Διάτρηση του εντέρου (ρήξη του εντέρου): Θεραπεία και αιτίες | MSD Manual

Συχνές αιτίες/μηχανισμοί διάτρησης στο γαστρεντερικό σωλήνα:

• Διαστολή του εντέρου / εντερική απόφραξη (ειλεός): Υπερδιάταση → ρήξη του εντερικού τοιχώματος· επίσης, το σύνδρομο Ogilvie (οξεία κολική ψευδοαπόφραξη) μπορεί να ευνοήσει τις εντερικές διαρρήξεις.
• Οξεία φλεγμονώδης: πυώδης σκωληκοειδίτιδα με διάρρηξη, έλκος στομάχου (χημική ερεθιστικότητα από το οξύ) έως και διάτρηση.
• Χρόνια φλεγμονώδης: φλεγμονώδεις εντερικές παθήσεις όπως η νόσος του Crohn ή η ελκώδης κολίτιδα/διευθυνίτιδα (κυρίως παχύ έντερο/σίγμα) – ο φλεγμονώδης ιστός υποχωρεί ευκολότερα.
• Διαταραχή της αιμάτωσης: Διαταραχές της αιμάτωσης (εντερικό έμφραγμα) → νέκρωση ιστού → διάτρηση.
• Τραύμα/ξένο σώμα: αμβλύ κοιλιακό τραύμα· καταποθέντα ή εισαγόμενα ξένα σώματα (π.χ. οδοντογλυφίδα) τραυματίζουν τον βλεννογόνο του εντέρου/το αυλό του εντέρου.
• Όγκοι: αποσυντιθέμενο καρκίνωμα (στομάχου/εντέρου) με διάτρηση λόγω μηχανικής δράσης ή μειωμένης αιμάτωσης.
• Ιατρικές επεμβάσεις: τραυματισμός κατά την ενδοσκόπηση (κολονοσκόπηση, γαστροσκόπηση) ή χειρουργικές επεμβάσεις (σπάνια, αλλά πιθανό).

Αέρας στην κοιλιακή κοιλότητα εκτός του στομάχου ή του εντέρου, ο λεγόμενος «ελεύθερος αέρας» ως ένδειξη διάτρησης κοίλου οργάνου (λευκό βέλος), αέρας στο έντερο ως φυσιολογικό εύρημα (μαύρο βέλος)

Τα συμπτώματα της διάτρησης του εντέρου ποικίλλουν ανάλογα με την τοποθεσία και την αιτία, αλλά συνήθως προκαλούν έντονο πόνο. Παράδειγμα σκωληκοειδίτιδας: αρχικά πόνος στην κάτω δεξιά κοιλιακή χώρα, σύντομη βελτίωση κατά τη διάτρηση του εντέρου, και στη συνέχεια ταχεία εμφάνιση σημείων περιτονίτιδας.

Άλλα σημεία/εξέλιξη:

• Οξύς πόνος, αμυντική ένταση του κοιλιακού τοιχώματος, ενδεχομένως ναυτία και έμετος
• Χημική ερεθιστικότητα (γαστρικό οξύ) → έντονη φλεγμονώδης αντίδραση· διαρροή του εντερικού περιεχομένου → βακτηριακή λοίμωξη
• Πυρετός, αυξανόμενη εντερική παράλυση, εργαστηριακά ευρήματα: ↑ λευκοκύτταρα, CRP, προκαλσιτονίνη
• Χωρίς θεραπεία υπάρχει κίνδυνος σήψης/αιμοτοξίκωσης, κυκλοφοριακής, αναπνευστικής και νεφρικής ανεπάρκειας

Και σε άλλα τμήματα: η διάτρηση του οισοφάγου μπορεί να εξαπλωθεί στο μεσοθωράκιο· οι διατρήσεις του λεπτού και του παχέος εντέρου παρουσιάζουν διαφορετική σοβαρότητα ανάλογα με το τμήμα του εντέρου. Σε περίπτωση παρατεταμένης πορείας είναι πιθανός ο σχηματισμός συριγγίων.

