Τα γλοιώματα χαμηλού βαθμού ανήκουν στους συμπαγείς όγκους και προκύπτουν από μεταλλαγμένα κύτταρα του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού. Η προέλευσή τους βρίσκεται απευθείας στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), γι' αυτό και τα γλοιώματα χαμηλού βαθμού ονομάζονται επίσης πρωτοπαθείς όγκοι του ΚΝΣ.
Κατ’ αρχήν, τέτοια γλοιώματα χαμηλού βαθμού μπορούν να αναπτυχθούν σε οποιοδήποτε σημείο του ΚΝΣ. Ωστόσο, εμφανίζονται συχνότερα σε ορισμένες περιοχές:
- στα παιδιά κυρίως στην περιοχή της παρεγκεφαλίδας ή στα κεντρικά τμήματα του μεγάλου εγκεφάλου,
- στους ενήλικες κυρίως στον μεγάλο εγκέφαλο.
Τα αίτια της εμφάνισης των χαμηλού βαθμού γλοιωμάτων παραμένουν σε μεγάλο βαθμό άγνωστα.
Αφετηρία της ανάπτυξης του όγκου είναι τα υποστηρικτικά κύτταρα του ΚΝΣ, τα λεγόμενα γλοιακά κύτταρα. Τα γλοιακά κύτταρα που απαντώνται συχνότερα στο ΚΝΣ ονομάζονται αστροκύτταρα και ολιγοδενδροκύτταρα. Εάν το γλοίωμα οφείλεται σε κυτταρικές μεταβολές αυτών των κυττάρων, τότε ονομάζεται αστροκύτωμα ή ολιγοδενδρογλοίωμα ή ολιγονεδροκύτωμα.
Μόνο περίπου το 5% των περιπτώσεων κυτταρικών μεταβολών σε ενήλικες, οι οποίες τελικά οδηγούν σε όγκο, οφείλονται σε κληρονομικές γενετικές μεταλλάξεις.
Επιπλέον, ορισμένες συγγενείς ανωμαλίες φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης γλοιωμάτων χαμηλού βαθμού. Σε αυτές περιλαμβάνονται, για παράδειγμα,
Έτσι, για παράδειγμα, ένα στα πέντε παιδιά με συγγενή νευροϊνωμάτωση τύπου 1 εμφανίζει γλοιώματα χαμηλού βαθμού ήδη από νωρίς στη ζωή του.
Επίσης, προηγούμενες καρκινικές παθήσεις μπορούν να αποτελέσουν παράγοντα κινδύνου για τη δημιουργία γλοιώματος χαμηλού βαθμού. Έτσι, η ακτινοθεραπεία σε παιδιά με λευχαιμία αυξάνει τον μετέπειτα κίνδυνο να εμφανίσουν έναν τέτοιο όγκο στον εγκέφαλο.
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) κατατάσσει τα γλοιώματα σε τέσσερις κατηγορίες κινδύνου (βαθμοί I–IV). Τα γλοιώματα χαμηλού βαθμού ανήκουν στις κατηγορίες κινδύνου I και II. Αντίθετα, οι βαθμοί III και IV αφορούν τα γλοιώματα υψηλού βαθμού.
Τα γλοιώματα βαθμού I συγκαταλέγονται στους καλοήθεις όγκους του ΚΝΣ, οι οποίοι αναπτύσσονται αργά και συνήθως παραμένουν περιορισμένοι σε μικρό χώρο. Τα γλοιώματα βαθμού I μπορούν μεν να αναπτύσσονται με εκτόπιση, αλλά δεν καταστρέφουν στρώματα ιστού ούτε εξαπλώνονται σε βαθύτερους ιστούς.
Αντίθετα, τα γλοιώματα βαθμού II αναπτύσσονται διάχυτα και εισχωρούν επίσης στους περιβάλλοντες ιστούς.
Η μετάβαση από γλοιώμα βαθμού II σε γλοιώμα βαθμού III (= αποδιαφοροποίηση) είναι ομαλή στους ενήλικες. Στα παιδιά, ωστόσο, αυτό συμβαίνει σπάνια.
