Diagnostic psychologique : informations et spécialistes

L'examen psychologique médical revêt une importance capitale en psychiatrie, en psychosomatique et en psychothérapie. L'anamnèse constitue un élément essentiel de l'examen psychologique. Il s'agit d'un entretien approfondi entre le médecin et le patient. L'anamnèse fournit les informations les plus importantes permettant de déterminer le type de trouble psychique dont souffre le patient.

Un examen psychologique médical complet comprend :

• un recueil des antécédents médicaux actuels et passés. Les maladies psychiques et physiques sont toutes deux importantes
• Recueil des antécédents personnels et des antécédents familiaux de maladies psychiques
• Description de l'état psychique actuel du patient (= bilan psychopathologique)
• Un examen physique et, le cas échéant, la prescription d'examens complémentaires. Ceux-ci peuvent inclure : des tests psychologiques supplémentaires ou des examens instrumentaux tels qu'un EEG ou une tomodensitométrie afin d'exclure toute cause physique des symptômes psychiques

Parmi les principaux symptômes psychopathologiques, on peut citer :

• Désorientation : le patient ne parvient pas à s'orienter, par exemple en ce qui concerne le temps, le lieu ou la situation. On observe ce symptôme notamment en cas de démence ou de délire
• Troubles de la mémoire : se manifestent par des troubles de la mémoire à court terme, par exemple en cas de démence ou de dépression
• Troubles de la concentration : présents dans de nombreux troubles psychiques
• Troubles formels de la pensée : le fil des pensées est perturbé. Par exemple, la confusion des idées dans la schizophrénie : le raisonnement est complètement désorganisé et devient incompréhensible
• Troubles du contenu de la pensée : le contenu est perturbé, par exemple les idées délirantes dans la schizophrénie, avec des convictions erronées sur la réalité. Par exemple, la conviction d'être empoisonné ou persécuté, même s'il n'y a objectivement aucun indice qui le justifie
• Troubles de la perception (hallucinations) : le patient voit, entend, sent ou goûte des choses qui n’existent pas. Se manifestent typiquement par l’audition de voix dans la schizophrénie
• Troubles de l'identité : conviction que ses propres pensées sont détournées, qu'elles se propagent ou que d'autres sont insufflées de l'extérieur. Le sentiment d'être télécommandé de l'extérieur en fait également partie (expérience d'influence extérieure). Se manifestent typiquement dans la schizophrénie
• Symptômes affectifs : sous forme de tristesse, de perte d'intérêt et de fatigue accrue en cas de dépression, ou d'humeur exaltée (euphorique) ou irritable en cas de manie
• Anxiété : sous forme d'anxiété situationnelle (trouble panique, phobies) ou d'anxiété non ciblée (trouble d'anxiété généralisée)
• Troubles de la motivation : inhibition ou augmentation de la motivation à accomplir certaines tâches. Se manifestent dans les cas de dépression ou de manie
• Tendances suicidaires : pensées de ne plus vouloir vivre ou projets de se donner la mort. Présentes dans tous les troubles psychiques, le plus souvent en cas de dépression, de toxicomanie et de schizophrénie. Les propos suicidaires d’un patient doivent toujours être pris très au sérieux ! Les affirmations telles que « Ceux qui parlent de suicide ne le font de toute façon pas » ou similaires sont fausses – en cas de pensées suicidaires, les patients doivent toujours être orientés le plus rapidement possible vers un médecin spécialiste en psychiatrie et psychothérapie ou vers une clinique psychiatrique spécialisée ! Les patients suicidaires ne doivent jamais être laissés seuls !

Les symptômes pris isolément ne sont jamais pathologiques en soi, et ils ne se manifestent jamais uniquement dans le cadre d’une maladie spécifique. Seul le tableau clinique global, associé aux autres résultats d’examen, peut permettre d’établir un diagnostic. Un diagnostic précis est la base d’un traitement efficace.

En psychiatrie, en psychosomatique et en psychothérapie, le secret professionnel revêt une importance particulière. Les symptômes psychiques sont souvent stigmatisés (rejetés) par la population et sont associés à un sentiment de honte chez les patients.