Διάτρηση στην έξοδο του στομάχου, εμφανείς επικαλύψεις ινώδους ως ένδειξη χημικού ερεθισμού και περιτονίτιδας

Ακόμη και πριν από τη διάτρηση, οι υποκείμενες παθήσεις μπορούν να προκαλέσουν πόνο. Εάν συμβεί διάτρηση του εντέρου, το περιεχόμενο του εντέρου εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα (κόπρανα, τροφή, πεπτικά υγρά) και διαφεύγει αέρας, με αποτέλεσμα να εμφανίζονται ξαφνικά έντονοι πόνοι.
Αιτία είναι ο χημικός ερεθισμός του περιτοναίου – μεταξύ άλλων από τα γαστρικά οξέα –, του οποίου τα ευαίσθητα στον πόνο νεύρα προκαλούν την πιο έντονη αντίδραση πόνου (συχνά συνοδευόμενη από αμυντική σύσπαση). Η βραχυπρόθεσμη ανακούφιση, όπως περιγράφεται π.χ. στην περίπτωση της διάτρητης σκωληκοειδίτιδας, δίνει γρήγορα τη θέση της σε περιτονίτιδα.

Σε μια δεύτερη φάση, η συνεχιζόμενη μόλυνση εντείνει τη φλεγμονώδη αντίδραση. Εάν περιττώματα από το παχύ έντερο εισέλθουν στην κοιλιακή κοιλότητα, προκύπτει επιπλέον μια μαζική βακτηριακή λοίμωξη. Τυπικά συνοδά συμπτώματα είναι ο πυρετός, η ναυτία/ο έμετος και η αυξανόμενη εντερική παράλυση (παραλυτικός ειλεός).

Στις εργαστηριακές εξετάσεις παρατηρούνται αυξημένοι δείκτες φλεγμονής (π.χ. λευκοκύτταρα, CRP, προκαλσιτονίνη). Εάν η θεραπεία δεν πραγματοποιηθεί ή καθυστερήσει, υπάρχει κίνδυνος σήψης (αιμοτοξίκωσης) με συστηματική διαταραχή: καρδιαγγειακή και αναπνευστική ανεπάρκεια, μείωση της ούρησης έως και πολυοργανική ανεπάρκεια.
Ιδιαίτερα ευάλωτοι είναι οι ηλικιωμένοι ασθενείς καθώς και τα άτομα με νεοπλασματικές παθήσεις ή άλλες σοβαρές εντερικές παθήσεις/ανοσοκαταστολή – σε αυτές τις περιπτώσεις, η πορεία της νόσου μπορεί γρήγορα να καταστεί απειλητική για τη ζωή.

Η περιτοναίτιδα αποτελεί κατά κύριο λόγο κλινική διάγνωση: το ιστορικό, η φυσική εξέταση (πόνος κατά την πίεση, μυϊκή ένταση) και τα ζωτικά σημεία είναι καθοριστικά. Στη συνέχεια, πραγματοποιούνται στοχευμένες απεικονιστικές εξετάσεις/εργαστηριακές διαγνωστικές εξετάσεις:

• Υπερηχογραφία: γρήγορη, επαναλαμβανόμενη εξέταση· ελεύθερο υγρό, αποστήματα.
• Συμβατική ακτινογραφία: ανίχνευση/αποκλεισμός ελεύθερου αέρα (υποδιαφραγματικός).
• Αξονική τομογραφία (CT) (με από του στόματος/ενδοφλέβιο σκιαγραφικό): συνήθως η πιο διαγνωστική (η αξονική τομογραφία δείχνει αέρα, εντερικές πτυχές, διαρροή, εντοπισμό, αιτία της διάτρησης).
• Ενδοσκόπηση (κολονοσκόπηση, OGD) στην οξεία φάση μόνο επιλεκτικά· να λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος.
• Εργαστηριακές εξετάσεις: δείκτες φλεγμονής, λειτουργία οργάνων· ανάλυση ούρων· ενδεχομένως τεστ εγκυμοσύνης.

Στόχος: να αποφασιστεί γρήγορα εάν απαιτείται άμεση χειρουργική επέμβαση και ποια θεραπεία (συμπεριλαμβανομένων των αντιβιοτικών) είναι κατάλληλη.

Δεν απαιτείται χειρουργική επέμβαση για κάθε διάτρηση. Σε σπάνιες εξαιρετικές περιπτώσεις, οι γιατροί υιοθετούν μια αναμονή. Σε περίπτωση τυχαίου ευρήματος «ελεύθερου αέρα» στην ακτινογραφία, το οποίο αποτελεί σαφή ένδειξη πιθανής διάτρησης, οι γιατροί μπορούν να περιμένουν. Ωστόσο, αυτό ισχύει μόνο εάν ο ασθενής δεν παρουσιάζει συμπτώματα και βρίσκεται σε καλή κατάσταση υγείας.