Τα συμπτώματα ενός γλοιώματος χαμηλού βαθμού εξαρτώνται κυρίως από τη θέση του όγκου στο ΚΝΣ καθώς και από την εξάπλωσή του. Διακρίνονται τα γενικά και τα ειδικά συμπτώματα.
Τα γενικά συμπτώματα του γλοιώματος χαμηλού βαθμού είναι μη ειδικά και, ως εκ τούτου, ελάχιστα χαρακτηριστικά. Αυτό σημαίνει ότι εμφανίζονται και σε άλλες παθήσεις. Στα γενικά αυτά συμπτώματα συγκαταλέγονται:
Το χαμηλού βαθμού γλοιώμα αναπτύσσεται συχνά σταδιακά. Συχνά μεγαλώνει για πολλά χρόνια. Συνήθως, κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα, τα οποία εκδηλώνονται ως εξής, ανάλογα με την πληγείσα περιοχή του ΚΝΣ:
- Εάν το γλοίωμα βρίσκεται – όπως παρατηρείται συχνότερα στα παιδιά – στην περιοχή της παρεγκεφαλίδας, προκαλεί διαταραχές της ισορροπίας, της βάδισης και της κίνησης.
- Αντίθετα, ένα γλοιώμα χαμηλού βαθμού στην περιοχή του μεγάλου εγκεφάλου οδηγεί συχνά σε επιληπτικές κρίσεις, παραλύσεις ή διαταραχές της ομιλίας.
- Εάν ο όγκος βρίσκεται στο νωτιαίο μυελό, μπορεί να εμφανιστούν διάφορες παραλύσεις, διαταραχές της αίσθησης και πόνοι.
Συχνά, η διάγνωση του χαμηλού βαθμού γλοιώματος αποτελεί τυχαίο εύρημα. Οι πρώτες ενδείξεις για έναν πιθανώς κακοήθη όγκο στο ΚΝΣ προκύπτουν από
- το αμνήσιο (ιατρικό ιστορικό) καθώς και
- της σωματικής και νευρολογικής εξέτασης.
Συνήθως παρατηρούνται επίσης νευρολογικές διαταραχές, παράλυση ή διαταραχές της βάδισης. Για την περαιτέρω διερεύνηση της υποψίας όγκου, υπάρχουν διάφορες απεικονιστικές μέθοδοι, π.χ.
Με τη βοήθεια αυτών των μεθόδων, ο γιατρός μπορεί να διαπιστώσει την ύπαρξη ενός γλοιώματος χαμηλού βαθμού και ταυτόχρονα να προσδιορίσει το μέγεθος και τη θέση του στο ΚΝΣ. Στην PET, μπορούν να απεικονιστούν χωρικά ιδιαίτερα ενεργά κέντρα του όγκου, τα λεγόμενα «hot spots».
Σε αντίθεση με τα γλοιώματα υψηλού βαθμού, τα γλοιώματα χαμηλού βαθμού δεν απορροφούν σκιαγραφικό μέσο. Ως εκ τούτου, στην ΜΡΤ εμφανίζονται μάλλον ως διάχυτο νέφος. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός είναι συνήθως άθικτος και το σκιαγραφικό μέσο δεν μπορεί ακόμη να διεισδύσει στον όγκο. Αυτό αποτελεί, κατ’ αρχήν, θετικό προγνωστικό παράγοντα.
Ένα δείγμα ιστού του γλοιώματος χαμηλού βαθμού χρησιμεύει για την τελική παθολογική περιγραφή του όγκου. Κατά τη διαδικασία αυτή, ο όγκος χαρακτηρίζεται σε μικροσκοπικό και μοριακοβιολογικό επίπεδο. Σημαντικό ρόλο διαδραματίζει ιδίως
- η κατάσταση της μετάλλαξης IDH,
- η κατάσταση του προαγωγού MGMT και
- η κωδική διαγραφή 1p/19q.