Tout le personnel médical et non médical d'une clinique ou d'un cabinet est soumis au secret professionnel. Il ne peut donc transmettre des informations que si le patient y a expressément consenti. Cela vaut également vis-à-vis des proches.

Les troubles psychiques doivent toujours être considérés de manière individuelle, l'accent étant mis sur le patient et son état. Néanmoins, les procédures d'évaluation et d'examen standardisées jouent également un rôle en psychologie. Elles servent à une meilleure classification et à la comparaison. Elles peuvent, sous certaines conditions, compléter l'examen psychologique dans le cadre d'un entretien médical. Et ce, afin de :

• Pour objectiver la suspicion d’un trouble psychique. Il s’agit par exemple d’entretiens standardisés dont les résultats peuvent être évalués selon des critères prédéfinis. Par exemple, l’« Entretien clinique statistique selon le système de diagnostic américain DSM-IV », SKID.
• Pour déterminer le degré de gravité des troubles. Il existe de tels questionnaires pour presque toutes les maladies. Par exemple, l’« Inventaire de dépression de Beck (BDI) », qui évalue le degré de dépression.
• Pour décrire les troubles de manière encore plus précise. Il s'agit par exemple de questionnaires qui recensent un large éventail de symptômes différents afin d'obtenir une vue d'ensemble. Par exemple, la « Liste de contrôle des symptômes » comprenant 90 questions, SCL-90.

Dans toutes les méthodes d'évaluation, on distingue

• les procédures d’évaluation par un tiers (remplies par l’examinateur) et
• les procédures d'auto-évaluation (remplies par le patient lui-même).

Dans presque toutes les cliniques, les patients remplissent de tels questionnaires au début et à la fin du traitement. Cela est important pour mieux suivre le déroulement de la thérapie et pouvoir mettre en place des mesures d'amélioration.

Le diagnostic psychologique par tests sert généralement à analyser certains aspects des performances des fonctions psychiques, tels que

• la perception,
• la concentration,
• la mémoire ou
• la motricité.

Le diagnostic psychologique par tests est le plus souvent utilisé en psychiatrie pour

• mesurer l'intelligence (généralement à l'aide du test d'intelligence de Hambourg-Wechsler pour adultes, HAWIE) et
• évaluer la concentration et l'attention (par exemple avec le test de performance de concentration ou le test d2 d'attention sous contrainte)

.

Les examens psychologiques peuvent toutefois être étendus à certains autres symptômes psychiques. En moyenne, l'examen complémentaire dure environ une heure.

L'expertise psychologique s'inscrit dans le cadre de la psychiatrie légale. Elle concerne spécifiquement les délinquants. Le mot « légale » vient du latin forum = marché, place du tribunal.

La psychiatrie légale évalue notamment la responsabilité pénale des personnes atteintes de troubles psychiques ayant commis des infractions. Cela est important lorsqu’une personne atteinte de troubles psychiques commet une infraction alors qu’elle se trouve dans un état de trouble psychique aigu. Dans ce cas, la responsabilité pénale peut être levée ou atténuée. Cela est régi par les articles 20 et 21 du Code pénal (CP).

Le Code pénal régit également le placement des délinquants atteints de troubles psychiques. Ils sont généralement placés dans des hôpitaux psychiatriques médico-légaux spécialisés.

Les infractions suivantes prédominent dans la pratique d'expertise :

• infractions liées à l'alcool,
• les crimes passionnels,
• les infractions sexuelles et
• les vols.

En cas de trouble psychique de longue durée et d’une gravité considérable, il peut y avoir incapacité juridique. Ceci est régi par l’article 104 du Code civil allemand (BGB).

Les patients atteints de troubles psychiques graves ne sont souvent plus en mesure de vivre de manière autonome. Cela concerne par exemple les patients atteints de schizophrénie ou de la maladie d'Alzheimer. Une prise en charge doit alors être mise en place pour eux.