Η σκωληκοειδίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε τοπικό σχηματισμό αποστήματος. Και σε αυτή την περίπτωση είναι δυνατή η σταθεροποίηση της κατάστασης με την αφαίρεση της σκωληκοειδούς σε περίπου 6 εβδομάδες.

Ωστόσο, αυτό ισχύει μόνο εάν:

• ο ασθενής βρίσκεται σε καλή κατάσταση
• υπάρχει τοπικό εύρημα
• υπάρχει αντιβιοτική κάλυψη

Επιπλέον, μπορεί να απαιτηθεί επεμβατική παρακέντηση του αποστήματος υπό υπερηχογραφικό ή αξονικό έλεγχο.

Παρόμοια μπορεί να είναι η αντιμετώπιση σε περίπτωση κρυφής διάτρησης, για παράδειγμα σε περίπτωση σιγμοειδούς εκκολπωματίτιδας.

Σε αυτή την περίπτωση, η διάτρηση έχει πράγματι συμβεί, αλλά καλύπτεται από γειτονικές δομές, τα εκκολπώματα. Εάν δεν υπάρχει περιτονίτιδα, οι γιατροί μπορούν και σε αυτή την περίπτωση να ακολουθήσουν στάση αναμονής.

Σπάνιες εξαιρέσεις (υπό την προϋπόθεση στενής παρακολούθησης):

• Τυχαίο εύρημα «ελεύθερου αέρα» χωρίς συμπτώματα, σταθερή κατάσταση.
• Καλυμμένη διάτρηση (π.χ. εκκολπωματίτιδα του σιγμοειδούς με περιορισμένη διαρροή εντερικού περιεχομένου), χωρίς διάχυτη περιτονίτιδα.
• Σκωληκοειδίτιδα με τοπικό απόστημα: παροχέτευση (επεμβατική υπό έλεγχο υπερήχου/CT) + αντιβιοτικά, μετέπειτα σκωληκοειδεκτομή.

Απεικόνιση εντερικής διάρρηξης © Henrie | AdobeStock

Η διάρρηξη του εντέρου αποτελεί οξεία επείγουσα κατάσταση. Στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι πάντα η ταχεία αποκατάσταση της πηγής του προβλήματος: το κλείσιμο της οπής στο εντερικό τοίχωμα ή η αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου, η απομάκρυνση της μόλυνσης που προκλήθηκε από το εντερικό περιεχόμενο που διέρρευσε στην κοιλιακή κοιλότητα και ο έλεγχος της περιτονίτιδας.

Ενδοεγχειρητική αξιολόγηση – τι καθορίζει τη στρατηγική;
Οι χειρουργοί της σπλαχνικής χειρουργικής αξιολογούν συστηματικά:

• Την τοποθεσία (λεπτό έντερο έναντι παχέος εντέρου/σίγμα, στομάχι, σπάνια οισοφάγος), το μέγεθος του ελλείμματος, την κατάσταση του βλεννογόνου του εντέρου και του εντερικού αυλού
• Έκταση της μόλυνσης στην κοιλιακή κοιλότητα (κόπρανα, χολή, τροφή, πύον, ελεύθερος αέρας)
• Αιμάτωση και ζωτικότητα των εντερικών βρόχων (ισχαιμία/έμφραγμα;)
• Συνοδές παθήσεις/σήψη, ανοσοκαταστολή, κυκλοφοριακή σταθερότητα των ασθενών
• Αιτία της διάτρησης (π.χ. εκκολπωματίτιδα, νόσος του Crohn, έλκος, ξένα σώματα/ξένα σώματα που εισήχθησαν μετά από ενδοσκόπηση/κολονοσκόπηση, όγκος)

Τυπικά βήματα (Source Control)

1. Εξερεύνηση της κοιλιακής κοιλότητας, απεικόνιση όλων των προσβεβλημένων εντερικών βρόχων

2. Απομάκρυνση της μόλυνσης (εάν το εντερικό περιεχόμενο έχει εισχωρήσει στην κοιλιακή κοιλότητα) και γενναιόδωρη έκπλυση της κοιλιακής κοιλότητας

3. Διάνοιξη και παροχέτευση αποστημάτων/εστιών μεταξύ των εντερικών βρόχων· τοποθέτηση παροχετευτικών σωλήνων (πρώιμα προειδοποιητικά σημάδια σε περίπτωση διαρροής από τη ραφή)

4. Ανακατασκευαστική επέμβαση ανάλογα με τα ευρήματα: κλείσιμο με ράμματα, εκτομή + αναστόμωση ή δημιουργία στομίου (προσωρινή τεχνητή έξοδος του εντέρου)

Κλείσιμο με ράμμα

Η αρχή κάθε χειρουργικής επέμβασης για διάτρηση είναι η κλείσιμο της οπής. Αυτό επιτυγχάνεται μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις ως απλή συρραφή ή με τη βοήθεια των λεγόμενων συρραφών με κλιπ (από χάλυβα).

