Nécrose osseuse et ostéonécrose – nécrose osseuse aseptique, maladie et formes avasculaires

Selon la cause, on distingue l'ostéonécrose septique et l'ostéonécrose aseptique.

Les ostéonécroses septiques surviennent dans le cadre d'une ostéomyélite. Il s'agit d'une infection bactérienne du cortex osseux et de la moelle osseuse.

Les ostéonécroses aseptiques peuvent avoir différentes causes. Parmi celles-ci, on compte notamment

• les traumatismes,
• des occlusions vasculaires,
• des troubles endocriniens et métaboliques,
• les angio- et coagulopathies,
• la corticothérapie et
• l'alcoolisme.

Une nécrose osseuse peut également avoir une cause inconnue. On parle alors d’ostéonécrose spontanée (idiopathique). En cas de nécrose épiphysaire pendant la croissance, la ligne de croissance et les parties adjacentes de la métaphyse peuvent également être touchées (ostéochondronécrose). Une nécrose primaire du cartilage articulaire ne se produit pas en raison de l'absence d'irrigation sanguine propre. Le cartilage peut toutefois être atteint de manière secondaire.

Une ostéochondronécrose aseptique juvénile peut se développer au niveau

• épiphyses,
• apophyses et
• os courts

. Elle est provoquée par des troubles circulatoires locaux d'origine inconnue. Elle guérit spontanément par réparation, mais peut laisser des séquelles morphologiques et fonctionnelles permanentes.

L'ostéochondronécrose aseptique juvénile évolue par stades, avec

• un stade initial,
• un stade de condensation,
• stade de fragmentation et
• une phase de réparation.

Principales formes d'ostéochondronécrose aseptique juvénile

• Nécrose de la tête fémorale (maladie de Perthes) : affection la plus fréquente de ce groupe, touchant les enfants âgés de 3 à 7 ans, principalement les garçons. Douleurs, boiterie, déformation progressive. Plus tard, arthrose déformante. Traitement : mise en décharge. Le cas échéant, ostéotomie de correction.
• Nécrose de l'apophyse tibiale (maladie de Schlatter) : principalement chez les garçons âgés de 12 à 15 ans. Douleurs lors de la traction du tendon quadricipital et à la pression (en s'agenouillant !), articulation non touchée. Gonflement. Traitement : repos (sport !), application de chaleur. Attelle plâtrée avec neutralisation de la traction du quadriceps.
• Nécrose de l'os naviculaire du pied (maladie de Köhler I) : enfants âgés de 3 à 8 ans. Douleurs, gonflement occasionnel. Traitement : port de semelles orthopédiques.
• Nécrose des têtes métatarsiennes (maladie de Köhler II, maladie de Freiberg) : principalement chez les filles à la puberté. Douleurs, éventuellement gonflement de l'avant-pied. Traitement : semelles orthopédiques, bandage de l'avant-pied avec pelote métatarsienne, adaptation orthopédique de la chaussure. En cas d'échec : intervention chirurgicale.
• Aspophysite calcanéenne (maladie de Haglund) : trouble de l'ossification de l'apophyse dorsale du calcanéum. Douleur à la marche et lors de la tension du tendon d'Achille. Traitement : rehaussement du talon, éventuellement plâtre de marche en position de pied en pointe pendant 4 semaines.
• Ostéochondrose disséquante : détachement d’un fragment osseux/cartilagineux d’une surface articulaire, le plus souvent au niveau du genou, pendant et après la puberté. Corpus librum (souris articulaire). Douleurs, épanchement, éventuellement coincement. Traitement : mise au repos (sport), le cas échéant, attelle plâtrée ou orthèse pendant 6 à 12 semaines, arthroscopie. Tentative de refixation ou d'ablation du fragment disséqué. En cas de lésion cartilagineuse étendue, forage de Pridi, éventuellement ostéotomie de réorientation au niveau de l'articulation de la hanche.