La loi sur la tutelle (articles 1896 à 1908 du BGB), en vigueur depuis le 1er janvier 1992, remplace les articles

• § 6 du BGB (mise sous tutelle),
• § 114 du BGB (capacité juridique restreinte des personnes sous tutelle),
• § 1906 (tutelle provisoire) et
• § 1910 (tutelle)

. En utilisant le terme « curatelle », cette réglementation souligne que le patient n’est pas totalement mis sous tutelle ou placé sous tutelle. Au contraire, grâce à un curateur, il a la possibilité d’organiser sa vie selon ses propres idées, dans la mesure de ses capacités.

Pour mettre en place une curatelle, le tribunal doit entendre la personne concernée. En outre, un avis médical est requis, qui doit indiquer

• la nécessité de la curatelle,
• la durée prévisible du besoin de curatelle et
• l'étendue des tâches

. Parmi les domaines de compétence généralement pris en charge figurent

• la gestion du patrimoine,
• les soins de santé et
• le choix du lieu de résidence.

Dans des cas particuliers, d'autres domaines de compétence peuvent également être définis. La personne concernée peut également déposer elle-même une demande de tutelle. Le plus souvent, cependant, les demandeurs sont

• le conjoint,
• des proches,
• des médecins ou
• procureurs.

Ce sont généralement eux qui assument ensuite la tutelle. Une tutelle ne peut être exercée que pendant la durée nécessaire. Au plus tard après cinq ans, ou après un an en cas de placement, les conditions de la tutelle doivent être réexaminées.

Placement de patients atteints de troubles psychiques dans un hôpital psychiatrique

En cas de danger immédiat pour soi-même ou pour autrui, les personnes atteintes de troubles psychiques doivent être prises en charge. Cela peut impliquer un placement en hôpital psychiatrique et un traitement contre leur gré. Cette mesure vise à les protéger et à protéger les autres.

Ces mesures sont régies par les lois sur le placement (UBG) spécifiques à chaque Land.

Les maladies psychiques peuvent entraîner une incapacité de travail ou une incapacité de gain chez les patients. Les conditions requises à cet effet sont régies par le droit de la sécurité sociale.

Est considéré comme en incapacité de travail un assuré dont « la capacité de gain a diminué, à la suite d’une maladie ou d’autres infirmités ou faiblesses de ses forces physiques ou mentales, à moins de la moitié de celle d’un assuré en bonne santé physique et mentale ayant une formation similaire et des connaissances et aptitudes équivalentes » (§ 43, al. 2 du Code social VI).

Est en incapacité de travail un assuré « qui, en raison d’une maladie ou d’autres infirmités ou d’une faiblesse de ses forces physiques ou mentales, ne peut plus exercer une activité lucrative avec une certaine régularité pour une durée indéterminée ou ne peut plus percevoir que des revenus minimes par le biais d’une activité lucrative.» (§ 44, al. 2, du Code social VI).

En cas de constatation d’incapacité de travail, l’assuré a droit à une pension d’incapacité de travail. La constatation d’une incapacité professionnelle dans le cadre d’une expertise psychologique donne droit à une pension d’incapacité professionnelle. Celle-ci correspond aux deux tiers de la pension d’incapacité de travail.

Depuis 2001, dans les nouveaux cas, la pension d’invalidité remplace la pension d’incapacité de travail et la pension d’incapacité professionnelle. Bénéficie d’une pension d’invalidité complète toute personne qui ne peut travailler que moins de 3 heures par jour. Bénéficie d’une demi-pension d’invalidité toute personne qui peut travailler entre 3 et 6 heures.

La décision relative à l'incapacité de travail, à l'incapacité professionnelle ou à l'incapacité de service relève d'une décision judiciaire ou administrative. L'expert psychiatrique se prononce uniquement sur

• sur la capacité d'un patient à travailler régulièrement et
• quelles activités il peut exercer et dans quelle mesure sans nuire à sa santé.

Les mesures de réadaptation sont financées

• par les organismes d'assurance pension,
• la loi sur la promotion de l'emploi et
• la loi fédérale sur l'aide sociale.