Ένας τέτοιος κλείσιμο είναι σκόπιμος και εφικτός σε:

• απλές διατρήσεις του στομάχου στην έξοδο του στομάχου
• τρύπα στο λεπτό έντερο που οφείλεται σε ξένο σώμα ή
• σε πρόσφατες διατρήσεις ή ρήξεις (σπάσιμο) του τοιχώματος του οισοφάγου

Επίσης, οι διατρήσεις που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια διαγνωστικών γαστροσκοπήσεων ή κολονοσκοπήσεων μπορούν συχνά να ραφτούν. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το έντερο είναι καθαρό χάρη σε μέτρα καθαρισμού. Οι γιατροί τις εντοπίζουν συχνά έγκαιρα και μπορούν να χειρουργήσουν αντίστοιχα νωρίς.

Διφασική διαδικασία

Η πιθανότητα συρραφής μειώνεται όσο περνάει περισσότερος χρόνος μετά τη διάτρηση του εντέρου. Επίσης, όσο προχωρά η φλεγμονή.

Ο ιστός χάνει τη στερεότητά του λόγω της φλεγμονής. Ως εκ τούτου, οι γιατροί δεν μπορούν πλέον να ράψουν τον ιστό.

Απαιτείται ανανέωση του ιστού, δηλαδή η εκτομή τμημάτων του ιστού για την επίτευξη σταθερών συνθηκών που επιτρέπουν τη συρραφή.

Αυτό έχει τα ανατομικά του όρια και συχνά καθιστά απαραίτητη την αφαίρεση ολόκληρων τμημάτων οργάνων. Αντίστοιχα περίπλοκες είναι και οι χειρουργικές επεμβάσεις που προκύπτουν.

Στην απλούστερη περίπτωση, οι γιατροί αφαιρούν μόνο το φλεγμονώδες τυφλό έντερο. Το προβληματικό σημείο εδώ είναι η ασφαλής σύγκλειση του επιπέδου αποκοπής στη βάση (μετάβαση στο παχύ έντερο). Ωστόσο, εάν η φλεγμονή δεν έχει προκαλέσει υπερβολική εμπλοκή της αρχής του παχέος εντέρου, αυτό θα πρέπει να είναι εφικτό.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, απαιτείται η προσωρινή δημιουργία τεχνητού πρωκτού. Με αυτόν τον τρόπο, οι γιατροί εκτρέπουν τα κόπρανα γύρω από το προβληματικό τμήμα, ώστε αυτό να μπορέσει να σταθεροποιηθεί.

Η αποκατάσταση της διόδου μπορεί να πραγματοποιηθεί εβδομάδες αργότερα, σε μια νέα χειρουργική επέμβαση, όταν οι συνθήκες έχουν σταθεροποιηθεί.

Επίσης, εξαιρετικά κακές κυκλοφοριακές συνθήκες ή ακραίες καταστάσεις λοίμωξης μπορεί να καταστήσουν απαραίτητη μια τέτοια διαδικασία σε δύο στάδια.

Αφαίρεση οργάνων

Σε περίπτωση αιτιολογικής φλεγμονής του παχέος εντέρου ή φλεγμονής εκκολπωμάτων (διβερτίκλων) του παχέος εντέρου, οι γιατροί πρέπει να αφαιρέσουν το φλεγμονώδες τμήμα του εντέρου.

Και σε αυτή την περίπτωση, ο τύπος της υποκείμενης νόσου και της φλεγμονής παίζει καθοριστικό ρόλο. Τα εκκολπώματα και οι επιπλοκές τους εμφανίζονται στην Ευρώπη συνήθως στο αριστερό τμήμα του παχέος εντέρου και εδώ κυρίως στο σίγμα. Συνιστάται λοιπόν, σε περίπτωση διάτρησης, να αφαιρεθεί το προσβεβλημένο τμήμα, συνήθως το σίγμα, μαζί με τη διάτρηση.