Στα γλοιώματα χαμηλού βαθμού δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην κατάσταση της μετάλλαξης IDH. Πρόκειται για την ισοκιτρική αφυδρογονάση, το γονίδιο της οποίας μεταλλάσσεται σχετικά συχνά σε αυτόν τον τύπο όγκου. Αφενός, αυτό αυξάνει την πιθανότητα το γλοίωμα να αποδιαφοροποιηθεί με την πάροδο του χρόνου σε όγκο υψηλότερου βαθμού. Αφετέρου, αυτή η ομάδα όγκων ανταποκρίνεται καλύτερα στη χημειοθεραπεία, οπότε αυτή μπορεί να εφαρμοστεί με μεγαλύτερη ακρίβεια
Η κωδική διαγραφή 1p/19q παρέχει πληροφορίες σχετικά με τη δομή των χρωμοσωμάτων στα μεταλλαγμένα καρκινικά κύτταρα. Το ανθρώπινο DNA είναι τυλιγμένο στα λεγόμενα χρωμοσώματα. Ειδικά στα ολιγοδενδρογλοιώματα παρατηρείται απώλεια τμήματος στα χρωμοσώματα 1 και 19. Όταν υπάρχει αυτή η διαγραφή, οι όγκοι ανταποκρίνονται καλά στη φαρμακευτική χημειοθεραπεία. Αυτή θα ακολουθούσε τη χειρουργική αφαίρεση του όγκου.
Τα χρωμοσώματα Χ και Υ περιέχουν τους πραγματικούς κλώνους DNA © SciePro | AdobeStock
Ο προαγωγέας MGMT είναι υπεύθυνος στα υγιή κύτταρα για την επιδιόρθωση των κατεστραμμένων τμημάτων του DNA. Καθημερινά, διάφορα τμήματα του DNA των χρωμοσωμάτων διαβάζονται και αναπαράγονται, κατά τη διαδικασία της οποίας μπορεί να προκύψουν λάθη κωδικοποίησης. Ο προαγωγέας MGMT αναζητά αυτές τις βλάβες και τις επιδιορθώνει.
Στα γλοιώματα, και ιδίως στα γλοιοβλαστώματα, αυτός ο προαγωγέας είναι συχνά μεθυλιωμένος. Αυτό σημαίνει ότι έχουν προσκολληθεί κατά λάθος άτομα άνθρακα και υδρογόνου. Ως αποτέλεσμα, το ένζυμο αδρανοποιείται και οι βλάβες του DNA δεν μπορούν πλέον να επιδιορθωθούν. Γι’ αυτό, οι όγκοι στους οποίους υπάρχει μεθυλιωμένος προαγωγέας MGMT ανταποκρίνονται καλύτερα στη συνδυαστική θεραπεία με χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία.
Κατά κύριο λόγο, τα γλοιώματα χαμηλού βαθμού αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Στόχος είναι η πλήρης χειρουργική αφαίρεση του όγκου.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο όγκος δεν μπορεί να αφαιρεθεί πλήρως, για παράδειγμα
- λόγω της θέσης του,
- όταν υπάρχουν πολλαπλές εστίες όγκου ή
- λόγω της περιστασιακά εκτεταμένης διηθητικής ανάπτυξής του.
Μια περαιτέρω χειρουργική επέμβαση θα ενέχει τον κίνδυνο νευρολογικών βλαβών στον εγκέφαλο.
Σε τέτοιες περιπτώσεις, αφήνεται ο λειτουργικά ακόμη ενεργός μικτός ιστός που αποτελείται από εγκεφαλικό και καρκινικό ιστό. Ανάλογα επίσης με την ιστολογική και μοριακή βιολογική ανάλυση (βλ. παραπάνω), ακολουθεί
- παρακολούθηση ή
- θεραπεία με ακτινοθεραπεία και/ή χημειοθεραπεία.
Κρανιοτομή υπό εγρήγορση: Εξειδικευμένη χειρουργική τεχνική για ενήλικες ασθενείς με γλοίωμα
Η κρανιοτομή υπό εγρήγορση είναι μια εξειδικευμένη χειρουργική τεχνική για την εκτομή όγκων στο ΚΝΣ. Εφαρμόζεται σε
- περιορισμένα γλοιώματα χαμηλού βαθμού με διηθητική ανάπτυξη και πολλαπλά εστιακά κέντρα όγκου, καθώς και
- όγκων υψηλότερου βαθμού
.