L'objectif est de rétablir la capacité de travail et de favoriser la réinsertion des personnes atteintes de troubles psychiques. Pour les patients atteints de troubles psychiques aussi, la règle est la suivante : la réadaptation prime sur la retraite.

L'incapacité de travail est constatée par un expert. Celui-ci évalue non seulement la diminution des capacités dans la vie professionnelle, mais aussi les chances de réadaptation.

Les troubles psychiques et la prise de psychotropes peuvent nuire à l'aptitude à la conduite automobile. Cela est également déterminé dans le cadre d'une expertise psychologique.

Le ministère fédéral des Transports et le ministère de la Santé ont publié des lignes directrices relatives à l'aptitude à la conduite. Elles régissent notamment les points suivants :

Les personnes souffrant de « psychoses aiguës » ne sont pas autorisées à conduire des véhicules à moteur (toutes catégories confondues). Cela inclut

• la schizophrénie et d’autres troubles psychotiques,
• les troubles affectifs graves,
• les troubles psychiques organiques graves.

Une fois la « psychose aiguë » guérie, l'aptitude à la conduite est à nouveau présumée sous certaines conditions. Ces conditions sont les suivantes :

• aucun trouble susceptible d’altérer considérablement le sens de la réalité ne peut plus être mis en évidence, par exemple
  • des délires,
  • des hallucinations,
  • troubles graves de la pensée
• Il ne doit plus y avoir de symptômes de dépression grave ou de manie. Il ne faut pas s'attendre à ce qu'ils réapparaissent (par exemple grâce à un traitement médicamenteux adapté).

En cas de traitement aigu ou de longue durée par des psychotropes, ceux-ci ne doivent pas présenter d'effets secondaires sur le cerveau. Les traitements de longue durée n'excluent toutefois pas une évaluation positive de l'aptitude à la conduite. Ils peuvent même en être une condition préalable.

En cas de troubles affectifs récurrents ou de schizophrénie avec des phases répétées de la maladie : l'activité de la maladie doit avoir diminué. Il ne faut plus s'attendre à une évolution grave telle que décrite. Cela doit pouvoir être attesté par des contrôles psychiatriques réguliers.

En cas de toxicomanie, une preuve d'abstinence doit être fournie. À cette fin, on recourt généralement

• un traitement de désintoxication et
• une abstinence d'un an avec des contrôles de laboratoire appropriés après la désintoxication, aux moments prévus pour le sevrage.

Dans les méthodes de diagnostic psychosomatique et psychothérapeutique, l'explication des constellations de problèmes est au premier plan. Des recommandations thérapeutiques en découlent.

Le diagnostic psychodynamique vise principalement à cerner

• structures de la personnalité,
• des conflits et
• des constellations relationnelles interpersonnelles dans le présent et le passé, en particulier des processus inconscients,

.

Le diagnostic comportementaliste comprend l'observation et l'analyse du comportement. Ici, l'accent est mis

• le comportement observable,
• l'expérience subjective (émotions et cognitions) et
• les réactions psychophysiologiques

.

Méthodes du diagnostic psychodynamique

Il existe différentes méthodes d'évaluation psychodynamique :

• L'entretien psychanalytique initial
• L'entretien interactionnel selon Balint
• Le premier entretien psychanalytique selon Argelander
• L'anamnèse biographique psychanalytique selon Dührssen et Rudolf
• L'entretien structurel selon Kernberg
• L'entretien sur les épisodes relationnels selon Luborsky
• Entretiens psychodynamiques semi-structurés selon Janssen : Récemment, un diagnostic psychodynamique opérationnalisé (OPD) a été développé, pour lequel un entretien spécifique est proposé.

Anamnèse biographique

L'anamnèse biographique (enquête sur l'histoire du patient) vise à mettre en évidence, sur le plan symptomatique, les

• psychiques,
• sociaux et
• médicaux

d'un individu. Le thérapeute obtient ainsi une vue d'ensemble complète du développement de sa personnalité.