Η ελκώδης κολίτιδα τείνει να προκαλεί φλεγμονώδεις αλλοιώσεις σε ολόκληρο το παχύ έντερο και, επιπλέον, μπορεί με την πάροδο των ετών να μετατραπεί σε κακοήθη νόσο. Σε αυτή την περίπτωση, σε ακραίες περιπτώσεις, μπορεί να καταστεί απαραίτητη η αφαίρεση ολόκληρου του παχέος εντέρου.

Στην άλλη ειδική φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, τη νόσο του Crohn, απαιτούνται ωστόσο μόνο περιορισμένες εκτομές τμημάτων του εντέρου.

Σε περίπτωση διάτρησης σε όγκο, πόσο μάλλον σε κακοήθη όγκο, η συρραφή αποκλείεται. Στόχος πρέπει να είναι – εφόσον είναι δυνατόν – η αφαίρεση του όγκου.

Αυτό ισχύει τόσο για το στομάχι όσο και για το έντερο. Ωστόσο, η διάχυση των καρκινικών κυττάρων μέσω της διάτρησης έχει εξαιρετικά αρνητική επίδραση στην περαιτέρω εξέλιξη της νόσου.

Τα έλκη του στομάχου που διατρυπούν στην περιοχή της μετάβασης προς το δωδεκαδάκτυλο έντερο είναι συνήθως φλεγμονώδους φύσης. Πολύ συχνά οφείλονται στην αποικιοποίηση από το βακτήριο Helicobacter pylori.

Διατομή του στομάχου και απεικόνιση ενός έλκους του στομάχου © bilderzwerg | AdobeStock

Στα άνω τμήματα του στομάχου, αντίθετα, δεν είναι σπάνιο να πρόκειται για ένα μέχρι τότε άγνωστο, διατρημένο καρκίνωμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να πραγματοποιηθεί εκτομή της βλάβης με επακόλουθο κλείσιμο. Η απλή συρραφή δεν συνιστάται εδώ.

Σε περίπτωση σαφώς διαπιστωμένου όγκου, μπορεί να είναι απαραίτητη η μερική αφαίρεση του στομάχου (εκτομή τύπου B-I ή B-II). Σε δυσμενείς περιπτώσεις, ενδείκνυται ακόμη και η πλήρης αφαίρεση του στομάχου (γαστρεκτομή).

Οι βίαιες επιδράσεις, όπως σε ατυχήματα, μπορούν να προκαλέσουν πολύ σύνθετα τραύματα. Οι ρήξεις οργάνων, όπως στην περιοχή της σπλήνας ή του ήπατος, οδηγούν σε ακραίες αιμορραγίες. Η κατάσταση σοκ λόγω της απώλειας αίματος αποτελεί τότε την πρώτη προτεραιότητα.

Επίδεσμοι VAC σε περίπτωση διάτρησης του εντέρου

Σε περιπτώσεις σοβαρών φλεγμονών, ενδέχεται να απαιτηθούν επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις με καθαρισμό της κοιλιακής κοιλότητας. Απαιτείται επίσης ο έλεγχος της στεγανότητας της τοποθετημένης ραφής.

Για αυτές τις περιπτώσεις, έχει αποδειχθεί αποτελεσματική η προσωρινή και παροδική κλείσιμο του κοιλιακού τοιχώματος με τη χρήση μεμβρανών και σφουγγαριών. Αυτοί οι λεγόμενοι επίδεσμοι VAC (vacuum assisted closure) απομακρύνουν την φλεγμονώδη έκκριση από την κοιλιακή κοιλότητα μέσω αρνητικής πίεσης.

Η αλλαγή του επιδέσμου είναι δυνατή υπό αναισθησία στη μονάδα εντατικής θεραπείας ή στο χειρουργείο. Γίνεται ανά 3-4 ημέρες.

Μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης, οι γιατροί μπορούν στη συνέχεια να κλείσουν την κοιλιά. Εάν χρειαστεί, πρέπει επίσης να τοποθετήσουν έναν επίδεσμο VAC στο κοιλιακό τοίχωμα. Τον αντικαθιστούν συχνά χωρίς αναισθησία.

Οι διαρροές στο γαστρεντερικό σωλήνα μπορούν να έχουν σοβαρές συνέπειες και συνήθως πρέπει να αντιμετωπίζονται γρήγορα © ag visuell | AdobeStock

Εκτός από τη χειρουργική αποκατάσταση της εστίας (απομάκρυνση της αιτίας της διάτρησης και έκπλυση της κοιλιακής κοιλότητας), σχεδόν πάντα απαιτείται αντιμικροβιακή θεραπεία για τον έλεγχο της λοίμωξης και της περιτονίτιδας, καθώς και για την πρόληψη ή τη θεραπεία της σήψης.