• Nécrose de la tête fémorale chez l'adulte : principalement chez les hommes âgés de 25 à 30 ans. Alcool, cortisone, diabète, hyperlipidémie, maladies hépatiques, plongeurs, nécrose post-traumatique de la tête fémorale après une fracture du col du fémur. Douleurs, boiterie, limitation croissante des mouvements. En cas de tableau clinique prononcé, résultats radiographiques typiques. Diagnostic précoce : scintigraphie, imagerie par résonance magnétique (IRM). Traitement : au début, éventuellement orthèse de décharge, ostéotomie de flexion, résection de la tête fémorale avec arthroplastie.
• Ostéonécrose du condyle fémoral (maladie d'Ahlbäck) : principalement chez les femmes de plus de 60 ans, après un traitement à la cortisone, douleurs à l'intérieur du genou, épanchement. Radiographie : aplatissement et densification, puis dissection. Traitement : traitement conservateur peu prometteur, comme pour la gonarthrose, ostéotomie de valgisation, arthroplastie.
• Nécrose de la tête fémorale (maladie de Hass) : analogue à la nécrose de la tête fémorale. Traitement : arthrodèse ou alloplastie.
• Maladie de Lunatum (maladie de Knieböck) : nécrose de l'os semi-lunaire de la main. Éventuellement maladie professionnelle, douleurs lors de l'utilisation de la main. Traitement : immobilisation. Éventuellement curage chirurgical ou arthrodèse.
• Nécrose des os sésamiens sous l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil : douleur à l'effort et à la pression, douleur par étirement lors du mouvement dorsal passif du gros orteil. Radiographie : destruction en lamelles. Traitement : semelle de décharge ou excision.
• Nécrose aseptique post-traumatique d'un corps vertébral (maladie de Kümmel-Verneuil) : douleurs plusieurs mois après une fracture vertébrale, cyphose progressive. Radiographie : densification, aplatissement, forme cunéiforme progressive avec préservation des espaces intervertébraux adjacents. Diagnostic différentiel : tumeur ! Traitement : mesures physiques, kinésithérapie, éventuellement corset. En dernier recours, spondylodèse.

La nécrose osseuse, ou ostéonécrose, est une affection grave des os et des structures articulaires, dans laquelle une altération de l'irrigation sanguine entraîne la mort des cellules osseuses. La nécrose osseuse aseptique et la nécrose avasculaire touchent particulièrement souvent les os au niveau du genou, de la hanche ou du pied.

Des maladies telles que la maladie d'Ahlbäck ou la nécrose de la tête fémorale montrent à quel point l'évolution de l'ostéonécrose peut varier. Les symptômes typiques de l'ostéonécrose sont des douleurs, une mobilité réduite et des gênes articulaires, qui peuvent s'aggraver selon le stade de la maladie. Au stade précoce, les modifications ne sont souvent détectables qu'à l'IRM, tandis que la radiographie ne révèle des anomalies que plus tard. En l'absence de traitement, la nécrose peut évoluer vers un stade avancé et entraîner de l'arthrose, des lésions du cartilage, voire une arthroplastie.

Le diagnostic de l'ostéonécrose comprend des examens orthopédiques, une IRM, une radiographie ainsi qu'une évaluation précise de la localisation et de l'étendue de la nécrose osseuse avasculaire. Il faut également tenir compte de l'infarctus osseux, de l'œdème médullaire ou d'une nécrose osseuse ischémique. Des facteurs de risque tels que l'alcool, la cortisone, le manque d'oxygène ou les troubles circulatoires des vaisseaux sanguins jouent un rôle important dans de nombreux cas de nécrose osseuse.

Le traitement de l'ostéonécrose peut comprendre des mesures conservatrices telles que la mise en décharge et un traitement médicamenteux, ou être chirurgical. Aux stades avancés, on recourt à des techniques chirurgicales issues de l'orthopédie et de la chirurgie traumatologique. Un diagnostic précoce est déterminant pour le traitement de l'ostéonécrose et des nécroses osseuses, afin de préserver le plus longtemps possible les os touchés et d'empêcher la progression de la maladie.