Cela permet au psychologue de mettre en évidence d'éventuels conflits caractéristiques et des accentuations dans le développement de la personnalité. Ceux-ci peuvent, dans certaines circonstances, avoir un lien pertinent avec des maladies actuelles ou passées du patient.

Par rapport à l'anamnèse clinique générale, l'anamnèse biographique adopte une perspective davantage centrée sur la personne.

Contenu de l'anamnèse biographique

• Anamnèse familiale :
  • Parents : origine, âge et profession des parents ;
  • Constellation fraternelle (nombre, âge, développement des frères et sœurs) ;
  • Climat familial : climat émotionnel au sein de la famille, style éducatif, relation des parents avec l'enfant ou les enfants, mariage des parents, quel rôle ont joué d'autres membres de la famille (par exemple les grands-parents) au sein de la famille, relations entre les frères et sœurs ;
  • Maladies, risques de maladie et comportements en matière de santé au sein de la famille
• Anamnèse individuelle :
  • Grossesse et naissance (risques particuliers, par exemple alcoolisme, attitudes des parents vis-à-vis de la grossesse et de la naissance de l'enfant) ;
  • statut social à la naissance (par exemple, naissance hors mariage) ;
  • Développement de la petite enfance (maladies particulières, hospitalisations, apprentissage de la marche, acquisition du langage et apprentissage de la propreté) ;
  • Troubles du comportement chez l'enfant : par exemple, énurésie, phobie scolaire, onychophagie, troubles alimentaires
• Anamnèse relationnelle :
  • relation avec les parents ;
  • à interroger séparément sur les différentes phases de développement ; relation avec les frères et sœurs ; période de la maternelle ;
  • Période scolaire
• Formation professionnelle et/ou études : ici, ce ne sont pas seulement les performances et le comportement qui présentent un intérêt. La nature et l'étendue de l'intégration sociale au cours des différentes phases de développement sont également importantes
• Développement psychosexuel : puberté, premières règles, premières expériences sexuelles, orientation sexuelle, relations de couple
• Constellation familiale : par exemple
  • mariage, divorce, enfants ;
  • type de choix de partenaire, comment la relation s'est-elle développée au sein du mariage,
  • relation avec ses propres enfants, attentes et souhaits vis-à-vis des enfants
• Situation professionnelle :
  • évolution professionnelle (par exemple, carrière, déceptions professionnelles),
  • autres possibilités d'évolution professionnelle, situation financière, domaines de responsabilité professionnelle ;
  • motivation à la performance
• Participation à la vie extra-familiale : associations, partis politiques, prise en charge de fonctions publiques, etc., succès ou échecs dans ces contextes
• Attitudes, valeurs et styles émotionnels
• Attitudes face à la maladie et motivation au changement

Entretien psychodynamique

L'objectif d'un entretien psychodynamique est d'établir une relation thérapeutique. Cela comprend l'évaluation diagnostique des

• conflits inconscients
• du développement de la fonction du « moi » (mécanismes de défense inconscients)
• la disposition au transfert et de la
• capacité de réflexion.

Au cours de cet entretien d'une heure, le patient peut

• exposer ses troubles,
• ses relations interpersonnelles passées et présentes et
• mettre en lumière des conflits inconscients dans le présent.

À cet égard, le développement des processus de transfert et de contre-transfert joue déjà un rôle central dès l'entretien.

La combinaison de l'anamnèse biographique et de l'entretien analytique permet d'élaborer une évaluation de la psychodynamique. Celle-ci se fait soit sous une forme libre, soit selon le Diagnostic psychodynamique opérationnalisé (OPD).

Le diagnostic OPD comprend l'évaluation

• du vécu de la maladie et des conditions préalables au traitement,
• de la relation,
• des conflits et
• de la structure.

Ces examens cliniques sont complétés par un diagnostic psychologique à l'aide de tests. Des procédures diagnostiques standardisées peuvent également être envisagées. Il s'agit notamment d'entretiens structurés ou standardisés, ou de listes de contrôle pour certains groupes de troubles.