• Έναρξη ως προγραμματισμένη θεραπεία: Αμέσως μετά τη διάγνωση, ξεκινά μια θεραπεία ευρέος φάσματος, η οποία καλύπτει τα τυπικά μικρόβια του εντερικού σωλήνα (αερόβια/αναερόβια). Η επιλογή και η δοσολογία εξαρτώνται από το είδος και την έκταση της διάτρησης, τον βαθμό μόλυνσης στην κοιλιακή κοιλότητα καθώς και από συνοδές παθήσεις (π.χ. ανοσοκαταστολή).
• Μικροβιολογία και αποκλιμάκωση: Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης λαμβάνονται δείγματα. Συνήθως, τα αποτελέσματα είναι διαθέσιμα μετά από 2–3 ημέρες – τότε πραγματοποιείται στοχευμένη αλλαγή σε κατάλληλο αντιβιοτικό (αποκλιμάκωση).
• Διάρκεια της θεραπείας: Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από την κλινική πορεία. Μετά την επιτυχή εξάλειψη της εστίας της λοίμωξης και τη σταθεροποίηση της κατάστασης, συχνά αρκούν λίγες ημέρες· σε περίπλοκες περιπτώσεις (αποστήματα, πνευμονία, επαναλαμβανόμενες εξάρσεις πυρετού) απαιτείται μακρύτερη χορήγηση.
• Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά: Τα επιπλέον εστίες λοίμωξης (π.χ. απόστημα) θα πρέπει – εφόσον είναι δυνατόν – να υποβάλλονται σε παροχέτευση με τη βοήθεια υπερήχων ή αξονικής τομογραφίας (CT)· με αυτόν τον τρόπο μπορεί να συντομευθεί η αντιβιοτική θεραπεία και να βελτιωθεί ο έλεγχος της λοίμωξης.

Το ποια χειρουργική επέμβαση είναι η κατάλληλη εξαρτάται λιγότερο από το είδος της τομής και περισσότερο από το κατά πόσο μπορεί να αντιμετωπιστεί η αιτία. Και οι δύο τρόποι πρόσβασης έχουν τον ίδιο στόχο: την ασφαλή απολύμανση της εστίας της λοίμωξης, την αφαίρεση ή τη συρραφή του ελλείμματος, την έκπλυση της κοιλιακής κοιλότητας και, εάν χρειαστεί, την τοποθέτηση παροχετεύσεων.

• Λαπαροσκόπηση (χειρουργική «κλειδαρότρυπας»):
  Κατάλληλη όταν η κατάσταση είναι σαφής (πρόσφατη διάτρηση, περιορισμένη μόλυνση). Μια διάτρηση του στομάχου ή του λεπτού εντέρου μπορεί συχνά να ραφτεί ή να εκτομηθεί λαπαροσκοπικά· επίσης, η έκπλυση της κοιλιακής κοιλότητας είναι εφικτή με αξιόπιστο τρόπο.
• Ανοιχτή κοιλιακή τομή:
  Απαιτείται σε περίπτωση παρατεταμένης περιτονίτιδας, διάχυτης κολοπεριτονίτιδας, ανάγκης για εκτεταμένη εκτομή εντέρου ή στομάχου ή όταν η ορατότητα/η ποιότητα των ιστών είναι ανεπαρκής για λαπαροσκοπική επέμβαση. Η μετατροπή (από λαπαροσκοπική σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση) είναι δυνατή ανά πάσα στιγμή – η ασφάλεια προηγείται της ελάχιστης επεμβατικότητας.

Θεραπευτικές επιλογές – ανάλογα με τα ευρήματα:

• Καμία χειρουργική επέμβαση, αλλά χορήγηση αντιβιοτικών (+ στενή παρακολούθηση) σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις (π.χ. κρυφή διάτρηση χωρίς διάχυτη περιτονίτιδα).
• Καμία χειρουργική επέμβαση, επεμβατική παροχέτευση (απόστημα) με τη βοήθεια αξονικής τομογραφίας ή υπερήχου.
• Λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση (ραφή/εκτομή, έκπλυση, παροχετεύσεις).
• Συμβατική (ανοιχτή) χειρουργική επέμβαση με συρραφή ή εκτομή + αναστόμωση.
• Ανοιχτή χειρουργική επέμβαση με μεταγενέστερη δεύτερη επέμβαση, π.χ. επανατοποθέτηση τεχνητού εντερικού στομίου.
• Ανοιχτή χειρουργική επέμβαση με προσωρινό κλείσιμο του κοιλιακού τοιχώματος (π.χ. επίδεσμος VAC) και πολλαπλές αναθεωρήσεις για έκπλυση – με επακόλουθο δευτερεύον κλείσιμο.

