines limites, des informations sur l'activité inflammatoire de l'hépatite. L'activité de la maladie et la réaction du tissu conjonctif dans le foie ne peuvent être évaluées avec certitude que par un prélèvement de tissu hépatique.
Des techniques non invasives, telles que l'élastographie, permettent une estimation indirecte du stade de fibrose.
Les patients atteints d'hépatite B chronique présentent un risque plus élevé de développer un cancer du foie. C'est pourquoi il convient de doser l'alpha-fœtoprotéine (AFP), marqueur tumoral du carcinome hépatocellulaire, et de réaliser une échographie du foie tous les six mois.
Biopsie hépatique (ponction hépatique) et hépatite B
Une ponction hépatique est nécessaire pour obtenir des informations importantes sur le stade de la maladie avant le début du traitement. Cela comprend notamment la proportion de fibres de tissu conjonctif et l'activité inflammatoire dans le foie.
Lors d’une ponction hépatique, un petit fragment de tissu est prélevé sous anesthésie locale. Cet échantillon est examiné au microscope (examen histologique). Afin d’évaluer le succès du traitement, une nouvelle biopsie hépatique peut s’avérer utile à l’issue du traitement.
Des méthodes non invasives (paramètres de laboratoire, élastographie) permettent de prédire de manière assez fiable la présence d’une cirrhose hépatique, même sans biopsie hépatique.
L'examen d'un échantillon de tissu permet aux médecins d'obtenir des informations importantes sur la fonction hépatique © chokniti | AdobeStock
Traitement par antiviraux
Au cours des dernières années, de nombreuses substances capables d'inhiber directement la multiplication du virus (antiviraux) ont été testées. Le traitement de l'hépatite B chronique ne conduit généralement pas à l'élimination complète du virus de l'organisme. Chez une partie des patients, une forme à forte réplication peut être transformée de manière durable en une forme à faible réplication.
Cependant, une grande partie des patients a besoin d'un traitement de longue durée, parfois à vie, pour empêcher la progression de la maladie. C'est pourquoi il est particulièrement important, après le diagnostic, de discuter soigneusement avec le médecin de la nécessité du traitement et des objectifs thérapeutiques.
Un traitement est généralement toujours nécessaire
- en cas d’inflammation hépatique sévère et de taux hépatiques élevés,
- en cas de réactions tissulaires marquées dans le foie et
- en cas de concentration élevée d'ADN du VHB (charge virale) dans le sang.
La multiplication virale et l'activité de l'hépatite B chronique peuvent être inhibées par les moyens suivants :
- lamivudine,
- telbivudine,
- entécavir,
- l'adéfovir ou le ténofovir.
Ces substances sont regroupées sous le terme d'analogues nucléosidiques ou nucléotidiques.
Quand un traitement par analogues nucléosidiques ou nucléotidiques est-il prescrit ?
En principe, tous les patients atteints d'hépatite B chronique peuvent être traités par ces substances. Les patients chez lesquels un traitement par interféron n'offre pas de chances de succès suffisantes et durables y répondent également.
De même, les patients
- chez lesquels un traitement par interféron alfa n'a pas abouti, ou
- qui ne peuvent pas recevoir d'interféron alfa en raison d'une autre maladie sous-jacente (par exemple, déficience immunitaire, suite à une transplantation, infection par le VIH, etc.)
peuvent être traités par des analogues nucléos(t)idiques.
La lamivudine, la telbivudine, l'entécavir, l'adéfovir et le ténofovir se prennent sous forme de comprimés. La posologie est la suivante :
- Lamivudine : 100 mg par jour,
- Adefovir : 10 mg par jour,
- Entécavir : 0,5 à 1,0 mg par jour,
- Telbivudine : 600 mg par jour,
- Ténofovir : 245 mg par jour.
Effets indésirables des analogues nucléos(t)idiques
Contrairement au traitement par interféron, les effets indésirables sont très rares lors d'un traitement par analogues nucléos(t)idaniques.
Les effets indésirables possibles sont
- maux de tête,
- de la fièvre,
- des éruptions cutanées,
- un sentiment général de malaise,
- troubles gastro-intestinaux,
- insomnie,
- toux et
- dans certains cas, une pancréatite.
Une sensation générale de malaise fait partie des effets indésirables liés au traitement par des analogues de nucléos(t)idanes © Justlight | AdobeStock
Lors d'un traitement par l'adéfovir et le ténofovir, la fonction rénale doit être surveillée régulièrement.
Le traitement par la lamivudine entraîne plus fréquemment et plus rapidement l'apparition d'une résistance aux substances par rapport à d'autres préparations.
Heureusement,
- les virus de l'hépatite B résistants à la lamivudine et à la telbivudine répondent à l'adéfovir ou au ténofovir, et inversement
- aux virus résistants à l'adéfovir.
Aucun virus résistant au ténofovir n’a encore été observé cliniquement à ce jour.
En cas d’apparition de résistances, il est impératif de prendre simultanément deux médicaments appropriés (sans « résistance croisée ») (traitement combiné).