Le diagnostic d'un trouble psychique repose essentiellement sur l'entretien psychiatrique et psychothérapeutique.

Toutefois, des procédures instrumentales sont également utilisées pour approfondir le diagnostic et, en particulier, pour exclure des causes somatiques. Les procédures de diagnostic instrumental comprennent notamment :

• l'électrocardiogramme (ECG)
• l'électroencéphalogramme (EEG)
• la polysomnographie (PSG)
• les analyses de laboratoire neurochimiques
• le diagnostic par imagerie

Électrocardiographie (ECG)

L'électrocardiogramme (ECG) permet de mesurer l'excitation et la conduction du cœur. Il fournit notamment des informations sur

• la fréquence cardiaque,
• le rythme cardiaque,
• la propagation des signaux électriques dans le cœur (conduction) et
• l'état du muscle cardiaque.

Un ECG doit toujours être réalisé dans le cadre du diagnostic d'exclusion physique avant le début du traitement.

De nombreux médicaments ont des effets secondaires indésirables sur le cœur. C'est pourquoi il est recommandé de toujours réaliser un ECG avant de commencer un traitement médicamenteux par des psychotropes.

Des examens de contrôle doivent être effectués au cours du traitement. Des modifications de l'ECG sont notamment à prévoir avec les médicaments suivants :

• antidépresseurs tricycliques,
• certains neuroleptiques récents ainsi que
• le lithium et
• la carbamazépine.

Électroencéphalographie (EEG)

L'électroencéphalogramme (EEG) enregistre les fluctuations du potentiel électrique. Celles-ci reflètent l'activité des groupes de cellules nerveuses dans le cerveau. Pour ce faire, 32 à 128 électrodes sont placées sur le cuir chevelu du patient.

L'EEG enregistre d'abord l'activité cérébrale au repos. À titre de comparaison, des fluctuations de potentiel épileptiques sont également provoquées. Cela est possible grâce à :

• Hyperventilation : respiration forcée pendant 3 à 5 minutes à raison d'environ 25 respirations profondes par minute
• Photostimulation : application de stimuli lumineux à haute fréquence
• EEG de privation de sommeil : enregistrement d'un EEG après une privation totale de sommeil

Depuis le développement des techniques d'imagerie, l'importance de l'EEG a diminué par rapport à autrefois. L'enregistrement d'un EEG joue toujours un rôle important en psychiatrie dans les indications suivantes :

• pour le dépistage des épilepsies (maladies épileptiques) associées à des modifications typiques de l'EEG
• pour le diagnostic de certaines autres maladies cérébrales associées à des modifications EEG typiques. Il s'agit notamment de la maladie de Jakob-Creutzfeldt et de certaines encéphalites
• pour détecter des modifications de l'EEG sous traitement médicamenteux. Cela permet de détecter un risque accru d'effets secondaires ou de crises convulsives.

Polysomnographie (PSG)

La polysomnographie (PSG) est utilisée dans des centres spécialisés pour le diagnostic des troubles du sommeil. Elle consiste à enregistrer simultanément, pendant le sommeil,

• l'EEG,
• l'électro-oculogramme (EOG, enregistrement des mouvements oculaires) et
• l'électromyogramme (EMG, enregistrement de l'activité musculaire, notamment des jambes et de la région de la mâchoire)

. De plus, les mouvements périodiques des jambes pendant la nuit peuvent également être enregistrés à l'aide de dérivations spéciales. Cela permet de diagnostiquer le syndrome des jambes sans repos.

D'autres méthodes de diagnostic spécialisées comprennent

• la mesure des érections nocturnes chez l'homme et
• l'enregistrement de certains paramètres physiologiques respiratoires.

La science distingue différents stades de sommeil. Ceux-ci se caractérisent par divers changements observés dans l’EEG, l’EOG et l’EMG. Les stades de sommeil peuvent être grossièrement classés en

• sommeil léger (stades de sommeil S 1-2),
• sommeil profond (stades S 3-4) et
• sommeil paradoxal (REM).