Στη λαπαροσκόπηση αρκούν αρκετές μικροσκοπικές τομές αντί για μία μεγαλύτερη © Kadmy | AdobeStock

Παράγοντες κινδύνου (προ/περιεγχειρητικοί) είναι, μεταξύ άλλων, γνωστά έλκη στομάχου, έλκη στο έντερο, εκκολπώματα του σιγμοειδούς/εκκολπωματίτιδα, καθώς και φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου με μακροχρόνια θεραπεία με κορτιζόνη. Στο παχύ έντερο, η εκκολπωματίτιδα θεωρείται η συχνότερη αιτία εντερικών διατρήσεων· στον άνω γαστρεντερικό σωλήνα, τα έλκη και οι ιατρογενείς τραυματισμοί βρίσκονται στο προσκήνιο. Η επακόλουθη περιτονίτιδα αποτελεί μια κατάσταση που ενδέχεται να απειλήσει τη ζωή και απαιτεί ταχεία αποκατάσταση της πηγής της λοίμωξης.

Η θεραπευτική αγωγή και η πορεία της νόσου μπορεί να ποικίλλουν σημαντικά: από λίγες ημέρες νοσηλείας έως πολύπλοκες περιπτώσεις εντατικής θεραπείας με τεχνητή αναπνοή, υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας και πολλαπλές επανεγχειρήσεις. Συχνά απαιτείται μια διεπιστημονική προσέγγιση που συνδυάζει τη σπλαχνική χειρουργική, την εσωτερική ιατρική και την εντατική ιατρική – ένα σημείο που τονίζεται επίσης σε βασικά συγγράμματα (π.χ. Thieme, De Gruyter) και σε θέματα υγείας που απευθύνονται στους ασθενείς.

Πρώιμες επιπλοκές (στο χειρουργείο/αμέσως μετά):

• Αιμορραγία, λοίμωξη του τραύματος, ενδοκοιλιακό απόστημα (στην κοιλιακή κοιλότητα).
• Ανεπάρκεια ραφής/αναστόμωσης: διαρροή με έξοδο εντερικού περιεχομένου στην κοιλιακή κοιλότητα → κίνδυνος περιτονίτιδας και σήψης.
• Σχηματισμός συριγγίου (π.χ. εντεροδερματικό συρίγγιο) σε περίπτωση παρατεταμένης διαρροής.
• Τραυματισμός/στένωση του εντερικού αυλού (π.χ. λόγω οιδήματος ή συρραφής με κλιπ) με κίνδυνο προβλήματος διέλευσης.

Όψιμες επιπλοκές:

• Συμφύσεις (συρραφές) με κίνδυνο (υπο-)επιλεύσεως/εντερικής απόφραξης ακόμη και χρόνια αργότερα.
• Στενώσεις στην περιοχή της συρραφής (στένωση του αυλού), χρόνιοι κοιλιακοί πόνοι.
• Οζώδης κήλη, υποτροπιάζοντα αποστήματα, επίμονα/υποτροπιάζοντα συρίγγια.

Η στεγανότητα της ραφής/αναστόμωσης μπορεί να ελεγχθεί με υδατοδιαλυτό σκιαγραφικό μέσο: με κατάποση, μέσω σωλήνα «από πάνω» ή με κλύσμα «από κάτω». Ανάλογα με την περίπτωση, πραγματοποιείται επιπλέον έλεγχος με αξονική τομογραφία. Σε περίπτωση διαπίστωσης διαρροής, συχνά απαιτείται νέα χειρουργική επέμβαση ή τουλάχιστον παροχέτευση/επέμβαση.

Η διάτρηση του εντέρου δεν μπορεί πάντα να προληφθεί, αλλά ο κίνδυνος μπορεί να μειωθεί σημαντικά – κυρίως μέσω της συνεπούς θεραπείας των υποκείμενων παθήσεων και της αποφυγής τυπικών παραγόντων που την προκαλούν.