Les patients qui ne répondent pas suffisamment au médicament peuvent se voir prescrire un deuxième médicament approprié à un stade précoce. Cela permet d'éviter l'apparition de résistances.
Traitement par l'interféron alfa (pégylé)
L'interféron alfa est une protéine endogène produite notamment par les globules blancs. Cela se produit en particulier lorsque l'organisme doit se défendre contre des agents infectieux.
L'interféron alfa utilisé dans le traitement de l'hépatite chronique est produit par des procédés biotechnologiques. L'interféron alfa doit être injecté dans le tissu adipeux sous-cutané. Les interférons plus récents ont une durée d'action plus longue et ne doivent être injectés qu'une fois par semaine (ce que l'on appelle les interférons pégylés).
Comment se déroule le traitement ?
Actuellement, les interférons pégylés à action prolongée sont administrés à une dose de
- 180 µg/semaine (interféron alfa-2a pégylé) ou
- 50 à 100 µg/semaine (peg-interféron alfa-2b)
. En Allemagne, le Peg-Interferon alfa-2a est autorisé pour le traitement de l’hépatite B chronique.
Un traitement par interféron pégylé doit durer 48 semaines. Le taux de réponse à un traitement par interféron pégylé dans l’hépatite B chronique est de 30 à 35 % des patients. Ces chiffres s’appliquent aux patients chez lesquels l’antigène HBe a pu être détecté.
Chez les autres patients, par exemple ceux infectés par une variante du virus de l'hépatite B (appelée mutant HBeAg-négatif), le taux de réponse durable au traitement par interféron pégylé est de 20 %.
L'objectif du traitement est d'inhiber la multiplication du virus. Une hépatite B chronique à forte réplication est ainsi transformée en une hépatite B chronique à faible réplication.
Dans l'idéal (rare), après un traitement par interféron pégylé, l'antigène HBs n'est plus détectable, ce qui équivaut à une guérison.
Effets secondaires de l'interféron alfa pégylé
Les effets secondaires de l'interféron alfa sont fréquents au début du traitement et s'atténuent généralement de manière significative au cours de celui-ci.
Les effets indésirables les plus fréquents sont des symptômes de type grippal
- tels que fièvre, maux de tête, douleurs articulaires et musculaires,
- la fatigue,
- un manque d'appétit et une perte de poids.
Des troubles de la fonction thyroïdienne peuvent également survenir occasionnellement. Certains patients souffrent d’une chute de cheveux temporaire pendant le traitement. Des changements d’humeur pouvant aller jusqu’à la dépression peuvent également apparaître.
Il faut également noter des modifications de la formule sanguine, qui touchent principalement les globules blancs. Les interférons pégylés présentent le même spectre d'effets secondaires que les interférons standard.
La fatigue est un effet secondaire du traitement médicamenteux de l'hépatite B © kite_rin | AdobeStock
Traitements combinés
Les premières études sur la thérapie combinée associant des interférons pégylés et des analogues nucléos(t)idaniques (par exemple la lamivudine) se sont révélées décevantes. Elles n’ont pas permis d’améliorer les taux de réussite virologique à long terme.
L'association de deux antiviraux (par exemple la lamivudine et l'adéfovir) n'a pas d'effet antiviral supérieur à celui d'un seul. Elle peut toutefois s'avérer utile pour prévenir le développement de résistances chez les patients à risque (par exemple avant et après une transplantation hépatique).
Une fois que des résistances sont apparues, le traitement combiné est indispensable.
Alimentation en cas d'hépatite B
Tant que la fonction hépatique n'est pas altérée, le patient n'a pas besoin de suivre un régime alimentaire particulier. En cas d'altération de la fonction hépatique, le patient doit réduire sa consommation de protéines (viande, produits laitiers) et de sel. Votre médecin, éventuellement en collaboration avec un nutritionniste, devrait en discuter avec vous. Il est important que vous renonciez à l'alcool.
Vaccination contre l'hépatite B
Il est possible de se faire vacciner contre l'hépatite B. Depuis quelques années, ce vaccin fait partie des vaccins recommandés par la Commission permanente de vaccination (STIKO) pour
- nourrissons,
- aux enfants en bas âge ainsi qu’
- les adolescents âgés de 11 à 15 ans.
Les frais sont pris en charge par les caisses d'assurance maladie pour ces tranches d'âge.
D'autres groupes de personnes devraient se faire vacciner contre l'hépatite B, notamment
- les personnes exposées à un risque particulier de contamination dans le cadre de leur profession (professions médicales et dentaires, policiers, secouristes),
- les patients sous dialyse,
- tous les patients atteints d'autres maladies hépatiques chroniques (par exemple, l'hépatite C chronique),
- les personnes en contact étroit avec des patients atteints d'hépatite B chronique et
- les nouveau-nés de mères infectées.
Trois injections sont nécessaires pour une protection suffisante. Après cela, plus de 90 % des personnes vaccinées sont protégées contre l'infection.
Vous trouverez de plus amples informations sur l'hépatite B sur le site de l'association Deutsche Leberhilfe e.V.