En ce qui concerne le diagnostic des troubles du sommeil, la PSG permet de déterminer :

• l'ampleur objective du trouble du sommeil (qui diffère souvent de la perception subjective du patient)
• les causes physiques des troubles du sommeil, telles que
  • le syndrome d'apnée du sommeil,
  • le syndrome des jambes sans repos et
  • les crises de sommeil (narcolepsie)

Diagnostic neurochimique en laboratoire

Aux méthodes de diagnostic mentionnées s'ajoute le diagnostic de laboratoire. Celui-ci comprend des analyses de sang, d'urine et, le cas échéant, de liquide céphalo-rachidien. Le diagnostic de laboratoire fait partie des éléments centraux du diagnostic d'exclusion et du diagnostic complémentaire en psychiatrie.

Les paramètres suivants doivent être déterminés chez chaque patient :

• Vitesse de sédimentation globulaire (VSG)
• Hémogramme, y compris formule leucocytaire
• Sels minéraux : notamment sodium, potassium et calcium
• Fonction rénale : créatinine
• Fonction hépatique : GOT, GPT et gamma-GT
• Glycémie
• Paramètres thyroïdiens (TSH)
• Résultats de l'analyse d'urine

En fonction du diagnostic présumé ou des résultats de l'examen physique, d'autres examens peuvent être nécessaires.

Ces paramètres servent également de valeurs de référence pour le suivi de l'évolution sous traitement médicamenteux. Divers médicaments peuvent influencer les résultats de laboratoire, par exemple

• une diminution du nombre de globules blancs,
• une augmentation des enzymes hépatiques ou
• à des modifications des électrolytes sanguins (notamment le sodium).

Il convient d'en tenir compte lors de l'interprétation des résultats.

Certains médicaments peuvent avoir des effets néfastes sur la grossesse. Le fœtus est particulièrement vulnérable au cours du premier trimestre de grossesse. C'est pourquoi, en cas de doute, les femmes doivent effectuer un test de grossesse avant de commencer un traitement médicamenteux.

De nombreux troubles psychiques peuvent être provoqués par la consommation de drogues. Il est donc important d'exclure tout trouble d'origine toxicomane. Les méthodes courantes de dépistage des drogues permettent généralement de détecter les substances suivantes dans le sang ou l'urine :

• alcool,
• amphétamines,
• barbituriques,
• benzodiazépines,
• cannabis,
• hallucinogènes,
• cocaïne,
• LSD et
• opiacés.

Diagnostic du liquide céphalo-rachidien

Le liquide céphalo-rachidien, également appelé « liquide céphalo-rachidien », est un liquide présent dans le cerveau et la colonne vertébrale.

Lors d'un prélèvement de liquide céphalo-rachidien, on prélève environ 10 à 20 ml de liquide au niveau de la colonne lombaire. Comme il n'y a pas de nerfs de la moelle épinière dans cette zone, il n'y a généralement aucun risque de lésion nerveuse.

Une ponction lombaire doit être réalisée en particulier en cas de suspicion d'encéphalite.

L'examen s'accompagne généralement de peu d'effets secondaires. Des maux de tête peuvent parfois survenir. Il est toutefois possible d'y remédier en s'hydratant suffisamment et en utilisant des aiguilles de prélèvement très fines.

Techniques d'imagerie

En matière d'imagerie, on distingue les techniques structurelles et fonctionnelles. Dans le cadre du diagnostic neuroradiologique, les techniques structurelles suivantes sont utilisées. Elles servent principalement à exclure les maladies cérébrales comme cause de troubles psychiques :

• la tomodensitométrie (TDM)
• l'imagerie par résonance magnétique (IRM)

Dans le cadre du diagnostic en médecine nucléaire, les techniques fonctionnelles suivantes sont utilisées :

• la tomographie par émission monophotonique (SPECT)
• la tomographie par émission de positons (TEP)

Elles fournissent des informations sur la circulation sanguine ou l'utilisation du glucose dans le cerveau. Cela permet de tirer des conclusions sur le fonctionnement du cerveau.