• Έλκη στομάχου: έγκαιρη θεραπεία (συμπεριλαμβανομένης της εξάλειψης του Helicobacter pylori) και παρακολούθηση της πορείας της επούλωσης μέσω γαστροσκόπησης.
• Χρήση ΜΣΑΦ (αντιφλεγμονώδη/παυσίπονα) μόνο για όσο το δυνατόν συντομότερο χρονικό διάστημα και σε χαμηλή δόση· ενδεχομένως, εξέταση της χορήγησης αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (PPI).
• Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn): ρύθμιση της θεραπείας σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, προκειμένου να αποφευχθούν οι εξάρσεις και οι επιπλοκές (μεταξύ άλλων, σχηματισμός συριγγίων και διάτρηση).
• Διβερτικουλίτιδα (στο παχύ έντερο/σίγμα – συχνότερη αιτία εντερικών διατρήσεων): Παρακολουθήστε στενά την πορεία της νόσου. Μετά από απεικονιστικές εξετάσεις (κολποσκόπηση σε τακτά χρονικά διαστήματα, αξονική τομογραφία), αποφασίστε μαζί με την ομάδα θεραπείας εάν ενδείκνυται η προγραμματισμένη εκτομή, προτού εμφανιστεί νέα έξαρση ή διάτρηση.

Τα βασικά εγχειρίδια της εσωτερικής ιατρικής και της σπλαχνικής χειρουργικής (π.χ. Thieme, De Gruyter), καθώς και τα θέματα υγείας που απευθύνονται στους ασθενείς, τονίζουν τη σημασία του ελέγχου της νόσου με χαμηλά επίπεδα φλεγμονής για την πρόληψη.

• Αποφυγή ξένων σωμάτων: Να μην καταπίνετε σκληρά/αιχμηρά κόκαλα, οδοντογλυφίδες ή παρόμοια αντικείμενα· να δείχνετε ιδιαίτερη προσοχή σε περιπτώσεις στενώσεων του εντερικού αυλού (στυρώσεις).
• Ενεργή διαχείριση της δυσκοιλιότητας (επαρκής πρόσληψη υγρών, διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες, σωματική άσκηση), προκειμένου να αποφεύγονται οι αιχμές πίεσης στο έντερο.
• Πρόληψη τραυματισμών στην κοιλιά: Σωστή χρήση της ζώνης ασφαλείας, τήρηση των κανόνων ασφάλειας στην εργασία (πρόληψη τραυματισμών στην κοιλιά).

• Ξαφνικοί έντονοι πόνοι, αμυντική σύσπαση, πυρετός, επίμονη ναυτία/έμετος ή συμπτώματα σοκ αποτελούν προειδοποιητικά σημάδια.
• Σε περίπτωση τέτοιων συμπτωμάτων οξείας κοιλιακής κατάστασης, ισχύει το εξής: να ζητήσετε αμέσως ιατρική εξέταση (επείγον περιστατικό). Η έγκαιρη διάγνωση αποτρέπει τη διαφυγή του εντερικού περιεχομένου στην κοιλιακή κοιλότητα και την εμφάνιση περιτονίτιδας/σήψης.

• Η πρόληψη και η μετεγχειρητική φροντίδα αποτελούν διεπιστημονική υπόθεση και αναλαμβάνονται από τους οικογενειακούς γιατρούς, την εσωτερική ιατρική/γαστρεντερολογία (μεταξύ άλλων, φαρμακευτική αγωγή, ενδοσκοπήσεις) και τη σπλαχνική χειρουργική (χειρουργικές στρατηγικές).
• Οι τακτικοί έλεγχοι μετά από σοβαρές φλεγμονές ή χειρουργικές επεμβάσεις βοηθούν στην έγκαιρη διάγνωση των μακροπρόθεσμων επιπλοκών (π.χ. στενώσεις, συρίγγια).

Καλύτερα να πάτε στο ιατρείο ή στο τμήμα επειγόντων περιστατικών μια φορά νωρίτερα παρά αργότερα – διότι η διάτρηση του εντέρου αποτελεί οξεία επείγουσα κατάσταση. Άλλες αιτίες με παρόμοια συμπτωματολογία (π.χ. έμφραγμα της καρδιάς, ρήξη έκτοκης κύησης, ειλεός χωρίς διάτρηση) πρέπει να αποκλειστούν διαφορικά· σε ασαφείς περιπτώσεις είναι συνηθισμένες οι επαναλαμβανόμενες εξετάσεις/παρακολούθηση.