Το μεγάλο πλεονέκτημά της είναι ότι ο ασθενής είναι προσωρινά σε κατάσταση εγρήγορσης κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Έτσι, είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί η χειρουργική επέμβαση πολύ κοντά στον υγιή εγκεφαλικό ιστό.
Οι ασθενείς βρίσκονται σε πλήρη αναισθησία στην αρχή της επέμβασης. Στη συνέχεια, ο χειρουργός ανοίγει το κρανίο και δημιουργεί μια οδό πρόσβασης στον όγκο. Μόλις επιτευχθεί η περιοχή-στόχος, οι ασθενείς ξυπνούν προσεκτικά. Η αποκοπή του εγκεφαλικού ιστού δεν προκαλεί πόνο, καθώς ο εγκεφαλικός ιστός δεν διαθέτει υποδοχείς πόνου.
Νευροψυχολόγοι και νευρολόγοι παρακολουθούν τη χειρουργική επέμβαση υπό εγρήγορση. Πριν από την επέμβαση, διεξάγουν διάφορες εξετάσεις στους ασθενείς, τις οποίες επαναλαμβάνουν κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Οι εγκεφαλικές λειτουργίες καταγράφονται ταυτόχρονα στην περιοχή της επέμβασης μέσω της λεγόμενης «χαρτογράφησης του εγκεφάλου» (brain mapping) με τη βοήθεια σύντομων μικροηλεκτρικών διεγέρσεων. Με αυτόν τον τρόπο, οι γιατροί αποκτούν έναν λειτουργικό χάρτη του εγκεφάλου. Με τη βοήθεια αυτού του χάρτη, οι γιατροί αποφασίζουν σε ποιες περιοχές μπορεί να αφαιρεθεί ο όγκος χωρίς κίνδυνο, χωρίς να προκληθούν διαταραχές
- στη κινητική λειτουργία,
- της ομιλίας ή
- άλλων αισθητηριακών λειτουργιών
. Εάν κατά τη διάρκεια των διαφόρων λεπτών ηλεκτρικών διεγέρσεων εμφανιστούν ενδείξεις ελλειμμάτων, ο ασθενής τις αντιλαμβάνεται αμέσως ενώ βρίσκεται σε κατάσταση εγρήγορσης κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Οι χειρουργοί προσαρμόζουν τότε ανάλογα την εκτομή του όγκου και την εξειδικεύουν.
Συχνά, παράλληλα με τη χειρουργική επέμβαση σε κατάσταση εγρήγορσης
- η ενδοεγχειρητική μαγνητική τομογραφία,
- το υπερηχογράφημα υψηλής ανάλυσης,
- η φθορισμός όγκου και
- η τρισδιάστατη πλοήγηση
.
Το γλοιώμα χαμηλού βαθμού έχει καλή πρόγνωση σε περίπτωση πλήρους εκτομής του όγκου. Περίπου το 90 % των ασθενών επιβιώνει μακροπρόθεσμα.
Μελέτες έχουν δείξει ότι ο βαθμός εκτομής του όγκου αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες για την επίτευξη της καλύτερης δυνατής πρόγνωσης. Για τον λόγο αυτό, πρέπει να αξιοποιούνται όλα τα διαθέσιμα τεχνικά μέσα. Με αυτόν τον τρόπο, οι χειρουργοί μπορούν να διατηρήσουν μια ισορροπία μεταξύ της μέγιστης εκτομής του όγκου και του κινδύνου εμφάνισης νευρολογικής βλάβης λόγω της χειρουργικής επέμβασης.
Ακόμη και στην περίπτωση που παραμείνει υπολείμμα όγκου, η πρόγνωση μπορεί να επηρεαστεί θετικά. Για τον σκοπό αυτό, οι ογκολόγοι πρέπει να καθορίσουν τη σωστή και εξατομικευμένη ακτινοθεραπεία και/ή χημειοθεραπεία.
Αυτό πραγματοποιείται πάντα από μια διεπιστημονική ομάδα ειδικών από τους τομείς της