Examens structurels (TDM et IRM)

Lors de

• chaque première manifestation d'une maladie mentale ou
• en cas de suspicion d’un trouble psychique d’origine organique

, il convient de réaliser un examen d'imagerie structurelle.

En règle générale, on procède à une tomodensitométrie (TDM) du crâne. La TDM permet de détecter des pathologies telles que

• tumeurs,
• des hémorragies,
• d'anciens infarctus cérébraux,
• des abcès,
• malformations,
• dégénérescence cérébrale et
• des modifications osseuses

.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) offre une meilleure résolution des différents tissus. Elle permet donc de mieux visualiser les structures cérébrales qu'un scanner. L'IRM remplace donc de plus en plus le scanner dans le diagnostic d'exclusion des troubles psychiques.

L'IRM détecte notamment

• les troubles circulatoires les plus subtils,
• les maladies inflammatoires et
• des processus tels que ceux observés dans la sclérose en plaques, ainsi que
• certaines tumeurs et petites métastases

. L'IRM ne produit pas d'artefacts osseux. C'est pourquoi l'IRM est particulièrement supérieure au scanner au niveau de la base du crâne et de la fosse crânienne postérieure.

Une IRM fonctionne avec des champs magnétiques puissants. Le port d'un stimulateur cardiaque constitue donc une contre-indication. Cela signifie que les personnes portant un stimulateur cardiaque ne peuvent pas passer d'IRM. D'autres corps étrangers métalliques, tels que des implants ou des vis, peuvent également constituer une contre-indication selon leur emplacement.

Contrairement au scanner, l'IRM n'entraîne pas d'exposition aux rayonnements.

Techniques fonctionnelles (SPECT et TEP)

Les examens fonctionnels servent à mettre en évidence les processus physiologiques et physiopathologiques dans le cerveau. Dans les deux cas, des substances marquées radioactivement sont injectées. Il en résulte donc une exposition aux rayonnements (à peu près aussi élevée que lors d'un scanner).

La tomographie par émission monophotonique (SPECT) est une technique de médecine nucléaire ou de scintigraphie. Des substances radioactives sont injectées dans une veine du patient.

On utilise pour cela des substances telles que le technétium 99m ou l'iode 123. Ces émetteurs de rayons gamma sont ensuite couplés à des substances vectrices spéciales. Leur distribution dans les tissus ou leur liaison aux récepteurs peut alors être mesurée à l'aide d'une caméra gamma. La durée de l'examen est de 20 à 60 minutes.

Les produits radiopharmaceutiques utilisés sont par exemple :

• le technétium-99m-HMPAO pour mesurer la circulation sanguine dans le cerveau
• 123I-IBZN pour la visualisation des sites de liaison de la dopamine, un neurotransmetteur, dans le cerveau
• 123I-Jomazenil pour la visualisation des sites de liaison des benzodiazépines

La SPECT n'est aujourd'hui plus que rarement utilisée dans le diagnostic de routine.

La tomographie par émission de positons (TEP) consiste à enregistrer les photons gamma émis lors de la désintégration de radiorémetteurs de positons. Les radiorémetteurs de positons suivants sont utilisés :

• Eau marquée à l'oxygène 15 pour mesurer l'irrigation sanguine cérébrale : 0-15-H2O-PET
• Le 18-fluorodésoxyglucose pour mesurer le métabolisme énergétique (glucidique) : F-18-FDG-PET
• Fluorodopa 18F pour la visualisation de la fonction dopaminergique : F-18-Fluorodopa-PET

La tomographie par émission de positons est le plus souvent utilisée en clinique pour le diagnostic approfondi de la maladie d'Alzheimer. La TEP au F-18-FDG montre souvent une diminution de la consommation de sucre dans le lobe temporal du cerveau. Elle est également utilisée dans le cas de la maladie de Parkinson. Dans ce cas, on mesure la liaison de la F-18-fluordopa aux sites de liaison de la dopamine dans le cerveau.